病历检查表(检查专家用)

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门诊病历书写质量检查表

门诊病历书写质量检查表
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分,重点不突出,不简单扼要,不准确,扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符,过于简单,无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分,涂改不得分,病案欠整洁扣3分
附注:奖惩办法 总分:
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分,缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分,复诊者缺病情变化后查体,扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分,缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷,未记录病情交待等每项扣3分

危重患者病历检查表

危重患者病历检查表
4
诊断依据
1.层次分明2.证据充分
5
鉴别诊断
1.疾病名称符合鉴别诊断要求2.鉴别要点证据充分
6
诊疗计划
1.计划制订全面,内容描述具体
2.能反映出实施步骤
3.有二线医师意见或建议
4.有患者家属知情同意的意见
7
医嘱
1.主要用药与主要诊断相符合
2.辅助用药有明确适应症
3.检查项目与诊断相符合,检查内容有记录
XXXX人民医院疑难、危重患者病历检查登记表
患者姓名:性别:年龄:岁住院号:所在科室:主管医师查标准
存在问题
1
主诉
1.简明扼要,书写规范2.反映出入院时病情危重程度
2
现病史
1.病史采集要点突出2.能反映出疾病进展过程及救治经过
3
诊断
1.诊断名称书写顺序合理2.疾病名称书写规范
4.重要医嘱变更时有相关病程记录
8
病危通知
1.可查阅到告病危医嘱和病危通知书
2.有告病危当日病程记录及家属签字和意见
9
三级查房
1.能按时完成病程记录
2.三级医师查房记录中能反映出病情分析
3.对诊断、治疗等有指导性意见或建议
4.对风险因素有分析评估
10
科内讨论
有三级医师参与的疑难危重患者病案讨论
11
院内会诊
一体多病(非本专业)患者有会诊。时效性、准确性、规范性符合要求。
12
有创诊疗
有确切指征、有病程记录、有知情同意
13
危重上报
有危重患者上报表,有相关病程记录
14
医患沟通
病程记录中能体现三级医师医患沟通内容,重点是科主任谈话记录

医院运行病历质量检查表

医院运行病历质量检查表
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质

(5分)
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示




(2分)
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等)知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类(10分)
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药(15分)
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物(除抗生素外)
保外药品是否告知家属并签字
合理检查(10分)
是否有不合理检查现象


输血风险及可能产生的不良后果


输血记录单是否填写不全


输血指征
原则上:内科指征:1、血红蛋白<60g/L。2、红细胞压积<22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%,(500-1000ml)HCT无变化,输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%,(1000-1500ml),血压波动,HCT下降,输红悬。6、失血量占总量30%,可输全血、红悬。
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病人每天记录,一般病人至少1次/3~5天)
是否书写主治医师查房记录(≥2次/周)

病历质量检查表

病历质量检查表
减1〜3分,由此而影响诊断治疗减2〜3分,各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、 医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减1~2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分,粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报(即空表)减3分,感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗,病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手(手术医师应签名)书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分,诊疗操作当日无记录减2分,抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
4、 非患者本人签署的医疗文书,要有患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院(归档)病历和运行病历质量评价;2.病历评价总分100分,甲级病历》90分,乙级病历75-89分,丙级病历《74
分;3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条,单项否决乙级33条,每一书写项目内扣分采取累加的计分办法Байду номын сангаас扣分最多不超过本项目的标
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结,缺扣2分,书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录,缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时,目的明确,内容符合规范。

医院病历质量检查表

医院病历质量检查表
二〇一四年十月制
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病人每天记录,一般病人至少1次/3~5天)
是否主治医师查房记录(≥2次/周)
是否副主任医师/主任医师查房记录(≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时,会诊医嘱是否执行,有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录,内容是否规范
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
知情同意书内容有无缺陷,缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单,辅助检查排序是否整齐有序
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录(按手术级别定)
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容(诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等)
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)




有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等)
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估(特殊患者)

门诊病历书写质量检查表

门诊病历书写质量检查表
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分,缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分,复诊者缺病情变化后查体,扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分,缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷,未记录病情交待等每项扣3分
门诊病历书写质量检查表
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分,重点不突出,不简单扼要,不准确,扣2分
现病史

初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符,过于简单,无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分,涂改不得分,病案欠整洁扣3分
附注:奖惩办法 总分:

输血病历检查表

输血病历检查表
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名:住院号:科室:主管医师:
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期:/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血,检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者(患者家属)签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外,是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上,血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载,但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》,但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注:输血前九项检查为:;;;;;抗;;抗;抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录

