手术讲解模板：乳腺癌根治切除术

手术资料：乳腺癌根治切除术
概述：
?? 传统的乳腺癌根治术是同时做淋巴结清除。 研究表明区域淋巴结有免疫功能，所以是 否需要做腋淋巴结清除术，各家意见尚不 一致。 ???? 有些作者认为腋淋巴结有无转移仅对临床 分期有意义。确定腋淋巴结有无转移仅为 是否做辅助治疗提供依据。因此，腋淋巴 结活检的意义似较清除癌灶更为实际。
肌三角肌沟显露头静脉（图1.2.3-8）。 4.沿锁骨下方显露胸大肌，距头静脉2～3cm处切断胸大肌，然后钝性分离 胸大肌至肱骨大结节。近肌腱处离断后沿其与锁骨和胸骨附着处，横断胸 大肌。切断并结扎胸肩峰血管和胸内侧神经，将胸大肌自胸骨缘附着处切 断（图1
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手术步骤：
.2.3-9）。 5.分离胸小肌，切断并结扎其内缘的肌营养血管。将胸小肌肌腱在喙突附 着处离断，显露腋窝。
手术步骤：
括胸大肌、胸小肌、腋窝的脂肪组织、淋巴和乳腺、癌肿组织以及乳腺部 的皮肤（图1.2.3-11）。 7.将乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窝的淋巴组织完整切除，保留胸长神经和 胸背神经（图1.2.3-12）。 8.检查创口内无活动性出
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手术步骤：
血、清洗脱落的脂肪组织和残余血块。缝 合切口时应使皮瓣在无张力的情况下对合， 自创口最低处置入负压吸引管，注意消灭 残腔。检查上肢位置复原后引流管顶端应 不会伤及腋血管，从切口旁戳孔将引流管 引出，固定在皮肤上。间断缝合切口时， 如中部切口张力过大难以对合，可扩大皮 瓣的游离面，有利于减张。否
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手术步骤：
切口不宜切至腋窝中部和上臂，以免瘢痕限制上肢的活动。皮肤的切缘应 距肿瘤不少于5cm，并根据腋窝显露及胸部创口对合，可调整切缘的弧度 或做附加切口以便延伸，如切口的上缘长于下缘则ab＞ac，bf＝cf；ad＝ bd，ae＝ce（图1.2.3-6）。 2.切
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手术步骤：
则宜行植皮术以达到创口Ⅰ期愈合（图1.2.3-13）。 为减少术后创面大量血浆渗出，可在创面清洗、止血后，喷洒薄层纤维蛋 白胶，再缝合切口，术后创面血浆渗出量可明显减少。
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注意事项： 1.广泛切除乳腺表面的皮肤，缝合切口避 免创缘张力过大。当难以对合，留有胸壁 上的裸露区时应游离植皮。
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手术步骤： 1.切口曾有多种设计，如图所示（图 1.2.3-4）。
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手术步骤：
目前多采用梭形切口。根据肿瘤位置，乳房形态大小决定切口的方位。先 距肿瘤边缘5cm处做标记，再以肿瘤为中心做纵向的梭形切口。切缘应尽 可能远离肿瘤以避免有肿瘤浸润。纵向梭形切口的轴线可指向脐部，根据 同样的原则也可做横向的梭形切口（图1.2.3-5）。由于
乳腺癌根治切 除术
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科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 全身麻醉或有选择地酌情采用高位硬脊膜 外麻醉。
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概述：
乳腺癌根治切除术的主要目的是切除原发 性肿瘤，广泛切除受累皮肤及该区域内的 淋巴结，要尽可能减轻手术在外形及功能 方面的影响。 ???? 乳腺癌的特点是多中心性。临床发现的肿 瘤只是癌肿最突出的部分。乳腺癌的病灶 越大，多中心性发生率越高。乳腺癌的病 期越晚，腋淋巴结转移率也越高。 ??
