【急诊急救】岗位培训课件-严重心律失常的处理-
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急诊快速心律失常处理课件
3．扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室 颤动
4．可引起快速性心律失常的预激综合征
（二）缓慢性心律失常
1．窦性 窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征
2．房室交界性心律
3．心室自主心律
（三）传导缓慢性心律失常
（1）房室传导阻滞 一度、二度（Ⅰ型、 Ⅱ型）、三度
1、典型预激综合征（W-P-W综合征）
通过Kent束下传。 （1）P-R间期<0.12s； 2 QRS波群起始部有一粗钝的或模糊的预激
波 （σ 波）； 3 QRS 时 间 ≥ 0.12s ， P-J 间 期 正 常 （<0.26s）； 4 继发性ST-T改变；
急诊快速心律失 常处理
一、心律失常的一般分析方法
1、了解临床资料 ①一般情况。 ②病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克） ③心律失常发作和对治疗的反应。 ④服药史 特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失
常 药。 ⑤电解质紊乱。 ⑥有无安放人工心脏起搏器。 ⑦阅读以往的心电图。
一、心律失常的一般分析方法
三、拳击疗法
四、食管调搏
五、直流电复律
适应症： 1、其他治疗方法无效； 2、室上速伴严重血流动力学障
碍
预激综合征并发室上速
1、电复律（心室率>200次/分，最短R-R 220ms时首
选）
2、药物治疗
✓ 普罗帕酮 ✓ 胺碘达隆
注意：维拉帕米、洋地黄制剂、利多卡因可增加 预激综合征的心室反应性，洋地黄类制剂可加 快 旁路传导，故这些药物不宜使用。
（2）心室内传导阻滞
（一）快速性心律失常
1．过早搏动：房性、房室交界性、室性
2．心动过速: （1）窦性心动过速； （2）室上性：阵发性室上性心动过速、 （3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转
4．可引起快速性心律失常的预激综合征
（二）缓慢性心律失常
1．窦性 窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征
2．房室交界性心律
3．心室自主心律
（三）传导缓慢性心律失常
（1）房室传导阻滞 一度、二度（Ⅰ型、 Ⅱ型）、三度
1、典型预激综合征（W-P-W综合征）
通过Kent束下传。 （1）P-R间期<0.12s； 2 QRS波群起始部有一粗钝的或模糊的预激
波 （σ 波）； 3 QRS 时 间 ≥ 0.12s ， P-J 间 期 正 常 （<0.26s）； 4 继发性ST-T改变；
急诊快速心律失 常处理
一、心律失常的一般分析方法
1、了解临床资料 ①一般情况。 ②病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克） ③心律失常发作和对治疗的反应。 ④服药史 特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失
常 药。 ⑤电解质紊乱。 ⑥有无安放人工心脏起搏器。 ⑦阅读以往的心电图。
一、心律失常的一般分析方法
三、拳击疗法
四、食管调搏
五、直流电复律
适应症： 1、其他治疗方法无效； 2、室上速伴严重血流动力学障
碍
预激综合征并发室上速
1、电复律（心室率>200次/分，最短R-R 220ms时首
选）
2、药物治疗
✓ 普罗帕酮 ✓ 胺碘达隆
注意：维拉帕米、洋地黄制剂、利多卡因可增加 预激综合征的心室反应性，洋地黄类制剂可加 快 旁路传导，故这些药物不宜使用。
（2）心室内传导阻滞
（一）快速性心律失常
1．过早搏动：房性、房室交界性、室性
2．心动过速: （1）窦性心动过速； （2）室上性：阵发性室上性心动过速、 （3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转
危急诊重症心律失常ppt课件
动过缓〕 治疗低血压 去除激惹要素，必要时运用解毒剂
直流电复律
有脉稳定的患者，初始能量为100 J〔单相〕 或双相波转复
有脉不稳定单形性室速运用同步电复律〔200 J ？〕
无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室
颤治疗
尖端改动性室速 〔Torsades de Pointes，Tdp〕
三度房室阻滞〔交界性逸搏〕
三度房室阻滞〔室性逸搏〕
房颤伴三度房室阻滞
试判该图的节律?
