血栓性微血管病的诊治ppt课件
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血栓性微血管病课件
降至60~90g/L，严重者降至
3**网0约多g织/表9L红0现细%胞为患升镜高者，下出达血现6%尿~9% **外严可周重伴血者少涂片可量可减白见破至 细碎胞红细胞， 多 **(**血 血11尿可达0清 浆~1蛋在~间 结20%2周白短接 合以0胆 珠后多时)上红 蛋×逐在间素 白1升降0渐内19高低~/升出2L高g现/血d **清C减o尿o少m酸b程s、’度尿试、验素持阴氮性续、时肌间酐 *酶 与的血水肾轻浆平乳衰至升酸高竭中脱氢程度酶度 升、不 高丙酮一酸致脱氢
• 因此，表现为“三联 征”：溶血性贫血、 血小板减少、急性肾 损伤
多种疾病、药物、感染
肾小和小动脉内皮 细胞损伤
血小板在肾小球毛细 血管袢、出入球小动 脉、小叶间动脉聚集
局部大量微血栓形成
急性肾 脏损伤
消耗性 血小板 减少
红细胞 机械性 破碎
概述
• 病因和原发病不同，TMA肾损害的治疗和预后截 然不同
临床表现
此外 • 继发于恶性高血压、SLE、抗磷脂抗体综合征、硬
皮病、肿瘤、HIV感染的TTP，还伴有原发病临床 表现 • 继发于药物者具有明确用药史
诊断要点
TMA肾损害的诊断 • 微血管溶血性贫血：HGB<100g/L，网织红细胞
升高，外周红细胞碎片阳性，抗人球蛋白试验 （Coombs’ test）阴性，乳酸脱氢酶升高 （>250U/L） • 病程中有血小板减少，最低<20×109/L • 出现肾损害：血尿、蛋白尿和（或）急性肾衰竭
临床表现
（2）非典型HUS的临床表现 • 无急性胃肠道前驱症状 • 起病比较隐匿 • 各年龄段均可发病 • 急性肾衰竭多较重 • 部分表现为肾病综合征和重度高血压 • 肾损害呈进行性或反复出现 • 预后多较典型性HUS差
3**网0约多g织/表9L红0现细%胞为患升镜高者，下出达血现6%尿~9% **外严可周重伴血者少涂片可量可减白见破至 细碎胞红细胞， 多 **(**血 血11尿可达0清 浆~1蛋在~间 结20%2周白短接 合以0胆 珠后多时)上红 蛋×逐在间素 白1升降0渐内19高低~/升出2L高g现/血d **清C减o尿o少m酸b程s、’度尿试、验素持阴氮性续、时肌间酐 *酶 与的血水肾轻浆平乳衰至升酸高竭中脱氢程度酶度 升、不 高丙酮一酸致脱氢
• 因此，表现为“三联 征”：溶血性贫血、 血小板减少、急性肾 损伤
多种疾病、药物、感染
肾小和小动脉内皮 细胞损伤
血小板在肾小球毛细 血管袢、出入球小动 脉、小叶间动脉聚集
局部大量微血栓形成
急性肾 脏损伤
消耗性 血小板 减少
红细胞 机械性 破碎
概述
• 病因和原发病不同，TMA肾损害的治疗和预后截 然不同
临床表现
此外 • 继发于恶性高血压、SLE、抗磷脂抗体综合征、硬
皮病、肿瘤、HIV感染的TTP，还伴有原发病临床 表现 • 继发于药物者具有明确用药史
诊断要点
TMA肾损害的诊断 • 微血管溶血性贫血：HGB<100g/L，网织红细胞
升高，外周红细胞碎片阳性，抗人球蛋白试验 （Coombs’ test）阴性，乳酸脱氢酶升高 （>250U/L） • 病程中有血小板减少，最低<20×109/L • 出现肾损害：血尿、蛋白尿和（或）急性肾衰竭
临床表现
（2）非典型HUS的临床表现 • 无急性胃肠道前驱症状 • 起病比较隐匿 • 各年龄段均可发病 • 急性肾衰竭多较重 • 部分表现为肾病综合征和重度高血压 • 肾损害呈进行性或反复出现 • 预后多较典型性HUS差
血栓性微血管病之介绍 PPT
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
vWF剪切酶的活性与疾病活动相关
ADAMTS-13活性下降
❖ 主要见于TTP
其它：SLE？
❖ ADAMTS-13的自身抗体
见于70%-80%散发TTP
❖ 基因突变
遗传性、家族性 多个突变已经被发现
Cohan et al. Arthritis Rheumat 2008;58:2460-9
HUS TTP 硬皮病 妊娠
恶性
SLE
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
其它
移植
微血管内皮损伤
血栓性微血管病 TMA
发病机制
损伤血管的因素
•感染：病毒和病毒 •抗体和免疫复合物 •药物
易感性
•补体系统异常：C3或H因子降低 •vWF 异常
➢Loss of endothelial thromboresistance ➢Leukocyte adhesion to damaged endothelium ➢Complement consumption ➢Enhanced vascular shear stress ➢Abnormal vWF fragmentation
单体225kD，细胞内为多聚体 是一多聚体糖蛋白，绝大多数有血管内皮细胞合成
（99%）,骨髓巨核细胞产生约1%。它们存在同一 细胞的WeibelPalade 小体内，受刺激后释放入血， 并存于血小板a颗粒内。 分泌后被剪切酶降解
❖ 可作为内皮细胞的标志分子
内皮细胞损伤时可释放vWF
❖ 参与血栓形成
vWF因子的功能
❖ 发挥Ⅷ因子载体蛋白的作用 ❖ 在受损毛细血管壁内皮下组织介导血小
板黏附，并在高切变应力条件下介导血 小板聚集，形成血小板血栓
