住院病案首页汇总-共9页
住院病案首页模板
户口地址省市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院
病情
出院诊断
疾病编码
入院
病情
主要诊断：
其他诊断：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
主要诊断治愈好转情况：1.治愈□2.好转□3.未愈□
诊断符合情况：1.门诊与出院□2.入院与出院□3.术前与术后□4.临床与病理□5.放射与病理□
（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
其他诊断：
入院病情：□1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
(完整word版)最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.3全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页正确填写
第21页/共54页
诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
第22页/共54页
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
第41页/共54页
抢救成功次数：
• 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。
第42页/共54页
• 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 第43页/共54页
• 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救 成功，最后一次为抢救失败。
第44页/共54页
命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒 和
意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊 断和
治疗。
第26页/共54页
入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
第27页/共54页
出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到
第52页/共54页
第53页/共54页
谢谢您的观看！
第54页/共54页
第33页/共54页
药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
第34页/共54页
诊断符合情况 符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。
第35页/共54页
不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
住院病案首页模板
户口地址省(区、市) 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联人姓名关系地址电话
入院途径□ 1。急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急)诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称：4。非医嘱离院5。死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1。无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元)：总费用__（自付金额：)
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：(2）一般治疗操作费：（3）护理费：
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1。甲 2.乙 3。丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式□ 1。医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
（二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”.
主要诊断治愈好转情况：1。治愈□ 2。好转□ 3。未愈□
诊断符合情况：1。门诊与出院□ 2。入院与出院 3.术前与术后□
4。临床与病理□ 5。放射与病理□(0。未做 1。符合 2。不符合 3。不确定）
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
住院病案首页
住院病案首页
XXX是一家医疗机构，组织机构代码为xxxxxxxx-X。
医
疗付费方式未说明。
在病历中需要填写患者的健康卡号、次住院病案号、姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、新生儿出生体重、新生儿入院体重、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、联系人姓名、关系、地址、电话。
入院途径需要勾选急诊、门诊、其他医疗机构转入，如果选择其他需要填写名称。
入院时间、科别、病房、转科科别、出院时间、科别、病房、实际住院天数也需要填写。
诊断方面，需要填写入院情况、入院诊断疾病编码、主要诊断、确诊日期、住院期间是否告病危或病重、出院诊断、其他诊断、疾病编码、入院病情、出院情况、损伤、中毒的外部原因疾病编码、病理诊断、病理号、TNM分期、药物过敏、死亡患者尸检、血型、Rh、随诊、随诊期限。
最后需要填写科主任、主任（副主任）医师、主诊医师、主治医师、住院医师、责任护士、进修医师、实医师、编码员等信息。
同时，需要对病案质量进行评估，评估等级为甲、乙、丙，需要填写质控医师和质控护士的信息，以及评估期限。
住院病案首页
普通病人出院（归档）病历排序
一、住院病案首页
二、住院证（死亡者加死亡报告单）
三、入院记录
四、诊断分析及治疗计划
五、病程记录（按时间顺序排列）
1、首次病程
2、上级医师查房记录
3、疑难病例讨论记录
4、转科记录
5、阶段小结
6、抢救记录
7、日常病程记录
8、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
9、会诊记录单
10、死亡病例讨论记录
六、各种护理记录单（按时间顺序排列）
1、病重（病危）患者护理记录
2、心电监护记录单
3、血压单
4、血糖记录单
七、知情同意书（按时间顺序排列）
1、输血治疗知情同意书。
2、特殊检查（治疗）同意书。
3、病危（重）通知书。
4、其他知情同意书（包括医患协议书等）。
八、辅助检查报告单（按时间顺序排列）
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、造影等检查报告单）。
3、化验报告单。
九、医嘱单（按时间顺序排列）
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
十、体温单（按时间顺序排列）
十一、行政文件（外单位来信、来函）等。
最新标准住院病案首页【范本模板】
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□)医疗付费方式:□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号)执行.（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容的,填写“-”.如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明(一）医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二）医疗付费方式分为：1。
城镇职工基本医疗保险；2。
城镇居民基本医疗保险;3。
新型农村合作医疗；4。
贫困救助;5。
商业医疗保险；6.全公费;7。
3全自费；8。
其他社会保险；9。
其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号"等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
(五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码.原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号.（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天.（七)从出生到28天为新生儿期。
(完整word版)住院病案首页模板
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别 □1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页模板
医疗付费方式：口住院病案首页
健康卡号：第 次住院病案号：
姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻 口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
1.综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）
（2） 一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
麻醉方式
麻醉医师
术者
I助
n助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
(完整word版)住院病案首页模板(1)
住院病案首页医疗付款方式：□源自健康卡号：第 次住院 病案号:
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省(区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9。其他
现住址省（区、市) 市 县电话邮编
户口地址省(区、市) 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1。急诊 2。门诊 3.其他医疗机构转入 9。其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门(急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断:
入院病情：1.有，2。临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2。否
