肠外肠内营养支持应用

口服 肠内营养
管饲
肠内营养的途径
特殊膳食 ONS
经胃
经十二指肠
鼻胃管 咽造瘘术 食管造瘘术 胃造瘘术
鼻十二指肠管
经胃造瘘置管
经皮内镜胃造瘘术（PEG） 外科胃造瘘
经空肠
鼻空肠管 经胃造瘘置管 空肠造瘘术
直接造口于皮肤 留置细的造瘘管
肠内营养管道的艺术
短期
鼻饲管
有/无 内 镜辅 助
需要肠内营养
长期
10.特殊营养素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒硷等
脏器功能正常时基本营养液入量的设计
水入量：40-60ml/kg/d; （Fat、AA、CHO、NS） 热卡：CV 20-35kcal/kg/d， PV 15-20kcal/kg/d;
Fat 40%~50%，CHO 60-50%; 蛋白质 ：35g~70g/d, N=0.1~0.2g/kg/d 其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，
要素型 非要素型 疾病特异型 组件型
肠外营养和肠内营养制剂展览
营养支持作用与目的
➢如何体现医疗治疗水平的提高？ 证据：降低死亡率，减少complication, cost, hospital
stay...... ➢营养不良者接受营养支持，完善营养物质，可能减
少医疗费用、可能降低院内感染的发生率； ➢“短肠患者”接受营养支持提高生存质量 ➢营养药理性作用
谢谢！
2. 脂肪廓清障碍：前列腺素增加 肺气体交换障碍，肺 泡co2排出下降。
3. 海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。
这种输液方法危及生命！！！
X 脂肪过度超载
30％
30％
20%Fat+ 20%Fat 10%Fat+ 10%Fat
FAT
FAT
都是错
病人
规范输注方法：“全合一”
20世纪80年代中期开始使用，医生根据患者病情制 定个体配方，由培训后护士（国外是药师）严格按 照（SOP）标准操作规程在层流房间，洁净工作台 无菌条件下配制成“全合一”营养液。在输液泵控 制下均匀输入。
1.双肽分解释放出的氨基酸作为营养物质各自储存在身体的相 应部位并随机体的需要进行代谢 2. 在体内半衰期为2.4分钟~3.8分钟 (晚期肾功能不全病人为4.2 分钟), 血浆清除率为每分钟1.6~2.7 L。双肽的消失随游离氨基 酸，在细胞外水解。 3.国内外大量研究表明谷氨酰胺能保护粘膜屏障,有减少细菌移 位、调节免疫功能的作用、改善临床结局、降低总医疗费用
肠内营养并发症的预防与处理
1.饲管最好通过幽门，避免胃潴留。 2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。 3.选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。 4 喂养管用中/完毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。 5. 用输注泵恒速输入，容量由少到多、速度由慢到快。 6. 用加热器控制合适的温度。 7. 采用收集回灌法：收集肠瘘近端漏出液由瘘远端24h内回灌。
大于一周适量补充谷氨酰胺。 ❖ 特殊： W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等
输液途径
上腔 中心静脉
下腔 输液途径： PICC---上腔（应为首选输液途径）
外周静脉
肠粘膜营养型-----丙氨酰谷氨酰胺Alanyl-Glutamine
每1000ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺200g (相当于L-丙氨 酸82.0g，L-谷氨酰胺134.6g)。 渗透压 :921mosm/L，pH值 5.4~6.0。
肠外营养Parenteral Nutrition (PN)
经静脉补充的微小分子物质， 称之为：肠外营养或人工胃肠。
肠外营养的基本原理
肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、 微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴 入或泵入。 肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。
糖
病人
这种输液方法不对
X
混合所有
蛋白
营软养包基装质
糖
病人
串输方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm长连接管 串输，不容易混匀，也会出现单输效果。
脂氨葡 肪基萄 乳酸糖
可接受输注方法
在同一时间分别用泵控制速度，液体进入静脉
前接三通接头输入。
可用三个输液泵分别控制三
脂 氨 葡 种液体速度。操作工作量大， 肪 基 萄 管理不方便易出现静脉炎。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠 外营养 (total parenteral nutrition, TPN)。
临床营养支持的概念(肠外肠内)
途径
肠外营养
中心静脉，包括PICC 周围静(Itima 软针)
临床营养
作用
肠内营养 天然饮食
治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术complication
乳 酸糖
三通接头
按不同的速度同时输入
软包装
糖
3-5 hr
AA
FAT
复杂、麻烦
要用输液泵
4-7 hr
可能有并发症
8-12 hr
病人
用三通接病人静脉
层流房间洁净台内配制营养液的方法
CHO Ca
CHO
20% 力太
P
AA
电解质 微量元素
橄榄油 Fat
维他利匹特
水乐维他
混合液
即用型“三合一”输注法
2004年国内开始引进即用型“三合一” （氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，内含电解质和矿物质），
病人
这种输液方法危及生命！！！
糖
AA
X
病人
这种输液方法危及生命！！！
AA
软包装
糖
X
病人
单输脂肪乳剂：并发症多，很危险！！！
FAT
X
病人
X 这种输液方法危及生命！！！
糖
FAT
病人
这种输液方法危及生命！！！
X
FAT
软包装
糖
病人
脂肪乳剂输注过量，很危险！！！
1. 脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积 ，溶血或自身免疫性贫血。
经皮导管
内镜辅助
外科手术
胃管 十二指肠/空肠管
胃造口喂养 胃造口十二 空肠造口喂养 指肠/空肠喂养