vWF剪切酶的活性与疾病活动相关
ADAMTS-13活性下降
❖ 主要见于TTP
其它：SLE？
❖ ADAMTS-13的自身抗体
见于70%-80%散发TTP
❖ 基因突变
遗传性、家族性 多个突变已经被发现
Cohan et al. Arthritis Rheumat 2008;58:2460-9
HUS TTP 硬皮病 妊娠
恶性
SLE
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
其它
移植
微血管内皮损伤
血栓性微血管病 TMA
发病机制
损伤血管的因素
•感染：病毒和病毒 •抗体和免疫复合物 •药物
易感性
•补体系统异常：C3或H因子降低 •vWF 异常
➢Loss of endothelial thromboresistance ➢Leukocyte adhesion to damaged endothelium ➢Complement consumption ➢Enhanced vascular shear stress ➢Abnormal vWF fragmentation
单体225kD，细胞内为多聚体 是一多聚体糖蛋白，绝大多数有血管内皮细胞合成
（99%）,骨髓巨核细胞产生约1%。它们存在同一 细胞的WeibelPalade 小体内，受刺激后释放入血， 并存于血小板a颗粒内。 分泌后被剪切酶降解
❖ 可作为内皮细胞的标志分子
内皮细胞损伤时可释放vWF
❖ 参与血栓形成
vWF因子的功能
❖ 发挥Ⅷ因子载体蛋白的作用 ❖ 在受损毛细血管壁内皮下组织介导血小
板黏附，并在高切变应力条件下介导血 小板聚集，形成血小板血栓
血栓栓塞性疾病诊断与治疗PPTPPT课件
血小板功能检查
检测血小板聚集、释放等 功能，以评估血小板在血 栓形成中的作用。
影像学检查
超声检查
MRI血管成像
利用超声波对血管进行无创性检查， 可发现血管内的血栓、狭窄等病变。
利用磁共振技术对血管进行无创性检 查，可发现血管内的血栓、狭窄等病 变，并可对病变进行准确定位。
CT血管成像
通过注射造影剂，利用CT技术对血管 进行三维重建，可清晰显示血管狭窄、 闭塞等病变。
抗凝药物
如华法林、肝素等，用于防止血 栓形成和扩大，降低血液凝固能
力。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于 抑制血小板聚集，减少血栓形成
的风险。
溶栓药物
如尿激酶、链激酶等，用于溶解 已形成的血栓，恢复血液流通。
介入性治疗技术
导管溶栓术
通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，提高溶栓效果。
机械取栓术
经功能障碍。
肺栓塞
血栓阻塞肺动脉或其分支，导 致肺部循环障碍，引发呼吸困
难、胸痛等症状。
深静脉血栓形成
下肢深静脉血栓形成可导致下 肢肿胀、疼痛，严重者可导致
肢体残疾。
预防措施建议
1 2
药物治疗
使用抗凝药物如华法林、抗血小板药物如阿司匹 林等，降低血液凝固性，预防血栓形成。
生活方式干预
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、 戒烟限酒等，有助于降低血栓栓塞性疾病的风险。
06 总结回顾与展望未来发展 趋势
本次课程重点内容回顾
血栓栓塞性疾病概述
定义、分类、流行病学及危险因素等。
诊断方法
临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面的综合诊断。
治疗策略
抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等，以及并发症的预防和处理。
血栓性疾病诊断PPT课件
临床应用:
D-Dimer 对于下属三类血栓 性疾病的诊断具有重要意义：
1、弥漫性血管内凝血 (DIC) 2、动脉血栓形成
–心梗
–脑栓塞 3、静脉血栓形成(VTE) –深静脉栓塞 (DVT) –肺栓塞 (PE)
肺栓塞
（1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE）
静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病，在西方国 家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。深静脉 血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年发 病率至少1/1000 。肺栓塞（PE）多为下肢深静脉血栓 （DVT），少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环
活化的蛋白C的功能
通过调节凝血酶的产量抑制血液凝固
在蛋白S存在的条件下抑制V和
VIII 因子
通过中和纤溶酶原激活物的抑制剂（PAI）而
促进纤维蛋白的溶解。
3、临床意义
•
PC缺乏的临床主要表现为静脉血栓， 发病部位以下肢深静脉与肺栓塞常见；浅表性
血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较
多见。
后，堵塞相应直径的血管，同时激发神经-体液机制，造
成相应梗塞区水肿、出血、坏死。
静脉血栓形成
• 高凝状态引起的静脉凝块形成