输血病历检查表

输血病历检查表
否填写规范齐全
是否
是否
临时医嘱
(手术护理记录)
输血时间、输血品种、数量,是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载,但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》,但病历中无相关记录
是否
是否
是否
紧急输血,检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者(患者家属)签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外,是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上,血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名:住院号:科室:主管医师:
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期:/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
其他
需要说明的问题
注:输血前九项检查为:HBsAg;HBsAb;HBeAg;HBeAb;HBcAb;抗-HCV;ALT;抗-HIV;抗-TP

病历检查表

病历检查表

未及时记录患者病情变化、观察记录无 针对性、对新的阳性发现无分析及处理 1/次 措施等 未按规定记录病程记录理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施;未对更 1/次 改的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者,病程未记录向患者近 亲属告知的相关情况 2 无会诊意见或在发出申请后48小时内未 2/次 完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次 、无会诊意见、会诊记录有缺陷 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 *无有创检查(治疗)操作记录或未在 操作结束后24小时内完成 单项 扣分
病历质量评分表
主诉不规范或用诊断代替,而在现病史 中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描 述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体 征 5.疾病演变情况,入院前诊治经过及效 疾病演变情况或入院前诊治经过,未描 果 述或描述有缺陷 6.一般情况(饮食、睡眠、二便等) 一般情况未描述或描述不全 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、 缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相 肾、内分泌系统等重要的疾病史 关的 既往 2.手术、外伤史,重要传染病史,输血 3 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 史 史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷 3.药物过敏史 、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 个人 1 职业、地方病接触史及不洁性生活史 史 2.婚育史:婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭 向的病史及类似本病病史 家族 1 成员 史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情 家族中有死亡者,死因未描述;或未记 况 录父母情况 头、颈、五官、胸、腹、四肢及神经系 1.项目齐全,填写完整、正确,心界及 统检查缺任何一项;明显扩大的心界、 某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用 明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未 图表示 用图表示 体格 5 与本次住院疾病相关查体项目不充分; 检查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴 述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分 结 3.专科检查情况全面、正确(限有专科 专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征 要求的病历) 未记录或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结 辅助 1 果,写明检查日期、外院检查注明医院 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 检查 名称 无初步诊断 1.初步诊断合理,诊断疾病名称规范, 仅以症状或体征待查代替诊断;诊断不 主次排列有序 合理、不规范、排序有缺陷 诊断 3 2.有医师签名 缺医师签名 *无入院记录;或入院记录未在患者入 3.*入院记录(或再次入院记录)由经 院后24小时内完成;或非执业医师书写 治医师在患者入院后24小时内完成 入院记录 二、病程记录40分 得分: 1.*首次病程记录由经治或值班医师在 *无首次病程记录或未在患者入院后8小 患者入院后8小时内完成 时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 照搬入院病史、体检及辅助检查,未归 炼,写出病例特点。要求重点突出,逻 纳提炼,条理不清 辑性强 首次 病程 5 3.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊 无分析讨论、无鉴别诊断 记录 断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴 别诊断;必要时对治疗中的难点进行分 分析讨论不够、鉴别诊断不够 析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊治计划, 体现出诊治的整体思路 1.*上级医师首次查房记录在患者入院 后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊

运行病历质量检查表

运行病历质量检查表
保外药品是否告知家属并签字
合理检查
(10分)
是否有不合理检查现象
备注(关
联科室情
况)

(40分)
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医
帅查房记录入院后12小时内完成)
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病
人每天记录,一般病人至少1次/3~5天)
是否书写主治医师查房记录O1次/周)
抢救记录是否在抢救后6小时内完成,抢救记ห้องสมุดไป่ตู้与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医 务人员及职称
有无术前小结
手术类
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术)
手术记丞您否在术后24小时内兀成并术伯签子
病历
有无术后首次病程记录和术后连续二天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录
被检查科室:
病区:
医院运行病历质量检查表
检查时间:检查人:
得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在1可题
扣分
存在1可题
扣分
入院
记录
(10分)
正否在患伯入院后24小时内兀成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查(专科情况)、 辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全



有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等)知情问意书。
有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、 溶栓等)知情同意书。