一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒
试判该图的节律?
二度 2∶1房室阻滞
试判该图的节律?
三度房室阻滞〔完全性〕
THANKS TO YOU
二度房室阻滞-莫氏2型
2∶1
3∶1
2∶1 房室阻滞
莫氏一型还是二型？ … 迷走神经按摩，可改动房室传导比例 对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (2∶1
下传比例可变为3∶2 或4∶3) 莫氏二型，可变成1∶1 房室传导
三度房室阻滞
PR 间期不固定，房室分别 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率: 40-60/min. 室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率: 20-40/min.
频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐添加，其后又逐渐减小，
极性改动，呈“纺锤形〞
缘由: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
“纺锤〞 & “麦浪〞
病例 1
赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟 滞〞，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院 查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死〞而于 2019.12.19转入我院急诊治疗
直流电复律
有脉稳定的患者，初始能量为100 J〔单相〕 或双相波转复
有脉不稳定单形性室速运用同步电复律〔200 J ？〕
无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室
颤治疗
尖端改动性室速 〔Torsades de Pointes，Tdp〕
三度房室阻滞〔交界性逸搏〕
三度房室阻滞〔室性逸搏〕
房颤伴三度房室阻滞
试判该图的节律?
一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒
试判该图的节律?
二度 2∶1房室阻滞
试判该图的节律?
三度房室阻滞〔完全性〕
THANKS TO YOU
二度房室阻滞-莫氏2型
2∶1
3∶1
2∶1 房室阻滞
莫氏一型还是二型？ … 迷走神经按摩，可改动房室传导比例 对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (2∶1
下传比例可变为3∶2 或4∶3) 莫氏二型，可变成1∶1 房室传导
三度房室阻滞
PR 间期不固定，房室分别 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率: 40-60/min. 室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率: 20-40/min.
频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐添加，其后又逐渐减小，
极性改动，呈“纺锤形〞
缘由: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
“纺锤〞 & “麦浪〞
病例 1
赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟 滞〞，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院 查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死〞而于 2019.12.19转入我院急诊治疗
危重患者快速心律失常的鉴别与处理PPT课件
血流动力学潜在不稳定
潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm
伴有： —— 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍 、近似晕厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、 尿少
意义：积极电转复！！
7、室性心律失常的治疗（1）
病因治疗 ：
查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
危重后果病人的房颤
➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？
终止发作：
血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防复发：
ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮
室性心律失常的治疗(2)
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、
——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb） 、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines
转复窦律
转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复 可能，超过7天很少自行转复
电复律： 效果最确实，成功率高，副作用小。 有血流动力学障碍者可紧急电复律。 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。
急诊心律失常的处理-PPT课件
• 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别 是血钾） • 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到 意 识朦胧即可
• 放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J 开始，逐渐加至300J • 注意转复后的呼吸
药物转复
血流动力学稳定、无器质性心脏病：
• 普罗帕酮：
— 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 — 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复 — 最大可用280mg
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 静脉胺碘酮：
— 静脉负荷，5～7mg/kg静注 30-60min（不要快！）
— 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）
— 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注
— 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大 1.2mg
• 处理与心律失常有关的问题
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断
– 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食 管调搏、电复律
建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组， 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2019，中华心律失常杂志2019;14(51):328-369