• 有一定的发病率和死亡率 • 静脉血栓形成包括:
–深静脉血栓形成 (DVT) –肺栓塞 (PE)
肺栓塞
深静脉血栓症
• 常见于膝以上的静脉 栓塞
深静脉血栓症
• 每年的发病率接近1/1000 • 发病率随年龄的增长而增长 • 平均住院治疗5-7天 • 50% 的深静脉血栓症病人没有临床症 状
• 2、结缔组织疾病 • 3、自身免疫性疾病
• 4、血栓性疾病
谁需要此类测试？
血栓栓塞性疾病的诊断和治疗ppt课件
135,000 病例对照抗血小板与安慰剂治疗 77,000 病例对照不同的抗血小板治疗
主要后果衡量:
‘严重的血管事件’: 非致死心肌梗死,
非致死中风, 或心血管死亡
32
Antithrombotic Trialists’Collaboration: 抗血小板治疗对血管事件的效果*1
类别
急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险
23
抗血小板药物
血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂 胃肠外用药: 阿昔单抗、eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得）
24
血栓的分类及组成
获益和风险的证据水平
最弱的
• •
最强 的
尚未系统化的个人经历和轶事 文献对照 历史性对照 同期非随机对照 随机化 所有相关随机试验的系统回顾
31
强有力的临床证据: 抗血栓试验专家合作研究1
Antithrombotic Trialists’ Collaboration11
目的:
在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治 疗的效果 回顾287项研究:
缺血性脑卒中（CI）
外周动脉疾病（PAD）
16
什么是动脉粥样硬化血栓形成？
动脉粥样硬化血栓形成的特征是突然（不可预测的）动脉粥样硬化斑 块破损（破裂或者侵蚀），导致血小板活化和血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成构成引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死 亡事件的病理基础 动脉粥样硬化血栓形成事件的危险性不可预料，持续终生
血栓性微血管病诊治PPT课件
03 血栓性微血管病的治疗
一般治疗
休息与护理
保证充足的休息，提供良 好的护理环境，以缓解症 状和促进康复。
饮食调整
根据病情制定合理的饮食 计划，保证营养均衡，避 免过度摄入高脂肪、高糖 食物。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、 糖尿病等危险因素，降低 血栓形成的风险。
药物治疗
抗凝治疗
使用抗凝药物，如肝素、华法林 等，以抑制血栓形成和扩展。
血栓性微血管病的症状和体征因个体差异而异，常见的临床 表现包括发热、全身乏力、血尿、肾功能不全、意识障碍等 。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病理学诊断，可以对血栓性微 血管病进行诊断。其中，实验室检查包括血常规、凝血功能 、生化指标等；病理学诊断需要进行组织活检。
02 血栓性微血管病的实验室 检查
常规检查
01
02
03
血常规检查
观察白细胞、红细胞和血 小板数量，判断是否存在 感染、贫血或出血倾向。
尿常规检查
检测尿液中是否有蛋白质、 糖、红细胞或白细胞，以 评估肾脏功能和泌尿系统 状况。
粪便常规检查
观察粪便颜色、性状和显 微镜检查，了解消化道是 否有出血或感染。
生化检查
肝功能检查
评估肝脏功能，检测转氨酶、胆 红素等指标，判断是否存在肝脏
04 血栓性微血管病的预防与 康复
预防措施
定期进行体检
控制基础疾病
通过常规体检，可以及时发现潜在的 血栓形成风险，如高血脂、高血压、 糖尿病等。
对于已经存在的基础疾病，如高血压、 糖尿病等，应积极进行治疗和控制， 以降低血栓形成的风险。
调整生活方式
保持健康的生活方式，包括戒烟、限 酒、合理饮食、适量运动等，有助于 降低血栓形成的风险。
血栓性疾病及实验诊断ppt课件
预防血栓药物大多未作监测：如阿司匹林
30
血栓性疾病研究展望
预防是研究的重要方向 预防药物的开发
-促血管生长因子 -自体干细胞移植心肌梗死 -强调合理饮食和锻炼的重要性
31
血栓性疾病的诊断
32
血栓性疾病的诊断概要
血栓性疾病多为获得性-为并发症 血栓性疾病的诊断包括两方面
-是否有血栓栓塞-实验室和影响学检查 -是什么引起的-原发疾病的诊断
Normal
Fibrin clot
Tissue Damaged Vascular Injury
Activated
Plasminogen Activator Activated
Fibrinolysis
D-dimer
Good d-dime42r
“Good”& “Bad” D-
Intravascular
DIC的发生有更为复杂的病 理过程
24
血栓性疾病发病率变化趋势
上世纪80年代前：欧美冠心病发病率不断增加
80年代至今：心脑血管疾病死亡率明显降低
-戒烟、戒酒
-倡导运动
-限制脂肪摄入
-防治糖尿病、高血压
形势严峻啊！
-长期服用抗血小板药物
我国各种心、脑血管疾病发病率呈上升趋势
