住院患者入院护理评估表
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
病人入院护理评估表1
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------病人入院护理评估表1病人入院护理评估表科别：病区：床号：住院号：一般资料姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度：入院类型：1 / 13□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉：现时健康史：目前用药情况：无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/一般/较差患病史：无/有住院史：手术史：外伤史：过敏史：个人史月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父：健在/患病/已故（死因）母：健在/患病/已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：系统回顾自觉健康状况：□良好□一般□较差□差既往病史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：药物：□无□不详□有：食物：□无□不详□有：吸烟：□无□有：3 / 13（年，平均支/日，戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有：（年，平均两/日，戒酒：□未□已年）药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有（名称，剂量 /日，年）环境中危险因素：□无□有：遵从医护计划健康指导：□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：□无□有：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识膳食种类：□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食健康感知/健康管理型态Health perception and health management 饮食习惯：□偏食：□忌食：□其他：食欲：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ □正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：□正常□多饮（ ml/日）□限制饮水（ ml/日）近6 个月内体重变化：□无□增加（ kg）□减少（ kg）咀嚼困难：□无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）营养/代谢型态Nutrition And metabolism 排泄型态 elimination 排便：次/d 颜色：性状：□便秘（1 次/ 日）□腹泻（次/日）□失禁（次/日）□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：排尿：次/d 颜色：性状：5 / 13量：ml/d □尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：□无□有（类型：性状：量：ml）生活自理能力：项目 01 234进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家 0=能够独立完成 1=须借助辅助用具才能完成 2=需有他人帮助才能完成 3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成 4=自己不能完成，完全依赖他人帮助辅助用具：□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动/运动型态 activity and exercise 活动耐力：□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有（）休息后精力是否充沛：□是□否（原因）辅助睡眠：□无□有：（）疼痛：□无□有（部位：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ；性质：；程度：；持续时间：）辅助药物□无□有（□有效□无效）视力：□正常□近视□远视□失明（□左眼□右眼）听力：□正常□耳鸣□减退（□左耳□右耳）□耳聋（□左耳□右耳）味觉：□正常□减退□缺失□其他：记忆力：□良好□减退（□短时记忆□长时记忆）□丧失注意力：□正常□分散语言能力：□正常□失语□构音困难定向力：□正常□障碍对自我的看法：□满意□不满意□其他：睡眠/休息型态 sleep and rest 认知/与感知型态 Cognition and perception 自我概念型态 self-concept 情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他：就业情况：7 / 13家庭功能：□正常□异常家庭结构：家庭关系：□和谐□紧张社会交往情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退经济状况：□良好□一般□较差角色 / 关系型态 Roles and relation- Ships 性/生殖型态 Sexuality 性生活：□正常□障碍月经：□正常□紊乱□痛经□绝经经量：□正常□一般□多持续时间：生育史：孕次：产次：And reproductio-n 对疾病和住院的反映：□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件：无□ 有□（）支持系统：照顾者：□胜任□勉强□不胜任家庭应对：□忽视□能满足□过于关心宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 压力/应对型态 Stress and coping 价值/信念型态Values and beliefs 身体评估体温：℃ 脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg 身高：cm 体重：kg 全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色9 / 