血型□ 1.A 2。B 3.O 4.AB 5.不详 6。未查Rh□ 1。阴 2.阳 3。不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1。甲 2。乙 3。丙质控医师质控护士质控日期年月日
住院病案首页模板
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有，目的:
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（2.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治:
中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特殊治疗：）（14）中医其他:（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页
案首页项目修订说明）
19
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
❖ 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具 有，分为：
1.有
入院时已明确
2.临床未确定 入院时可疑
3.情况不明
入院前有但不知道，住院后发
重”、“新生儿入院体重”。 -新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第 一次称得的体重，要求精确到10克； -新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要
求精确到10克。
12
部分项目填写说明
身份证号：
❖ 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要入实填写18位省份证号。
13
部分项目填写说明
❖ 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。
37
住院病案首页项目修订说明
（共23条）
38
增加-16
删除-13
更改调整-13
健康卡号
入院诊断
“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”
新生儿出生体重
入院后确诊日期
“病室”修订为“病房”
新生儿入院体重
医院感染名称
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求二自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的 其他情况。此项慎重选择。
34
部分项目填写说明
职业：
❖ 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB／
住院病案首页模板
医疗机构滕州市滨湖镇卫生院（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别 1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别□1.中医（1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊诊断疾病编码实施临床路径：□1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是2. 否使用中医诊疗技术：□1. 是 2. 否辨证施护：□1.是 2. 否出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是 2.否血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治:中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗：）（14）中医其他: （中药特殊调配加工：辨证施膳：）6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
最新标准住院病案首页
专业.专注. 学习参考. 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：专业.专注住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
. 学习参考.（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页模板
上海交通大学医学院附属苏州九龙医院
住院病案首页
医疗付款方式：□
健康卡号：
第次住院病案号：
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院病情：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其它
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
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医院（机构代码：）
住院病案首页
（病人存档及卫生统计用）
病案号：第次住院
医院（机构代码：）
住院病案附页
（医疗质量管理用）
病案号：第次住院
患者诊断情况：
本次住院患者手术操作情况：
患者入住重症监护室（ICU）情况：
患者入住重症监护室期间器械使用情况：
医院感染情况：1.有□ 2.无□
患者护理相关情况：
《住院病案首页》部分项目说明
一、住院费用
住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：
（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。
3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。
4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。
5.调温费：包括取暖费、空调费等。
（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。
1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。
2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。
5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用
7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。
（四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。
1.护理费：患者住院期间等级护理费用。
2.护理治疗费：皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行的治疗项目费用。
（五）西药类：包括有机化学药品，无机化学药品和生物制品。
1.西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
2.抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用。
（六）中药类：
1.中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。
中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
2.中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。
中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
（七）耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费项目。
1.手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术所使用的一次性医用材料费用（如冠脉支架、人工关节等）。
2.治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用（如一次性血液透析管路、人工肝脏等）。
3.检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用（如一次性窥器）。
（八）血液制品类：
输血费：患者住院期间使用血液制品所产生的费用。
（九）床位类：
1.床位费：患者住院期间床位费用总和。
2.陪床费：患者住院期间陪护人员床位费用总和。
（十）其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
二、重返手术室
患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行第二次或两次以上手术的情况。
三、麻醉分级
根据患者的临床症状将麻醉分为6级：
（1）P1：正常的患者；
（2）P2：患者有轻微的临床症状；
（3）P3：患者有明显的系统临床症状；
（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
（5）P5：如果不手术患者将不能存活；
（6）P6：脑死亡的患者。
四、手术风险分级（NNIS分级）：
手术风险分为4级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。
手术风险分值分配表
五、重症监护室（ICU）类型
包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元。
六、ICU中使用器械类型
主要包括：呼吸机、中心静脉导管、PICC、导尿管、持续肾脏替代治疗（CRRT）、体外氧合膜肺支持（ECMO）、人工心脏等。
七、压疮分期
采用美国压疮学会的分期方法：
1期压疮：具有红斑，但皮肤完整；
2期压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面；
3期压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面；
4期压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。
八、跌倒或坠床造成伤害的严重程度
跌倒或坠床造成伤害的严重程度分为三级：
（1）伤害严重程度为一级：不需或者只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需要包扎、缝合；
（2）伤害严重程度为二级：需要处理的较为严重的伤害，如大的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤需要包扎、缝合的；
（3）伤害严重程度为三级：需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织的伤害或功能的损害。