-3亿烟民，1.1亿HBP，1亿多血脂异常
14
深静脉血栓的流行病学
DVT是静脉血栓栓塞（VTE）之一 最常见、最重要的VTE 我国特点
无确切的发病率统计资料，一般认为 低于西方国家
15
深静脉血栓(DVT)
静脉血流淤滞,静脉壁损伤,血液呈高凝状态 等原因导致深静脉形成血栓和栓塞。
病变常累及下肢静脉、髂股静脉和肠系膜 静脉等 ，尤其好发于受损的或功能不全的 静脉瓣部位。
血栓性微血管病的诊断及治疗
本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，内容丰富新颖，层次分明。
学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。
试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS 的机制。
一、概述（一）背景1925 年，首次报道血栓性微血管病，一位 16 岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。
1936 年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓 - 血小板聚集。
1947 年， singe 发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（ TTP ）。
1952 年， svmmers 根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即 TMA 。
1955 年， Gasser 发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（ HUS ）。
（二）定义血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy ， TMA ）是一组急性临床病理综合征，主要特征有：(1) 微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。
(2) 肾脏受累时多引起急性肾衰竭。
(3) 经典的 TMA ：溶血尿毒综合征, 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）。
(4) 其它类型 TMA ：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。
(5) 尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。
（三）发病机制（ 1 ）病因未明。
（ 2 ）微血管内皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。
与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和内毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。
（ 3 ）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到内皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。
血栓性微血管病PPT课件
临床特征
微血管病性溶血 溶血性贫血 血小板减少 相应的脏器损害
病因
根据病因不同可将TMA分为两大类:
(1)病因明确 (2)病因不确切，与临床症状相关
血栓性微血管病的分类
病因明确
感染诱发 大肠杆菌, 志贺毒素Verotoxin相关 肺炎链球菌 补体调节功能障碍 遗传性 补体H因子，I因子，膜共同因子蛋白 获得性 如抗H因子抗体 VWF裂解酶 ADAMTS13缺乏 家族性 ADAMTS13缺乏 获得性 ADAMTS13缺乏:自身免疫性 药物诱导 维生素B12代谢缺陷 奎宁
血栓性微血管病
血栓性微血管病
Thrombotic microangiopathies,TMA
血栓性血小板减少性紫瘫 (TTP) 溶血尿毒综合征 (HUS) HELLP综合征 急性妊娠脂肪肝 (AFLP)
其他：恶性高血压、硬皮病肾危象、移植
相关TMA、妊娠相关肾病、系统性红斑狼疮 相关TMA。抗磷脂综合征相关TMA
发病机制
（二）、HUS发病与志贺毒素作用及血浆因子
H缺乏有关
病理生理
共同的病理损害为：血管壁增厚（主要为动
脉和毛细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜 脱落，内皮下绒毛物质沉积，血管腔血小板 栓塞或完全阻塞。
病理生理
TTP与HUS有所不同
TTP的微血栓发生于大多数组织器官，血
栓由血小板聚集而成，含有丰富的vWP, 不含或含很少纤维蛋白。 HUS的微血栓主要发生于肾脏，血栓由血 小板、纤维蛋白构成,很少有vWP,内皮细 胞有肿胀脱落坏死表现。
血栓性微血管病的分类
病因不确切,与临床症状相关
HIV感染 肿瘤及肿瘤化疗和放疗 移植和神经钙蛋白抑制剂 妊娠、HELLP综合征、口服避孕药 系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体综合征 肾小球肾炎 家族性(不包括病因明因子裂解酶（vWF）活性