2019 AHA/HRS 房颤处理指南
• 放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J 开始，逐渐加至300J • 注意转复后的呼吸
药物转复
血流动力学稳定、无器质性心脏病：
• 普罗帕酮：
— 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 — 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复 — 最大可用280mg
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 静脉胺碘酮：
— 静脉负荷，5～7mg/kg静注 30-60min（不要快！）
— 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药
急性控制心室率的药物方法
合并心衰：
• 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）
— 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注
— 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大 1.2mg
• 处理与心律失常有关的问题
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断
– 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食 管调搏、电复律
建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min
中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组， 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2019，中华心律失常杂志2019;14(51):328-369
2019 AHA/HRS 房颤处理指南
心律失常的急诊处置课件
2/23/2021
15
心律失常的急诊处置
病态窦房结综合征
心电图检查 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非
由药物引起。 窦性停搏与窦房阻滞 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快
速心律失常交替发作。 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。 电生理检查 窦房结恢复时间测定。 传导时间测定。
2/23/2021
β-阻滞剂 利多卡因
胺碘酮 普鲁卡因胺
心功能不好： 胺碘酮
利多卡因 电转复
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
11
心律失常的急诊处置
多形性室速
• 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 • 血流动力学不稳定者应按室颤处理 • 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 • 伴QT延长的扭转性室速
2/23/2021
19
心律失常的急诊处置
完全性房室阻滞
2/23/2021
20
心律失常的急诊处置
完全性房室阻滞
2/23/2021
21
心律失常的急诊处置
心动过缓疾病：危险性认识不足！
研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长 者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝 死
2/23/2021
9
心律失常的急诊处置
室颤/无脉搏室速处理程序
2/23/2021
10
心律失常的急诊处置
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
注意；可能需直接电转复
多形室速 评价有无QT延长
正常心功能
EF↓
正常QT 病因治疗
长QT 纠正电解质
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
严重心律失常的急诊诊治PPT课件
室 上 速
进 一 步 评 价 和 治 疗
心 功 能 好 电 转 复 普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
评价
病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否＞48小时
治疗
控制室率 转复
抗凝
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：类型
急诊快速心律失常处理程序
血 流 动 力 学 评 价
稳 定 房 颤 窄 QRS心 动 过 速 宽 QRS心 动 过 速 单 形 或 多 形 室 速 不 稳 定 准 备 电 转 复
进 一 步 评 价 和 治 疗
进 一 步 评 价 和 治 疗
鉴 别 诊 断 诊 断 不 清 室 速
心 功 能 不 好 电 转 复 胺 碘 酮 进 一 步 评 价 和 治 疗
地高辛： 0.25mg iv 每2h可重复直至1.5mg 2h *其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
房颤伴预激综合征
同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 胺碘酮： 150mg 静脉注射，必要时 30 分钟后 重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/ 分 静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电 复律。 普罗帕酮： 70mg+5%GS 20ml， 10 分钟内缓慢 静注，无效者10～15分钟后可重复，总量不 宜超过 210mg 。如无效，应立即选用同步直 流电复律。
改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，
但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
快速心律失常的 急诊处理程序和原则
若病人情况稳定： 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 若病人血流动力学情况不稳定： 一般超过 150 次 / 分心率是症状和体征的原 因 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准 备电转复
心律失常的急诊处理PPT课件
9
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
13
房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
10
房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
13
房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
心律失常急诊处理要点PPT课件
长期抗凝药物
房颤节律控制还是室率控制
合理的抗栓治疗 临床评估
阵发性
持续性
长期、持续性
永久性
节律控制
症状持续 节律控制无效
室率控制
根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：
紧急控制患者的心室率
对于症状比较严重的患者： 考虑恢复患者的窦性节律
房颤的室率急性控制