13素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷弹性：□正常□降低完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）压疮：□无□有（描述：）水肿：□无□有（描述：）瘙痒：□无□有（描述：）淋巴结：□正常□肿大（描述：）头部：眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血□充血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂口唇---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（）牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）颈部：颈强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移（描述：）肝颈静脉反流征：□阴性□阳性胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：11 / 13）心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）杂音：□无□有（描述：）腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝肿大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失肛门直肠：□未查□正常□异常（描述：）生殖器官：□未查□正常□异常（描述：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------）脊柱四肢：脊柱：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱肌力：级肢体瘫痪：□无□有（描述：） Babinski 征：□无□有其他辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：13 / 13。
住院患者入院护理评估表正式版
住院患者入院护理评估表正式版(正式版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）跌倒/坠床评分（总分）导管滑脱风险评估表（总分）危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号入院或转入日期年月日诊断《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。
它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。
现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。
（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。
住院病人护理评估
生活状态
食欲：□正常□增加□下降□厌食□其它
睡眠状态：□正常□入睡困难□失眠□需用药入睡
排尿方式：□自行□留置尿管□排便方式□自行□造口（部位）
吸烟：□无□有饮酒：□无□有
自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
主诉
主
要
护
理
诊
断
时间
护理诊断
签名
效果
评价
时
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
备注：入院时评估一次；A每日评估；B每周一、四评估；C每周一评估；D如无病情变化不需再评估。
市立医院住院病人护理评估表
科室：床号：姓名：住院号：
一
般资料
性别年龄职业民族婚姻状态文化程度
入院诊断入院时间
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏原）既往史：
护
理
体
检
T℃P次∕分R次∕分BPmmHg 体重Kg
神志： □清 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
疼痛：部位分值
面容表情：□正常 □淡漠 □痛苦 □其它
语言沟通：□正常 □障碍
吞咽： □正常 □困难
呼吸： □正常 □困难 □咳嗽 □咳痰 □胸痛
心率： □齐 □不齐
消化： □正常 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹胀
活动： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
视力： □正常 □异常
听力： □正常 □异常
皮肤： □黄染 □水肿 □完整 □不完整（部位及大小）
提供资料者评估时间评估护士护士长
住院病人风险因素评估记录单
住院患者护理评估单
************住院患者护理评估单姓名性别年龄科室床号住院号一、一般情况入院日期: 2023年09月26日 05时49分入院方式：步行入院原因：入院诊断：家庭住址：患者联系电话:联系人姓名：与患者关系：电话:二、入院评估T37.7℃ P（HR） 101 次/分 R21 次/分 BP124124/89 mmHg 身高178cm体重58 kg家庭社会情况：民族汉族职业学生文化程度大专宗教信仰☑无□有婚姻状况：未婚既往史：☑无□有□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□精神病□其他/过敏史: ☑无□有:药物 / 其他 / 手术史:☑无□有 /神志: 清楚情绪：稳定沟通能力：正常；视力：正常听力：正常口腔黏膜：正常义齿: ☑无□有/颗四肢：正常体型：正常排泄情况：小便：正常大便: 正常 : 1 次/日皮肤：正常压力性损伤：☑无□有(见压力性损伤伤口护理单)；疼痛：□无☑有右下腹置管情况：☑无□有风险评估:ADL评分:100分; ☑Braden □Norton评分:23分 ;Morse评分:0 分 ;管道滑脱评分:0 分深静脉血栓风险评分: ☑外科Caprini□骨科Autar□内科Padua评分:0分饮食: ☑正常: 清淡忌食 /□异常: /生活习惯: 吸烟: ☑否□是 / 支/天; 饮酒：✔否□是 /两/天睡眠：正常每日睡眠 6-7小时；药物辅助睡眠：无有药品 /三、入院宣教：☑医护介绍环境介绍住院须知病房管理规定告知办理医保安全指导腕带使用☑微波炉使用四、护理计划及措施：严密观察病情：监测生命体征及病情变化，发现异常情况及时汇报医生，及时处置。
保障患者安全：妥善安置患者，动态观察，保证环境安全，外出需履行请假手续.。
心理护理：给予患者心理护理，保持情绪稳定，以利于康复。
疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者/家属介绍疾病相关知识，取得治疗配合。