造血干细胞移植相关血栓性微血管病PPT课件
造血干细胞移植相关 血栓性微血管病
汇报人：xxx
2024-01-25
CONTENTS
• 引言 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防策略 • 患者管理与教育 • 研究与展望
01
引言
目的和背景
探讨造血干细胞移植（ HSCT）后血栓性微血管病 （TMA）的发病率、危险 因素及预后。
分析HSCT后TMA的临床 表现、诊断标准和治疗方 法。
家属参与心理支持
鼓励家属积极参与患者的 心理支持工作，提供情感 支持和理解，帮助患者建 立积极的心态。
营养与饮食指导
均衡饮食
建议患者保持均衡的饮食 ，摄入足够的蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素 和矿物质等营养素。
避免刺激性食物
避免食用辛辣、油腻、生 冷等刺激性食物，以免对 胃肠道造成不良影响。
增加膳食纤维摄入
预防措施与建议
高危人群筛查
合理用药
对于存在造血干细胞移植相关血栓性微血 管病高危因素的患者，如高龄、既往血栓 病史等，应进行早期筛查和评估。
在造血干细胞移植过程中，应合理使用抗 凝、溶栓等药物，避免药物使用不当导致 的出血或血栓形成。
饮食调整
定期随访
建议患者保持低盐、低脂、高纤维的饮食 习惯，降低血液黏稠度，减少血栓形成的 风险。
抗炎治疗
应用抗炎药物如糖皮质激素、免疫 抑制剂等，减轻血管炎症，降低血 管通透性，减少微血管病的发生。
非药物治疗
血浆置换
通过血浆置换技术，去除患者体内含有异常免疫球蛋白和凝血因子的血浆，同 时补充正常血浆，以改善血液成分和降低血栓风险。
造血干细胞移植
对于严重或复发的血栓性微血管病患者，可考虑进行造血干细胞移植。通过移 植健康的造血干细胞，重建患者的造血和免疫系统，从根本上治疗疾病。
汇报人：xxx
2024-01-25
CONTENTS
• 引言 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防策略 • 患者管理与教育 • 研究与展望
01
引言
目的和背景
探讨造血干细胞移植（ HSCT）后血栓性微血管病 （TMA）的发病率、危险 因素及预后。
分析HSCT后TMA的临床 表现、诊断标准和治疗方 法。
家属参与心理支持
鼓励家属积极参与患者的 心理支持工作，提供情感 支持和理解，帮助患者建 立积极的心态。
营养与饮食指导
均衡饮食
建议患者保持均衡的饮食 ，摄入足够的蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素 和矿物质等营养素。
避免刺激性食物
避免食用辛辣、油腻、生 冷等刺激性食物，以免对 胃肠道造成不良影响。
增加膳食纤维摄入
预防措施与建议
高危人群筛查
合理用药
对于存在造血干细胞移植相关血栓性微血 管病高危因素的患者，如高龄、既往血栓 病史等，应进行早期筛查和评估。
在造血干细胞移植过程中，应合理使用抗 凝、溶栓等药物，避免药物使用不当导致 的出血或血栓形成。
饮食调整
定期随访
建议患者保持低盐、低脂、高纤维的饮食 习惯，降低血液黏稠度，减少血栓形成的 风险。
抗炎治疗
应用抗炎药物如糖皮质激素、免疫 抑制剂等，减轻血管炎症，降低血 管通透性，减少微血管病的发生。
非药物治疗
血浆置换
通过血浆置换技术，去除患者体内含有异常免疫球蛋白和凝血因子的血浆，同 时补充正常血浆，以改善血液成分和降低血栓风险。
造血干细胞移植
对于严重或复发的血栓性微血管病患者，可考虑进行造血干细胞移植。通过移 植健康的造血干细胞，重建患者的造血和免疫系统，从根本上治疗疾病。
血栓性微血管病肾病会PPT课件
12/16/2019
3
• 住院期间其他辅助检查结果（至2016-02-20）： 患者2月2日行剖腹产术
血常规 WBC（G/L）
Ne% RBC（T/L）
1月31日 7.15 65.4 3.72
2月3日 21.65
92 4.57
2月5日 21.14 68.8 3.29
2月6日 19.46 63.5 2.99
血栓性微血管病
海南省人民医院 詹锋
12/16/2019
1
病例一：林**，女，25岁，入院日期：2016.02.03. 患者因少尿1天入院。患者昨日因“重度子痫前期、孕32周 +5”在海口市妇女儿童医院行“子宫下段剖宫产术”，术中产1未成熟活女婴，术中出血200ml，术后予预防感 染等对症支持治疗。术后10:00至次日晨仅648ml尿，予利尿剂治疗后无尿量无增多。急查血小板46G/L、Cr 135umol/L、BUN 8.33mmol/L、LDH 1113U/L，考虑急性肾功能衰竭，为进一步诊疗转入省医院肾病风湿 科。
既往史：患者孕28周时发现血压升高，收缩压最高180mmHg，考虑重度子痫前期。在海口市妇幼保健院住院 期间经降压治疗效果欠佳。妊娠20周后出现双下肢水肿，伴反复出现“蛋白尿”，未正规诊疗。
体检：体温36.5℃、脉搏97次/分、呼吸20次/分、血压148/90mmHg，神清。颜面部及双眼睑轻度浮肿， 睑结膜无苍白、充血。心、肺、腹部无明显异常。
12/16/2019
5
LDH
HB PLT
LDH PLT
HB
尿量 3/2
4/2
5/2
6/2
7/2
ml
40
30
50
10
15
相关主题
