2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性 9.0%；城市12.3%，农村8.4%。18-59岁劳动力人口糖尿病患病率 7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于农村（ 6.8%）；60岁及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高 于男性（18.3%），城市（25.0%）高于农村（17.0%）。 18岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，女性（37.2%）略高于男 性（35.3%），城市（45.2%）明显高于农村（30.1%）；在知道自 己患有糖尿病的患者中，糖尿病治疗率92.5%，男女、城乡无明显差 异；在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4% ）略高于男性（34.0%），农村（35.5%）略高于城市（33.8%）。
三、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预
（四）健康体检
（一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，建议其 每年至少测量 1 次空腹血糖 ， 并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹
（四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的 健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋
巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、
视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参 照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（二）随访评估内容：
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出 现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压
2型糖尿病患者健康管理规范
每次提供服务后及时将相关信息记入 患者健康档案。
五.工作指标
（一）Ⅱ糖尿病患者规范管理率=按照规范 要求进行Ⅱ型糖尿病患者健康管理人数/ 年内已管理的Ⅱ型糖尿病患者人数 ×100%
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次 随访空腹血糖达标人数/年内已管理的Ⅱ 型糖尿病患者人数×100%
三.服务方式
分类干预
1.对血糖控制满意(空腹血糖值<7mmol/L)，无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访。
2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或出现药物不良 反应的患者，结合其服药依从性进行指导。2周内 随访。
3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重 的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访 转诊情况
六.附件
国家基本公共卫生服务项目Ⅱ型糖尿病 患者随访服务记录表。
4.对所有患者进行针对性的健康教育。
四.服务要求
▪ ●2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合。
▪ ●随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪 和家庭访视等方式。
▪ ●乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服 务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。
发挥中医药在改善临床症状、提高生 活质量、防治并发症中的特色和作 用。
Ⅱ型糖尿病患者健康管理规范
一.服务对象
▪ 辖区内35岁及以上Ⅱ型糖尿 病患者
二服务中心
▪ 筛查及推介转诊
▪ 对辖区内前来就诊的居民及患者，尤其是 65岁及以上老年人和糖尿病患者等结核病 重点人群主动开展筛查如发现有慢性咳嗽、 咳痰≥2周，咳血、血痰，或发热、盗汗、 胸痛或不筛查
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
首先，2型糖尿病患者的日常生活应该有规律。
合理的饮食结构和定时定量的进食对于控制血糖水平非常重要。
建议患者每天按时进餐，并且注意控制食物的热量和碳水化合物的摄入量。
此外，建议适量增加蔬菜、水果和粗粮的摄入，减少高糖、高脂、高盐的食物摄入。
其次，2型糖尿病患者需要进行定期的体育锻炼。
适当的运动可以帮助患者消耗多余的糖分，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
此外，患者还可以适当进行力量训练和伸展运动，提高身体的代谢水平和柔韧性。
再次，定期测量血糖是2型糖尿病患者健康管理的重要一环。
建议患者每天早晨空腹测量一次血糖，以及餐后1-2小时测量一次血糖。
通过血糖监测，患者可以了解自己的血糖水平是否控制良好，以及是否需要调整饮食和药物治疗。
另外，2型糖尿病患者还需要定期行医生的复诊。
医生会根据患者的血糖控制情况、病情发展和个体差异等因素，合理调整药物治疗方案。
此外，医生还会针对患者的年龄、性别、合并症等特点，为患者制定个性化的健康管理计划。
最后，良好的心理状态对于2型糖尿病患者的健康管理也起到重要作用。
患者应保持积极乐观的心态，并学会应对压力和情绪，避免因负面情绪引起的饮食不规律、运动减少等不良生活习惯。
总而言之，2型糖尿病患者健康管理服务需要包括饮食和运动管理、
血糖监测、医生复诊和心理健康等方面的内容。
通过规范的健康管理服务，患者可以更好地控制血糖，减少并发症的发生风险，提高生活质量。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
服务内容（三）：分类干预
控制不满意、不良反应、并发症：
（1）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血 糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者:结 合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、 更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。
（2）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周 内主动随访转诊情况。
目标心率为最大心率的 50～70％
如：一个50岁的人，目标心率 为170×50％～170×70％ 即：85～119
最大心率 ＝220—年龄
目标心率为最大心率的 70～85％
高等强度运动
如：一个50岁的人，目标心率 为170×70％～170×85％ 即：119～145
服务内容（三）：分类干预
自我感觉测试法
服务内容（三）：分类干预
（4）运动后休整放松：
运动结束后需做5～10分钟的 整理运动，如弯弯腰、踢踢腿等，
