膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医临床路径

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。

一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

。西医诊断：第一诊断中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD 编码：BNV090）

。

为膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）

（二）诊断依据

1.疾病诊断

。

参照2007 年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南》

(1)临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。

(2)影像学检查

x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

(3)实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

(4)具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛②x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个／m1 ④中老年患者(≥40岁)⑤晨僵≤3分钟⑥活动时有骨擦音(感)

综合临床、实验室及x线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

2．疾病分期

（1）早期:症状和体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。

（2）中期:疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。

（3）晚期:疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。

3.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊。

疗方案”

膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床常见证候：

(1)风寒湿痹证: 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感，畏寒，舌淡胎白腻，脉紧。

(2)风湿热痹证 : 起病较急，关节红肿热痛，得冷则舒；可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结。舌红胎黄脉滑数。

(3)瘀血闭阻证:肢体关节刺痛，痛处固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干涩.

肝肾亏虚证: 膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊。

疗方案”

。

1．诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21 天

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合膝痹病（TCD 编码：BNV090）和膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）的患者。

2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．各种保守治疗无效半年以上，X 线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血

（2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能

（3）C-反应蛋白

（4）膝关节X线片

（5）心电图

（6）胸部透视或胸部X线片

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、膝关节M RI、关节液检查等。

（八）治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂

（1）风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿止痛。

方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、当归、川芎、木香、乳香、甘草。

（2）风湿热痹证

治法：清热疏风，除湿止痛。

方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。

（3）瘀血闭阻证

治法：活血化瘀，舒筋止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。

（4）肝肾亏虚证

治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。

方药：偏阳虚者，右归丸未主方。附子、肉桂、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归。

偏阴虚者，左归丸为主方。熟地、山茱萸、山药、枸杞、龟板、菟丝子、鹿角胶、牛膝。

2．手法治疗

患者仰卧位，医者位其旁。

（1）自上而下沿下肢脾经、胃经走行路线至髌骨下缘施拿法、揉法或滚法3～5遍，点按梁丘、血海穴。

（2）在髌骨两侧施拿法、揉法3～5遍。

（3）将髌骨推向对侧，同时在髌骨边缘施点法、按法，以痛点为主，反复施术3～5遍。

（4）双手拇指点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术3～5遍。

（5）一手按住膝关节内侧痛点，另一手握患肢踝部，做膝关节的屈伸运动3～5次。

患者俯卧位，医者位其旁。

（1）在患肢后侧施拿法、揉法或推法3～5遍。

（2）膝关节屈曲，点按委中、阴谷、合阳穴，随后以拇指和食中指相对在半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱处施拿法3～5遍。

（3）左手拇、食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦腘窝及腓肠肌0.5～1分钟。

患者健侧卧位，医者位其后。

屈膝屈髋，沿患肢胆经路线，自大转子至股骨外侧髁施推法、拿法或滚法3～5遍，点按风市、阳陵泉穴。

3．针灸治疗

局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

每次15-20分钟，每日1次，10-15天为1疗程。

可根据病情选择电针、温针、艾灸等。

注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

4．其他外治法：涂擦、热敷、穴位注射疗法等。

外用方：川乌10g，草乌10g，牛膝10g，威灵仙10g，海桐皮10g，伸筋草15g，透骨草15g，苏木10g，姜黄10g，乳香10g，没药10g，当归10g，红花10g，延胡索20g 用法：打粉装袋，水煎外敷，每日1-2次，10-15为1疗程

5．物理治疗

目的：改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。

红外线照射、电脑中频等，每次20-30min，每日1-2次，7-10天为1疗程。

6．运动疗法

运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。

（1）股肌收缩:患者卧位，膝部伸直，作股四头肌收缩予放松练习，当股四头肌用力收缩时，髌骨向上提拉，股四头肌放松时，髌骨恢复原位，反复多次。

（2）旋转摇膝：两足并拢站立，两膝稍屈曲成半蹲状，两手分别放在膝上，膝关节作