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-
18
诊断与鉴别诊断
发热 血小板减少 肾功能损害 神经系统 实验室检查
HUS 较少 较轻，胃肠道出血为主 几乎100％，重要临床表现 40％ 少有vWF裂解蛋白酶活性的下降
TTP 不同程度发热 明显，皮肤和黏膜为主（颅内出血） 76％～88％，轻度 84％～92％，较重 vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏
-
3
血栓性微血管病
H因子 HUS TTP 硬皮病 妊娠 恶性
突变
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
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移植
血栓性微血管病
TMA
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血栓性微血管病
– 溶血性尿毒症综合征 （Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）：微血管病性溶血
性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征, 主要见于婴 儿和儿童 – 血栓性血小板减少性紫癜 （Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP）： HUS三联 征并伴有NS症状和发热，主要见于成人
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治疗
• 按ARF处理，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或
血液滤过治疗
• 避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋
白低于6g/dl，可输新鲜的红细胞
• 胃肠道休息，抗菌素不能改善Stx有关的HUS，严重的缺血性肠
病和肠穿孔需外科手术治疗
典型的HUS三联征。严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成 及肠坏疽
• 神经系统：许多患者可有神经系统症状，约1/3患者出现神经系统功
能异常，如局灶或全身性癫痫发作，少数患者伴有轻偏瘫、张力性体 位、木僵和昏迷等
• 循环和呼吸系统：有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休
克、往往与微血栓形成有关，部分患者可有成人呼吸窘迫综合征
后vWF释放入外周血
• HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少，vWF的
异常结构片段增加，而vWF巨大多聚体则减少。
• vWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血
管内血栓的形成
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肾脏
• 急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰 • 蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿 • 光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内
皮细胞下间隙增宽，毛细血管血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或
广泛的肾内质坏死
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病理表现
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血液系统
• 急性期即有溶血性贫血和血小板减少 • 血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减
少(通常为30×109～100×109/L)，不成熟的血小板增加
各年龄
急骤
隐匿
急性胃肠炎前驱症状
不伴有腹泻前驱症状
较好，不易复发
较差，易复发
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发病机制
• VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用 • 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 • 血小板激活、内皮损伤 • vWF因子异常
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VTEC菌株感染
• VTEC菌株产生的志贺菌毒素（Stx）可以损害肠粘膜血管，
血栓性微血管病的诊治
复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华
