危重患者技术规范全

危重患者技术操作规范

第一章护理评估

一、生命体征测量

（一）体温测量

1、评估和观察要点

（1）评估患者病情、意识及合作程度

（2）评估测量部位和皮肤状况

（3）评估患者发热状况、判断发热类型。

2、操作步骤

（1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）

（2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。

（2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。

（3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。

3、指导要点

（1）告知患者测量体温的必要性和配合方法

（2）告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。

（4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。

4、注意事项

（1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。

（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。

（3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。

（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；

沐浴后需等待20min后再测腋下温度。

（5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

（6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

5、判断

（1）生理情况：一天内体温有波动，但波动不超过1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。

（2）发热的判断：

口温标准：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。

（3）低热的判断：体温低于正常范围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。

（二）脉搏、呼吸测量

1、评估和观察要点

（1）评估患者病情、意识及合作程度。

（2）了解患者用药情况

（3）确认患者在测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧及情绪强烈波动。

2、操作步骤

（1）用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。（2）脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。

（3）保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。

（4）危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。

3、指导要点

告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。4、注意事项

（1）当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。

（2）偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏

（3）除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。（4）不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸异常的患者应数足1分钟。

（5）测量呼吸时宜取仰卧位。

5、判断

（1）安静状态下，成人脉率超过100次∕分称速脉，低于60次∕分为缓脉。脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，同一时间内，脉率低于心率则为脉搏短绌。

（2）成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢，大于24次为呼吸增快；吸气时间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难，

吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸），呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。

二、意识障碍评估

1、评估和观察要点

（1）了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。

（2）了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。

（3）了解患者病史，有无服毒及毒物接触史。

2、操作步骤

（1）迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。

（2）根据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。

（3）观察瞳孔，注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。正常瞳孔为2～5mm，调节反射两侧相等。如果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，直径小于1mm称针尖样瞳孔。

3、指导要点

告知患者检查时放松

4、注意事项

（1）检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况

（2）运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不一致的现象，需结合其他症状进行综合判断。

5、判断

嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回答回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神

错乱。

昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。

昏迷：最严重的意识障碍，可分为①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。

呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

备注：临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行观察与测定，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。

格拉斯哥昏迷评分量表