全身情况尚好，年龄较轻，无严重的心、 肺功能异常者。
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手术禁忌：
有恶液质，乳房皮肤有广泛橘皮样变和多 处卫星结节，癌肿与皮肤粘连，伴有癌性 溃疡者。
乳腺癌与胸壁粘连固定，胸骨旁和锁骨上 淋巴结有转移者。
癌细胞腋部转移，淋巴结粘连集合成块， 侵犯腋静脉导致回流障碍，患侧上肢水肿 等。
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手术步骤：
在锁骨下缘喙肱肌浅面分离胸锁筋膜。显露胸肩峰、腋动脉、腋静脉和臂 丛（图1.2.3-10）。 6.在重要血管、神经周围清除腋窝的淋巴脂肪组织，剪开腋血管鞘，切断 胸外侧及肩胛下血管和供应前锯肌的血管，将腋窝、锁骨下的淋巴和脂肪 组织与胸壁分离。切下的组织包
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注意事项： 2.应切除胸大肌、胸小肌，清除腋窝淋巴 结和脂肪组织。与淋巴结粘连的肩胛下血 管和胸背神经亦可切除。
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术后处理： 乳腺癌根治切除术术后做如下处理：
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术后处理： 1.根治术后应用有弹性的胸带适当加压包 扎，在腋腔处加压应避免患侧肢体的血液 循环障碍。不宜过度地使上臂内收。
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术前准备： 确定为癌肿施行根治手术时，活检所用的 器械不应重复在根治术中使用，应重新消 毒手术野并更换手术衣和手套。
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术前准备：
术前还应对局部病变的范围和在肺、骨骼 或内脏中是否有远处转移有正确的估计。 如果原发灶较大，区域淋巴结有转移，在 上述部位潜藏着癌细胞，手术后短期将会 有明显的临床表现。因此，对每一例乳腺 癌病人均应做十分细致的全面检查，盲目 扩大手术适应证不能提高治疗质量，相反， 严重的手术创伤可能损害机体的免疫机制 而对病人产生不利影响。
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概述：
比原发癌的大小，对预测治疗的效果意义 更大。 ????
乳腺癌是全身性疾病，手术治疗仅是综 合治疗的一个重要方面。放射和化学药物 治疗、女性激素治疗和神经内分泌调节均 是不可忽视的治疗手段。
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适应证： Ⅰ、Ⅱ期（按TNM国际分期）乳腺癌，没 有心、肺、肝脏、骨骼及脑等远处转移征 者。
手术步骤：
开皮肤后以锐利的刀片或电刀、激光刀分离皮瓣，在皮肤及浅筋膜浅层做 锐性解剖，从锁骨平面，向下至腹直肌上方，皮瓣的内、外侧界分别为近 胸骨正中线和背阔肌前缘，保留供应皮瓣的毛细血管层（图1.2.3-7）。 3.在胸锁关节处，钝性分离胸大肌，在切口上方的胸大
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手术步骤：
谢谢！
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手术步骤：
乳房形状和肿块部位不同，切口两边皮瓣不等，尤其是肥胖和皮肤松弛者， 缝合后常在切口外侧形成“狗耳”状畸形。 Nowacki MP介绍“鱼形”切口，在梭形横切口外侧加两个三角形切口， 使切口两边等长，切去多余的松弛皮肤。同时还能充分显露腋窝，切口缝 合后，呈T或Y形。
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并发症： 1.因皮瓣设计不当，发生组织缺血坏死。 使用电刀切开止血，功率过大可导致大块 焦痂有碍伤口愈合。
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并发症：
2.第1～2肋间血管、腋动、静脉的分支与 主干相近的血管，不宜使用电凝止血。用 “0”号线结扎处与主干相距约1mm左右。 否则，可损伤主要血管。
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概述：
???? 另有作者重视腋淋巴结的清除，争取不在 乳腺区域内残留肿瘤，提高早期癌症的治 愈率并降低乳腺癌手术后胸、腋部区域内 癌的复发率。 ???? 临床研究表明＜1cm的乳腺内原发癌病灶 的淋巴结转移率远低于更大的癌肿淋巴结 转移率，腋淋巴结转移的比例越高，预后 越差，同时淋巴结有无转移
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并发症：
3.腋窝处淋巴组织广泛切除会导致淋巴引 流障碍；腋窝解剖过程中，对腋静脉有粗 暴的机械刺激，导致内膜损伤或形成血栓； 静脉周围组织大块结扎或修复时缝合处遗 有缩窄处压迫静脉都可导致上肢水肿。
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并发症：
4.在肋间肌肉较薄处应用血管钳钳夹穿支 血管时，血管钳垂直插入肋间软组织可导 致气胸，发现后应及时修补，必要时还应 抽吸气胸。
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术后处理：
5.术后第5～6天可多做前臂活动，包括手、 腕及肘部的活动。缝合有张力的切口，可 迟至术后第10～12天拆线。拆线后可活动 肩部并逐渐增加其辐度。
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术后处理： 6.术后应根据肿瘤的分级、分期进行化疗、 放疗、生物化学治疗以及女性激素治疗。
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术后处理： 2.注意病人的呼吸情况。
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术后处理： 3.负压引流管应固定稳妥，使其无扭结并 及时排除引流管内的凝血块，保持引流通 畅使皮下无残腔。
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术后处理： 4.术后2～3d可去掉加压包扎的胸带。如 引流管内仅有少量血清样渗液，可在手术 后第3天拔除引流管。
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术前准备：
根治术前尽可能明确肿瘤的性质。目前可 采取细针穿刺做细胞学检查。有经验的医 生从较大的病灶中吸取组织，诊断准确性 可高达90%以上。但对较小的病变，如细 胞学检查不能判断其性质，则应在手术时 先切开可疑组织行快速切片检查或将较小 的肿块完全切除立即做病理学检查。切取 的部位应在根治术的切除范围之内。