血栓性微血管病的诊治ppt课件

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HUS病因
• 感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、
伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV等
• 遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高 • 药物：丝裂霉素（MMC，2%-3%）、顺铂、博来霉素、长春新
碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹 定、奎宁
• 继发性：继发于SLE、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN 、肿
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诊断与鉴别诊断
• 临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰
三联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUS
• HUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处，在许多方面
HUS和TTP是一个疾病谱的连续性表现 – 某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现，凭临床
表现有时很难区分
后vWF释放入外周血
• HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少，vWF的
异常结构片段增加，而vWF巨大多聚体则减少。
• vWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血
管内血栓的形成
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肾脏
• 急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰 • 蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿 • 光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内
血栓性微血管病的诊治
复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华
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背景
• A 16 year old girl
– anemia, petechiae, fever and renal involvement – “Acute febrile, anemia with hyaline thrombosis of
典型的HUS三联征。严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成 及肠坏疽
• 神经系统：许多患者可有神经系统症状，约1/3患者出现神经系统功
能异常，如局灶或全身性癫痫发作，少数患者伴有轻偏瘫、张力性体 位、木僵和昏迷等
• 循环和呼吸系统：有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休
克、往往与微血栓形成有关，部分患者可有成人呼吸窘迫综合征
terminal arterioles and capillaries”
Moschowitz Arch Intern Med 1925;36:89-9
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血栓性微血管病
• 定义
TMA（Thrombotic microangiopathy）以微血管性 溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床 症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内 皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改 变
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诊断与鉴别诊断
发热 血小板减少 肾功能损害 神经系统 实验室检查
HUS 较少 较轻，胃肠道出血为主 几乎100％，重要临床表现 40％ 少有vWF裂解蛋白酶活性的下降
TTP 不同程度发热 明显，皮肤和黏膜为主（颅内出血） 76％～88％，轻度 84％～92％，较重 vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏
• RBC、PLT和内皮细胞膜均有TF （Thomsen-Friedenreich）
抗原，被N-乙酰神经氨酸酶所覆盖
• 神经氨酸酶降解N-乙酰神经氨酸酶使TF抗原裸露，造成血
细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成
神经氨酸酶
RBC
PLT
内皮细胞病
HUS
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vWF因子异常
• vWF具有介导血小板粘附于血管壁的功能，内皮细胞损伤
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治疗
• 按ARF处理，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或
血液滤过治疗
• 避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋
白低于6g/dl，可输新鲜的红细胞
• 胃肠道休息，抗菌素不能改善Stx有关的HUS，严重的缺血性肠
病和肠穿孔需外科手术治疗
• 末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞（破碎红细胞
正常<0.5%, 若0.5-2%, 高度怀疑微血管溶血）
• 网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加，coomb’s试验常常阴
性
• 凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常
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临床表现
• 消化系统：早期常表现为出血性结肠炎，症状持续1～2周，随后出现
各年龄
急骤
隐匿
急性胃肠炎前驱症状
不伴有腹泻前驱症状
较好，不易复发
较差，易复发
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发病机制
• VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用 • 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 • 血小板激活、内皮损伤 • vWF因子异常
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VTEC菌株感染
• VTEC菌株产生的志贺菌毒素（Stx）可以损害肠粘膜血管，
引起出血性结肠炎
• 其中70%为 O157：H7 • Stx可诱导内皮细胞释放vWF因子促进血栓形成
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VTEC
Verotoxin
与百度文库膜细胞受体结合 细胞死亡 O157:H7
Verotoxin进入肠道血 循环与粒细胞结合
粘膜血管网
血管内皮系统
腹泻
出血性结肠炎
HUS
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产神经氨酸酶（neuraminidase）肺炎链球菌
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血栓性微血管病
H因子 HUS TTP 硬皮病 妊娠 恶性
突变
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
其它
移植
血栓性微血管病
TMA
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血栓性微血管病
– 溶血性尿毒症综合征 （Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）：微血管病性溶血
性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征, 主要见于婴 儿和儿童 – 血栓性血小板减少性紫癜 （Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP）： HUS三联 征并伴有NS症状和发热，主要见于成人
瘤、妊娠、实体器官（肾、心脏及肝）及骨髓移植后
• 特发性：病因不明，病变可以复发，可有补体缺乏
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HUS分型
机制 年龄 起病 前驱 预后
典型D+HUS（腹泻相关)
非典型D-HUS（非腹泻相关）
VTEC感染（Verotoxin-producing E. coli ） 补体旁路途径的调节异常
多见于儿童
皮细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓 形成
• 肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或
广泛的肾内质坏死
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病理表现
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血液系统
• 急性期即有溶血性贫血和血小板减少 • 血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减
少(通常为30×109～100×109/L)，不成熟的血小板增加