心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
Camm AJ et al. EHJ 2010;31:2369-2429
预防房颤血栓栓塞的措施
危险分层
一项主要危险因素或 多于二项临床相关的 非主要危险因素
一项临床相关的非主 要危险因素
无危险因素
CHA2DS2VASc评分
推荐抗栓治疗
≥2
口服抗凝药物
口服抗凝药物或阿司
1
匹林75~325mg/天
倾向于口服抗凝药物
《心律失常紧急处理专家共识》
目的： 普及心律失常紧急处理知识 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会： 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员
会
中华心血管病杂志. 2013, 41（5）：363-376
考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药物控制室率（如
胺碘酮） 瓣膜病伴房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、
肺栓塞、机械瓣置换术后等
卒中的危险因素 （CHA2DS2-VASc评分）
（a）非瓣膜病房颤患者卒中和血栓栓塞的危险因素
心脏复律
严重心律失常急诊治疗 PPT课件
--房颤发作≤7天，大多数在24h之内，常可自 动终止。 新发现或首次发作
-- 应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房 颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症 状相关。 -- 抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有 危险而定
反复发作--心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的
房颤/房扑：类型与处理策略
严重心律失常的急诊治疗
严重心律失常--定义？
没有严格定义但广泛使用
血液动力学不稳定
含义：心律失常伴有低血压和组织
灌注不足 ( 重要脏器缺血缺氧 ) ，如
不及时治疗很可能导致休克或心脏
骤停
严重心律失常--常见临床类型
快速性心律失常
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 心室扑动、心室颤动
持续性房颤( Perຫໍສະໝຸດ istent Af )--发作时间 >7天，不论药物治疗或电转复使其 终止与否。 恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度 选用抗凝剂； 应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其 治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成 方面。
房颤/房扑：类型与处理策略
永久性房颤(Permanent AF)
●12导心电图或心电监护 是窄QRS波（<0.12s）吗？
是
否
窄
6窄QRS波： 是规则的吗？ 规则 7●迷走按摩 ●腺苷： 6mg 快速静推；无效； 12mg 快速静推； 12mg 快速静 推，再次
12宽QRS波： 是规则的吗？
不规则 规则 11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT ●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂； 对肺部疾病或CHF应小心） 13如VT或不定心律 ●胺碘酮 150mg, 10分钟注入， 可重复，最大量2.2g/24小时 ●准备电转复 如SVT伴差传 ●腺苷 不规则 14如房颤伴差传 ●见框11 如AF+WPW ●避免 AV 结阻滞剂（腺苷、洋地 黄、硫氮卓酮、维拉帕米） ●用抗心律失常药（胺碘酮） 如多形性VT，请会诊 如尖端扭转性室速，给硫酸镁，12g 5-60分钟，后点滴。
-- 应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房 颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症 状相关。 -- 抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有 危险而定
反复发作--心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的
房颤/房扑：类型与处理策略
严重心律失常的急诊治疗
严重心律失常--定义？
没有严格定义但广泛使用
血液动力学不稳定
含义：心律失常伴有低血压和组织
灌注不足 ( 重要脏器缺血缺氧 ) ，如
不及时治疗很可能导致休克或心脏
骤停
严重心律失常--常见临床类型
快速性心律失常
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 心室扑动、心室颤动
持续性房颤( Perຫໍສະໝຸດ istent Af )--发作时间 >7天，不论药物治疗或电转复使其 终止与否。 恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度 选用抗凝剂； 应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其 治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成 方面。
房颤/房扑：类型与处理策略
永久性房颤(Permanent AF)
●12导心电图或心电监护 是窄QRS波（<0.12s）吗？
是
否
窄
6窄QRS波： 是规则的吗？ 规则 7●迷走按摩 ●腺苷： 6mg 快速静推；无效； 12mg 快速静推； 12mg 快速静 推，再次
12宽QRS波： 是规则的吗？
不规则 规则 11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT ●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂； 对肺部疾病或CHF应小心） 13如VT或不定心律 ●胺碘酮 150mg, 10分钟注入， 可重复，最大量2.2g/24小时 ●准备电转复 如SVT伴差传 ●腺苷 不规则 14如房颤伴差传 ●见框11 如AF+WPW ●避免 AV 结阻滞剂（腺苷、洋地 黄、硫氮卓酮、维拉帕米） ●用抗心律失常药（胺碘酮） 如多形性VT，请会诊 如尖端扭转性室速，给硫酸镁，12g 5-60分钟，后点滴。
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评估侧重点
• 病人的临床状况是否稳定？ • 心功能是否受损？ • 是否存在WPW？ • 持续时间小于48h或大于48h？
房颤分类
阵发性(Paroxymal): 房颤自行恢复 持续性(Persistent): 房颤能被药物、
电转复等方法复律 永久性(Permanent): 房颤不能被转复
房颤治疗----三个主要目标：
持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需 要电复律？ • 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ • 心率是否太快？
房颤/房扑治疗
控制心率1
• 正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞 剂（Ⅰ类）
• 心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰 ）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（ Ⅱb）
