医学影像诊断报告书写规范

2020/11/14
10
（2）临床所疑疾病以外的阳性发现：
（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨 外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；
（b）正常变异的表现； （c）成像伪影； （d）难以定性的或可疑的征象。
（3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 （4）应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论， 不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分 地做出这一检查结论。
2020/11/14
12
诊断结论一般分为四种情况：
（1）正常或未见异常；
（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况： （a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特 征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。
2. 在照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、 年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与 病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与 申请单所记录的照片数目一致。
3. 申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细 和充分，其中包括其它影像学检查结果。
4. 若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断 报告书。确定以上项目无误后，方可进行观察和书写。
（2）如“表现”中未发现异常，则“诊断”应诊为“正 常”或“未见异常”。
（3）若“表现”中发现异常，应在“诊断”中指明病变 的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细 胞癌并周围多发子灶及门静脉右支内瘤栓”。
2020/11/14
14
（4）若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时， “诊断”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查 或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。此外， 还要提出进一步鉴别诊断的检查手段。
要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。
“表现”或“描述”应包括以下内容：
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无 临床疑似疾病的表现或征象，如有，者则应对所出现 的病变位置、数目、大小、范围、形态、密度（CT 值）、信号（MR）及其与周围组织的关系等加以描述， 并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未 见”。
正文字体建议采用小四号楷书。 特例：院外影像学会诊可用手写报
告，书写时要求字迹清楚、字体规 范，不能涂改，禁用不标准简化字 和自造字。
2020/11/14
5
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下6部 分内容：
1.一般资料
2.检查名称、检查方法和技术；设备类型及重要 参数
3.医学影像学表现或描述
4.医学影像学诊断
3. 当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发 现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如， 发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋 骨骨质破坏表现。
2020/11/14
4
三、规范化医学影像学诊断报告的格式
诊断报告书要求一律用计算机打印。 报告顶端为医疗机构名称。 报告用纸建议采用标准B5纸，报告
器官。
（5）当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表 现”叙述开始时应予以说明。
（6）若近期检查同一部位，则应与老片对照描述。
2020/11/14
11
4. 医学影像学诊断：
医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类 似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时 间改变，病变可以发生变化。
医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时 要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像诊断报告书写规范
一、书写前准备工作 二、图像观察 三、规范化医学影像学诊断报告的格式 四、规范化医学影像学诊断报告书的内容 五、报告书的核对工作
2020/11/14
2
一、书写前准备工作
1. 确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求，包括 黑化度、对比度等，对于CT、MR片尚包括定位像、窗 技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种 伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。
规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包 括的内容各不相同，但却有一定的联系。
2020/11/14
7
1、一般资料：
各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。 一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、
住院号、病区、病床、门诊号、影像号或检查 号、检查日期、报告日期等。 报告书写者应逐一填写或计算机自动填写。 检查号可以统一编号或分成几项，即X线号、 CT号、MRI号等。
2020/11/14
8
2、检查名称与检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检 查要注明检查方法或技术。
CT和MR检查要注明设备类型（探测器排 数、场强等）、重要参数（层厚、扫描 序列参数等）
造影剂名称、剂量、使用方法。
2020/11/14
9Βιβλιοθήκη Baidu
3、医学影像学表现或描述
“表现”或“描述”是对基本病变影像学表现的观察和 描述，是形成正确“诊断”的基础，应注意全面和细 致。
2020/11/14
3
二、图像观察
详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像， 这是作出合理而正确诊断的重要保证。
1. 要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一 部位或某一器官进行重点观察。
2. 还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些 部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可 能导致错诊和漏诊。
5.检查建议
6.报告医师签名
2020/11/14
6
四、规范化医学影像学诊断报告书的内容
X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某 一阶段的病理变化或（和）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依 据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合 质量保证和质量控制要求。
（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常 变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在 诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI 其它序列检查等。
2020/11/14
13
“诊断”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性， 要求如下：
（1）“诊断”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互 矛盾和相互混淆。也不应“诊断”或“表现”书写时 有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“诊断”， 或反之。