肠内营养投给方法
间歇性喂养 优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸
持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收 缺点：活动受限
管饲投给方法
❖ 一次性投给:
注射器一次注入，每日6-8次
肠内营养与普通食物的区别
中、小分子营养素组成 化学成分明确 采用现代制药或食品工程技术配制 营养全面，搭配合理 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 对肠道和胰腺外分泌刺激较轻 可经管饲喂养
肠内营养的优点
营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位
肠内营养禁忌症
肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症
蔡威译：临床营养基础，2002，63
肠内营养的原则
•如果肠道功能正常就应该使用肠道
•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道
----给予途径的艺术
❖ 间歇重力滴注:
肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管 相连，每日滴注4-6次
❖ 连续经泵滴注:
持续12~24小时，3~4日的启动期
肠内营养时常见并发症
1.胃肠道并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐 2.代谢并发症：水、电解质失衡，维生素缺乏， EAA缺乏，肝酶谱异常 3.置管并发症：鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等；腹 腔感染，内疝肠梗阻等 4.感染并发症：营养液、管道感染与维护，吸入性 肺炎
使用时先将脂溶性和水溶性维生素加入脂肪乳内， 再将其输液袋隔膜拉开，三种液体混合后再输入。 目前两种即用型仅用于肝、肾功能正常患者。
3腔袋肠外营养
Fra Baidu bibliotek
CHO
挤压后再加入微量元素
AA FAT
维他利匹特+水乐维他
1支
2瓶
糖尿病患者输注方法
混合所有 营软养包基装质
糖
RI-泵
三通 病人
特殊及免疫功能低下者输注方法—使用终端滤器
混合所有 营软养包基装质
糖
泵
终端滤器
病人
预防肠外营养的并发症措施
必须掌握：
1. 适应症 2. 配方合理搭配 3. 输注方法，无菌操作护理 4.沟通患者及家属，配合治疗 5.巡视病人观察：生命体征、出入量情况、生化指标
警告：
过度的营养供给，尤其是在疾病危重状态 下，或不正确的供给营养,可能是有害的。
肠外营养液配方成分
1. 脂肪乳 ( 20% MCT/LCT ，30%、20%、10%LCT，橄榄油，鱼油 ) 2. 葡萄糖(50%, 10%, 5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖） 3. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,高支链 10%、8%, 肾用4.26%) 4. 电解质（K, Na, Cl） 5. 微量元素（安达美） 6. 复合维生素（水乐维他，维他利匹特） 7. 特殊矿物质（钙，镁，磷） 8. CHO+ AA 9. CHO+ AA + Fa t
•如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能 的肠道
----给予途径与配方的完美结合
肠内营养制剂的分类及组成
要素制剂 水解蛋白；氨基酸为氮源 非要素制剂 匀浆制剂；整蛋白为氮源(含或不含膳食纤维)； 组件制剂 蛋白质；糖类；脂肪(长/中链脂肪) ；维生素；矿物质 特殊应用制剂 婴儿；肝功能衰竭；肾功能衰竭；肺疾病；创伤用；先天 性氨基酸代谢缺陷病
肠内肠外营养支持
营养支持的概念与定义
营养支持（nutrition support） 是指经口、肠道或肠 外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括 肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养 (parenteral nutrition, PN)
肠内营养（EN，enteral nutrition） 是指经消化道给 予营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和要素型 EN。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。 肠外营养（PN，perenteral nutrition）经静脉为无法 经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的 患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及 矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代 谢并维持功能蛋白的功能。
制定配方原则
➢ 肝、肾、脂功能正常 首选即用型PN ， ➢ 危重患者应适当补充 力太(谷氨酰胺)，克林诺（橄榄油），尤文(鱼油) ➢ 要了解所有营养液的规格、剂型等成分。 ➢ 操作方便，目的是减少污染。 ➢ 不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。
单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响，很危险！！！
AA
X
住院病人的营养不良分布情况（英国）
➢ 普通内科46%； ➢ 呼吸科45%； ➢ 外科27%； ➢ 老年人43%。 ➢ 中国营养风险调查基本一致
营养不良易增加医院内感染
➢ 肺炎 ➢ 菌血症 ➢ 败血症 ➢ 肠炎 ➢ 泌尿系感染 ➢ 伤口不愈合
肠内营养的适应证
如果肠道功能正常就应该使用肠道！
经口摄食不能、不足或禁忌 胃肠道疾病 包括短肠综合征，胃肠道瘘，炎症性 肠道疾病，胰腺疾病，结肠手术等 其他：术前或术后营养补充、肝肾功能衰竭、先 天性氨基酸代谢缺陷病等
即用型（RTU）二合一
CHO
AA
即用型（RTU）三合一 CHO Fat AA
All-in-one的优点
营养液均匀，可能对人体利用有帮助； 降低外周静脉炎发生率，避免中心静脉空气栓塞； 减少污染； 便于护理； 减少串输和单输的不良反映； 液体稳定、安全。
这种输液方法是最好的
混合所有 营软养包基装质