手术病历检查表

手术病历检查表

附属医院病历检查表
住院号:姓名:手术名称:住院号:
姓名:
手术名
称:
住院号:
姓名:
手术名
称:
住院号:
姓名:
手术名
称:
病情评估制度格式是否为“病情评估”
入院、术前、术后、出院、
病情变化时病情评估
术前讨论参加讨论人员、讨论时限、术前准备诊断术式、手术风险与预防措施
术前小结是否按时书写
知情同意书与授权委托书肿瘤患者手术术式交代是否完善,是否有漏项,授权同意书是否完整
手术记录书写时间,有无打印,术者签字
术后首次病程是否即时书写
术后病程有无术后连续3天病程,有无具体生命体征记录
未完成原因。

病历检查表1 (1)

病历检查表1 (1)

0.5 /项
1/ 次
1
三、出院(死亡)记录
10分
得分:

单 1.于患者出院(死亡)24小时内 *缺出院(或死亡)记录或未在 项 完成,记录内容包括:主诉、入 患者出院(或死亡)后24小时内 扣 院情况、入院诊断、诊疗经过、 完成 分 出院情况、出院(死亡)诊断、
病历质量评分表
书 写 项 目 出 院 ( 死 亡 ) 记 录 项 1.于患者出院(死亡)24小时内 目 完成,记录内容包括:主诉、入 检查要求 扣分标准 分 院情况、入院诊断、诊疗经过、 值 出院情况、出院(死亡)诊断、 出院医嘱。死亡记录内容同上述 缺某一部分内容或记录有缺陷 要求外,应记录病情演变、抢救 经过、死亡原因、死亡时间具体 出院记录缺医师签名 10 到分。 死亡记录无死亡原因、死亡时间 扣 分 分 值 1/ 项 2 1/ 项 扣分及理由 项目 得分
2.出院诊断依据充分、诊断明确 出院诊断依据不充分、诊断不全 1-2 、全面 面,有缺陷 3.住院期间诊断、治疗方案合 诊断、治疗方案不合理,不符合 3理,符合诊疗规范要求 诊疗规范要求 10 4.死亡病例讨论记录内容符合规 缺死亡病例讨论记录 2 范,在患者死亡一周内完成。内 死亡病例讨论记录不规范 1 四、病案首页5分 得分: 单 病 项 *首页医疗信息未填写 案 扣 5 各项目填写完整、正确、规范 首 分 页 某项未填写、填写不规范、填写 0.5 错误 /项 五、知情同意书10分 得分: 1.*手术、麻醉、输血及有创操 *手术、麻醉、输血及有创操作 单 作病例应有患者签署意见并签名 病例无患者签名的知情同意书 项 的知情同意书 扣 分 2.*手术、麻醉、输血及有创操 缺项或写错或不规范 作知情同意书记录规范,内容包 0.5 知 括项目名称、目的、可能出现的 /项 情 并发症、风险、患者签名、医师 同 10 签名等 意 3.使用自费项目应有患者签署意 使用自费项目无患者签名的知情 1 书 见并签名的知情同意书 同意书 4.选择或放弃抢救措施应有患者 放弃抢救无患者法定代理人签署 近亲属签署意见并签名的医疗文 意见并签名的医疗文书 1 书 5.非患者签名的应签署授权委托 非患者签名无授权委托书 2 书 非授权委托人签署知情同意书 1 六、医嘱单及辅助检查单 5分 得分: 1 1 1 1 2 1.每项医嘱应有明确的开具或停 医嘱开具或停止时间不明确 止时间 2.医嘱内容应当清楚、完整、规 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 2 范,禁止有非医嘱内容 3.每项医嘱开具或停止均应有医 医嘱无医师签名 师的亲笔签名 1.住院48小时以上要有血尿常规 住院48小时以上无血尿常规化验 化验结果 结果;也未转抄门诊化验结果 2.*已输血病例中应有输血前九 已输血病例中无输血前九项检查 项检查报告单或化验结果记录 报告单或化验结果记录 3.手术病例术前完成常规检查 (肝功、肾功、出凝血时间、感 筛(HBsAg、anti-HCV、anti- 未完成术前常规检查,再次住院 3 HIV、TP-Ab)血常规、尿常规、 心电图、胸片等)