不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、 血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心 肌梗死
不稳定的病人
有严重的体征或症状：
• 确定快速心率为体征或症状的原因
• 发生与心率相关的体征或症状时心率快于
150bpm
准备立即进行 心脏复律
电复律及电除颤的能量选择
经胸壁体外电复律常用能量选择
阵发性室上性心动过速的心电图
特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
窄QRS心动过速治疗
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
EF＜40%或存在充血
★
腺苷:6mg iv st
性心衰
(半衰期：6秒钟)
洋地黄
★
钙通道阻滞剂 （异搏定5mg，
胺碘酮
硫 氮 卓 酮 10-20mg, 0.25- 直流电复律
复律并维持窦律 控制心室律 预防血栓栓塞
房颤/房扑治疗
治疗以临床评估为基础，侧重于4方面 • 紧急治疗不稳定的病人 • 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物 • 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药
物或电复律 • 如有必要进行抗凝治疗
房颤/房扑治疗
主要问题与考虑的因素
• 病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ • 病人有无预激综合征？ • 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？
严重心律失常的急诊处理
• 快速心律失常的急诊处理 • 缓慢性心律失常的急诊处理
快速心律失常的急诊处理
流行病学
• 约2%的急诊病人主诉有心动过速 • 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%
，PSVT 35%） • 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以
上为VT
一般情况
• 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期 观察后出院。
胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼 （Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（ Ⅱa）
• 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）
房颤/房扑治疗
转复心律2
持续时间＞48h或不确定时间
• 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，否则应用药物或电 转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物 需特别谨慎
• 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时 应该发现潜在的危险情况。
• 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生 处理的不是心律失常本身而是病人。
• 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等 引起，治疗的目标 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”
1、房颤/房扑
心房扑动（atrial flutter）
特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分； 2.房室比例为2:1～4:1，心室律整齐或不整齐。
心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～ 600次/分； 2. R-R间期绝对不等。
0.35mg/kg）
普罗帕酮（0.5-2mg/kg iv）
β 阻 滞 剂 ( 艾 司 洛 尔 ： 50200ug/kg/min)
食道心房调搏
窄QRS心动过速治疗
交界性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律 胺碘酮 β阻滞剂 钙通道阻滞
EF＜40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮
窄QRS心动过速治疗
➢ 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗 凝至少4w
➢ 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内 血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w
• 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复
2、窄QRS心动过速
• 通过下列方法试图确立诊断 12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺 苷
• 通过上述方法获得以下诊断: ➢ 交界性心动过速 ➢ 异位或多源房性心动过速 ➢ 阵发性室上性心动过速（PSVT）
房颤/房扑治疗
控制心率2
• WPW：
➢ 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘 酮（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），
➢ 腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类 ）可能有害
➢ 心功能受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流 电复律或胺碘酮（Ⅱb）
房颤/房扑治疗
转复心律1
持续时间＜48h • 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一
心律失常 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动
能量 100-200J 50-100J 100-150J 100-200J 200-360J
稳定的患者
没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种：
• 房颤、房扑 • 窄QRS心动过速 • 稳定的宽QRS心动过速，未知类型 • 稳定的单形性VT或多形性VT
所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下， 均应完成12导联心电图和长条记录；
建立静脉通道； 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和
血常规。
心动过速的诊断处理流程
①评估病情； ②稳定患者的处理； ③不稳定患者的处理。
病情的评估
• 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心动过速引起？
异位或多源房性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律 钙通道阻滞 β阻滞剂 胺碘酮
EF＜40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓
3、稳定的宽QRS心动过速 未知类型
•12导ECG •食管导联ECG •临床信息
室上速
心功能代偿