提供优质护理：满足患者合理需求，维持患者身心舒适，必要时给予生活协助。
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
患者入院护理评估单
富顺博爱医院
入院患者护理评估单
姓名：性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
入院日期、时间入院诊断
患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车□其他
一、生理评估
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
活动能力：□正常□他人帮助□轮椅□卧床
语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语□其他
二、安全评估
生命安全：威胁生命危险因素□有□无
□衰竭□出血□感染□并发症□其他
心理安全：危险因素□有□无
□自伤□攻击行为□心理疾病□忧虑□恐惧□其他
过敏史：□有□无
过敏源：药物名称：食物名称：其他名称：
皮肤：□正常□潮红□苍白□水肿□皮疹□破损□其他
压疮：□有□无部位：面积：
压疮危险程度：□低危□中危□高危□难免压疮
压疮危险因素评分：分□采取护理措施
跌倒／坠床危险程度：□零危险□低度危险□高度危险
评估表（Morse）评分：□采取护理措施
评估护士签名：
时间：年月日时分。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
(完整word版)住院病人护理评估表精选全文完整版
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XXXXX医院住院病人护理评估表
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。
3、再次评估时间为：①患者手术后返回病房2小时内；②病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；③其它，根据病情、用药变化随时评估。
4、Braden评分标准：①中危，每1周全面评估一次。
②高危，每3天全面评估一次。
③极高危，每天全面评估一次。
④分值＞14分停止评估。
5、Braden评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长,护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《XXX医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。
6、坠床／跌倒评分≥5分者属于高危人群，1-4分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床／跌倒不良事件的发生；当发生坠床／跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生；当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
8、其它高危因素根据实际情况评估并采取相应措施。
二、跌倒或坠床风险评估表
三、管道滑脱危险因素评估表。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
入院患者护理评估表评分标准
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
楣栏
姓名、性别、年龄、床号、诊Leabharlann 、入院时间、入院方式等填写齐全、准确。
运行病历与出院病历
10
项目漏项一处扣0.5分，姓名、性别、年龄、诊断、住院号等项目漏填一处扣1分；错填一处扣5分；
记录内容
1.一般情况：准确测量体温、脉搏、呼吸、血压，并绘制在体温单上。
2.根据患者病情进行评估，要客观、完整。
3.年龄≥7岁评估Barthel
4.根据患者病情评估跌倒、坠床、压疮、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，评估为高风险分值，采用相应的预防措施，并主动告知患者及家属相关风险内容及防范措施。
5.患者病情、用药发生变化需再次评估相应风险，将再次评估结果及预防措施记录在护理记录单上。
6.每次记录后签全名。
7.无陪护病房及ICU患者各种风险直接纳入高危人群管理，采取预防措施。
运行病历与出院病历
70
1.体温、脉搏、呼吸、血压与体温单上入院时的数值不一致一处扣1分。
2.漏项、不客观一处扣1分。
3.年龄≥7岁未评估Barthel扣5分。
4.风险评估评分不客观扣5分，评估为高风险分值，未采取预防措施扣5分。
5.病情、用药发生变化未再评估扣5分。
6.未签全名一次扣1分。
7.预防措施无针对性扣5分。
终末质量
1.用蓝黑笔书写，书面整洁，字迹工整，无刮涂；
2.客观、真实、准确、及时、完整的记录。
运行病历与出院病历
20
1.书面不整洁，字迹潦草一处扣0.5分，涂改一处扣10分。
2.记录不客观、不真实扣5分。
护理文书书写合格分数：85分
入院病人风险评估表(护理版)
转科：□否 □是：□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
出入院诊断：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否 原因
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无 □有；③跌倒：□无 □有；④压疮：□无 □有；⑤走失：□无 □有；
其
它
患者及家属注意事项：
护理计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果□普通病房□重症监护室
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
XX医院
住院病人护理风险评估表
入院护理评估表模板