病历检查表

病历检查表
鉴别诊断资料(有、无)
入院前诊疗情况(有、无)
11.体格检查项目齐全(是、否)
专科检查(手术科室)(有、无)
阳件及有关阴性体征无遗漏(有、无)
12.诊断规范、完整(是、否)
修正诊断及时(是、否)
13.字迹清晰、修改符合要求(是、否)
14.首次病程记录8小时内完成(是、否)
鉴别诊断分析(有、无)
诊疗计划及处理记录(有、无)
门诊病历检查表检查日期
门诊病历检查内容
科室
医师姓名
1.首诊医师负责制
2. 主诉:主诉精炼
3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符
4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
5. 进行有关常规检查,
申请单书写规范。
6. 有具体诊断及处理措施
7. 病历、申请单医师签名
8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院
注:内容里属“正确、是、有”的打“√”;
内容里属“不正确、否、无”的打“×”。
住院病历质量检查表年 月 日
姓名
住院号
检查内容医师
1.上级医师查房记录(有、无)
2.疑难、危重病人讨论(有、无)
病危抢救记录(有、无)
3.术前小结/讨论;(有、无)
手术记录/委托书/同意书(有、无)
4.会诊意见、执行记录(有、无)
15.各项记录有医师签字(有、无)
诊疗操作当日有记录(有、无)
16.切除组织有病理报告(有、无)
检查结果有记录分析(有、无)
辅助检查报告粘贴规范(是、否)
17.有医患沟通记录(有、无)
18.有传染病报告记录(有、无)
19.其它
注:“有、是”的打“√;”“无、否”的打“×”

门诊病历书写质量检查表

门诊病历书写质量检查表
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分,重点不突出,不简单扼要,不准确,扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符,过于简单,无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分,缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分,复诊者缺病情变化后查体,扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分,缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷,未记录病情交待等每项扣3分
医师签名
5
无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分,涂改不得分,病案欠整洁扣3分
附注:奖惩办法 总分:

门诊病历书写质量检查表

门诊病历书写质量检查表

体格检查
20
初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分,缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分,复诊者缺病情变化后查体,扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分,缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷,未记录病情交待等每项扣3分
医师签名
5
无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分,涂改不得分,病案欠整洁扣3分
附注:奖惩办法 总分:青山埋白骨,绿水吊忠魂。
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分,重点不突出,不简单扼要,不准确,扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符,过于简单,无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
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*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范,内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
4.患者病危,应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”
如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况
体格
检查5
1.项目齐全,填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未用表示;肝脾大未用图示
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
对危重患者未按规定记录病程记录
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物、治疗方式进行说明
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿,特别是危重患者,必要时请患方签名
有涂改或伪造行为
2.修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得模仿或代替他人签名
*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误
*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成
10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程,有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
11.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
4.针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
上级医师首次查房
记录5
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
*缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成
缺某一部分内容或记录有缺陷
出院记录缺医师签名
死亡记录无死亡原因和时间
死亡病例讨论记录内容符合规范,在患者死亡一周内完成
*缺死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录不规范
知情同意书5
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等
2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次)
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
4.疾病发展情况,入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
5.一般情况(饮食、睡眠、二便等)
缺一般情况描述
6.经本院“急诊”入住,有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
2.手术、外伤史,重要传染病史,输血史
缺手术史、传染病史、输血史
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史
个人史描述有遗漏
2.婚育史:婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
*无手术记录或未在患者术后24小时内完成
缺项或写错或不规范
无手术医生签字
8.麻醉记录由麻ห้องสมุดไป่ตู้医师于术后即刻完成
*无麻醉记录
9.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
山东大学第二医院等级评审住院病历质量评价用表(专家用)
科别:
病案号:上级医师:住院医师:
项目分值与检查要求
扣分标准
完成
未完成
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
一般
项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
主诉2
1.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
*无死亡抢救记录(放弃抢救除外)
抢救记录有缺陷
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
15* 交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
* 无交、接班记录,转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
* 交班与接班记录,转出与转入记录雷同
16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
辅助
检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成
*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
9*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
病危(重)通知书应发未发
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
非授权委托人签署知情同意书
医嘱单
及辅助
检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范,禁止有非医嘱内容
*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出,逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼
3.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
无手术者术前查看患者的记录
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成,内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理,术中出血及输血、标本等情况
无初步诊断;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断书写不规范
2.有医师签名
缺医师签名
3.*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成
*无入院记录,或入院记录未在患者入院后24小时内完成,或非执业医师书写入院记录
首次病程记录5
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
缺项或写错或不规范
10.应有术后连续3天,每天至少一次的病程记录 ;术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
出院(死亡)记录10
于患者出院(死亡)24小时内完成,出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
5.*医疗记录与护理记录内容相一致
*医疗记录与护理记录内容不一致
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
9.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果
5.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
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