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背景
• A 16 year old girl
– anemia, petechiae, fever and renal involvement – “Acute febrile, anemia with hyaline thrombosis of
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HUS病因
• 感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、
伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV等
• 遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高 • 药物：丝裂霉素（MMC，2%-3%）、顺铂、博来霉素、长春新
碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹 定、奎宁
• 继发性：继发于SLE、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN 、肿
terminal arterioles and capillaries”
Moschowitz Arch Intern Med 1925;36:89-9
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血栓性微血管病
• 定义
TMA（Thrombotic microangiopathy）以微血管性 溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床 症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内 皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改 变
• RBC、PLT和内皮细胞膜均有TF （Thomsen-Friedenreich）
抗原，被N-乙酰神经氨酸酶所覆盖
• 神经氨酸酶降解N-乙酰神经氨酸酶使TF抗原裸露，造成血
细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成
神经氨酸酶
RBC
PLT
内皮细胞病
HUS
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vWF因子异常
• vWF具有介导血小板粘附于血管壁的功能，内皮细胞损伤
• 末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞（破碎红细胞
正常<0.5%, 若0.5-2%, 高度怀疑微血管溶血）
• 网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加，coomb’s试验常常阴
性
• 凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常
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临床表现
• 消化系统：早期常表现为出血性结肠炎，症状持续1～2周，随后出现
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诊断与鉴别诊断
• 临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰
三联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUS
• HUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处，在许多方面
HUS和TTP是一个疾病谱的连续性表现 – 某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现，凭临床
表现有时很难区分
引起出血性结肠炎
• 其中70%为 O157：H7 • Stx可诱导内皮细胞释放vWF因子促进血栓形成
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VTEC
Verotoxin
与粘膜细胞受体结合 细胞死亡 O157:H7
Verotoxin进入肠道血 循环与粒细胞结合
粘膜血管网
血管内皮系统
腹泻
出血性结肠炎
HUS
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产神经氨酸酶（neuraminidase）肺炎链球菌
瘤、妊娠、实体器官（肾、心脏及肝）及骨髓移植后
• 特发性：病因不明，病变可以复发，可有补体缺乏
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HUS分型
机制 年龄 起病 前驱 预后
典型D+HUS（腹泻相关)
非典型D-HUS（非腹泻相关）
VTEC感染（Verotoxin-producing E. coli ） 补体旁路途径的调节异常
多见于儿童