使心率恢复至每分钟比静息时高
10-15次的水平后再坐下休息。
服务内容（三）：分类干预
生活方式干预—控制体重：
体重最好控制在正常范围内 （18.5≤BMI＜24.0）；对于超重和肥 胖的糖尿病患者，降低体重的速度要 适当，以每月减轻体重0.5-1Kg为佳， 不提倡短期内大幅度降低体重；对于 难以减肥的超重或肥胖者，至少要保 持体重不增加。
运动前做10-15分钟的低强度有氧运动热身，需避免屏气
动作，因屏气可使收缩压升高 注意运动时穿宽松的衣服、柔软的棉线袜、合脚的运动 鞋。
服务内容（三）：分类干预
（2）运动要适量
适量运动三要素：
时间：每次锻炼要按照以下
顺序进行：准备活动（ 5~10分钟）、正式运动 （30分钟以上）、整理 放松运动（5~10分钟） 。中等强度下的运动持 续时间在30~60分钟。 频度：一般每周锻炼的次数 以3~5次为宜。 强度：一般以中等强度为适 宜运动强度。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病相关并发症与合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
一、微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
• 高血压：血压
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包 ≥140/80mmHg
括性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
二、大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
• 高尿酸血症
肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅 助检查。
生活方式
➢ 体育锻炼：主动锻炼，有意识为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他而必需的活动，如为上班骑自行车、强体力工作等
➢ 吸烟/饮酒情况：吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1 支且目前仍在吸烟；目前戒烟满半年以上的定义为已戒烟。偶尔饮酒定 义为饮酒<1次/周，经常饮酒定义为饮酒≥1次/周但达不到每天饮酒。已 戒烟者/已戒酒者填写戒烟前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤 酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）
脑血管病
外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡
高血压合并糖尿病患者血
压、血糖控制满意，如无
其他合并症/并发症或其
他合并症/并发症控制满
意，可按照常规管理
随访内容
空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导
BMI和腰围测量
足背动脉检查 神经病变检查 监测糖化血红蛋白
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病) 及时治疗或建议转诊 ➢ 本次体检首次发现血压高、血糖高或其他异常，视具体情况
建议复查或建议转诊 ➢ 因高血压、糖尿病不未确诊，不应纳入健康管理 ➢ 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范对辖区内常住的2型糖尿病患者健康管理服务如下：一、筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量1次空腹血糖，家庭医生团队主要通过对所管辖区内重点人群每年一度的下乡免费体检，村民家庭医生签约履约服务和病人到门诊看病为其测量血糖等多种方式筛查和发现2型糖尿病患者，2021年至今发现287人2型糖尿病患者并建立健康档案和纳入慢病管理。
二、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年免费为其提供4次空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
2021年度家庭医生团队对2型糖尿病患者随访评估人次1148人次。
三、分类干预1.随访时，对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2.随访时，对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依赖性从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
3.随访时，对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检1.对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。
2.进行体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
3.检查足背动脉搏动。
4检测空腹血糖。
不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
5.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4-2型糖尿病患者健康管理服务规范
用 药 情 况
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
原 转 诊
因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居 民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填 写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重 及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与 患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟 量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒 量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。 横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的 摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
2型糖尿病患者健康管理系统服务要求规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规(第三版)2 型糖尿病患者健康管理服务规一、服务对象辖区 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周主动随访转诊情况。
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（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现
异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。