入院护理评估表模板入院护理评估表模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 入院日期：5. 住院号：6. 身份证号码：二、主诉及病史1. 主诉：2. 现病史：3. 既往史：a) 过敏史：b) 疾病史：c) 手术史：三、体格检查1. 一般情况：a) 意识状态：b) 体温：c) 心率：d) 呼吸频率：2. 头颈部检查a) 头部外观及头发情况b) 面容及眼睛状况c) 口腔黏膜及牙齿情况d) 颈部活动度及淋巴结肿大情况3. 胸部检查a) 胸廓形态及呼吸运动情况b) 乳房外观及触诊结果（女性患者）c) 心脏听诊结果d) 肺部听诊结果4. 腹部检查a) 腹壁外观及压痛情况b) 肝脏及脾脏触诊结果c) 腹部听诊结果5. 四肢检查a) 上肢活动度及肌力情况b) 下肢活动度及肌力情况6. 皮肤检查a) 皮肤颜色及弹性情况b) 皮疹、疱疹或其他皮损情况7. 神经系统检查a) 意识状态及神志清楚度b) 神经反射测试结果c) 运动功能测试结果四、生活方式评估1. 饮食习惯：2. 睡眠质量：3. 日常活动能力：4. 抽烟与饮酒史：5. 家庭支持情况：五、心理社会评估1. 心理状态：2. 社会支持系统：六、入院诊断及治疗计划1. 入院诊断：2. 相关检查结果：3. 治疗计划：七、实验室检查与辅助检查结果1. 血液常规检查结果：2. 尿液常规检查结果：3. 生化指标检查结果：八、护理诊断及护理计划1. 护理诊断：2. 护理目标：3. 护理措施：九、医嘱1. 药物治疗：2. 饮食要求：3. 活动限制：十、其他注意事项1. 特殊护理要求：2. 家属关注事项：十一、评估者签名与日期以上是入院护理评估表的模板，根据患者的具体情况进行填写。
该模板包括了患者基本信息、主诉及病史、体格检查、生活方式评估、心理社会评估、入院诊断及治疗计划、实验室检查与辅助检查结果、护理诊断及护理计划、医嘱以及其他注意事项等内容。
通过填写该表格，可以全面了解患者的健康状况，为后续的治疗和护理提供依据。
住院患者入院护理评估表
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阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室______________ 床号_________________________ 住院号姓名性别年龄民族职业
刊又初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院
资必【
LJ医保□新农合□城镇居民□工伤□离休付费方式•□自费
料
患者家属态度：□尖心□不尖心
□过于矢
心
□无人照顾
主诉：
体格检杳：T
C P次/分、R次/分、
BP
mmH
g
、体重Kg
自主能力：□正常□伞瘫□截瘫□偏瘫□其他：基意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他：本个人特殊嗜好：□无□有：
情
况
既往史：□咼血压□冠心病□糖尿病□其他：
评家族遗传及传染病：□无□有：
估过敏药物或食物：□未发现□有：
手术外伤史：□无□有：
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
大小便情况：□正常□异常：
认知：对自身疾病：□认识□了解□否认□知识缺乏
情绪：□兴奋□易激动□悲哀□焦虑□孤独□恐惧
压疮：□无Braden压疮危险因素评分总分：
□有部位、面积及分期：
跌倒/坠床危险因素评分总分：
各类危险因素评估表
Braden 压疮危险因素评分（总分
评分W 18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施跌侄IJ/坠床评分（总分）
分值》4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施
导管滑脫风险评估表（总分一）。
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自主能力：□正常
□全瘫□截瘫
□偏瘫
□其他：
基
意识状态：□清醒
□嗜睡□烦躁
□昏迷
□其他：
本
个人特殊嗜好：□无
□有：
情
既往史：□高血压
□冠心病□糖尿病
□其他：
况
评
家族遗传及传染病：
□无□有：
估
过敏药物或食物：
□未发现□有：
手术外伤史：□无
□有：
皮肤情况：□正常
□异常：
管道情况：□无
□有：
大小便情况：□正常
患
者
□呼叫器
□开水间
□卫生间
□医护办公室
须
□科主任
□护士长
□主治医师
□责任护士
知
□安全注意事项
□饮食特殊要求
□相关疾病介绍
收集资料时间：提供资料者：评估护士签名:
各类危险因素评估表
Braden
感 觉
潮 湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪切力
O1完全受限
O1一直潮湿
01卧床
01完全不能移动
01非常差
01已存在问题
□异常：
认知：对自身疾病：
□认识□了解 □否认
□知识缺乏
情绪：□兴奋□易激动 □悲哀 □焦虑 □孤独 □恐惧
压疮：□无Braden
压疮危险因素评分总分：
安
□有部位、
面积及分期：
全
评
跌倒/坠床危险因素评分总分：
y1
估
各类导管风险评估总分：
疼痛：部位
性质
持续时间
□病房环境
□物品摆放
□陪护椅使用
□多功能床使用
导 管类
意识
其他
I
类
导 管
3
分
□ T管
□气管插管
□鼻插管
□动静脉插管
□脑室引流管
n
类
管
2
分
□ PICC
□深静脉导管
□三腔管
□造痿管
□腹腔引流管（每
根）
出
类
导
管
1
分
□导尿管
□创腔引流管
□胃管
□氧气管
□其他
□烦躁4分
□意识不清3
分
□幼儿2分
□不配合2
分
评分＜3分为低度危险，3-7分为中度危险，＞7分为重度危险。根据评分采取有效的护理措施
02极度受限
02潮湿
02轮椅
02重度受限
02可能不足
02潜在问题
03轻度受限
03偶尔潮湿
03偶尔行走
03轻度受限
03充足
03没有明显问
04没有改变
04很少潮湿
04经常行走
04没有改变
0Hale Waihona Puke 营养摄入极佳题评分：
评分：
评分：
评分：
评分：
评分：
评分w18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施跌倒/坠床评分（总分—）
阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室床号住院号
姓名
性别年龄
民族
职业
-一-
初步诊断
入院时间
般
入院方式：□步行
□轮椅□平车
第
次入院
资
付费方式：□自费
□医保□新农合
□城镇居民
□工伤□离休
料
患者家属态度：□关心□不关心 □过于关心
□无人照顾
主诉：
体格检杳：TC、
P次/分、R次/分、BP
mmHg、
体重_Kg
分值
内容
分值
内容
分值
内容
2
□意识模糊
2
□站立不稳
2
□近3个月内有3次或以上跌倒/坠床 史
2
□镇静时间
2
□诊断为体位性低血压
2
□近期有意识丧失、癫痫史
1
□视物模糊
1
□体能虚弱
1
□年龄＞70岁或年龄＜9岁
1
□吸毒或酗酒
1
□使用抗高血压药物
1
□孕妇
分值》4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施
导管滑脱风险评估表 （总分—）