肠内营养

有创置管技术
2. 手术造口技术 a. 胃造口 b. 空肠造口 c. 腹腔镜下空肠造口
鼻胃/肠管短期EN的首选
能的破坏与肠道的菌群易位。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
EN与PN的比较
Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为
17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。
Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。
randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.
我们的研究（RCT、老年患者、PN:EN)
0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01
0
乳果糖/甘露醇比值
术前
术后10d
EN PN
差值：EN 0.012 0.011 PN 0.038 0.022 p < 0.05
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
EN 的历史
1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术
of controlled trials [ J ] .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a
美国EN与PN的应用比例
EN 20%
80% PN
70年代 10% PN
20% PN
EN 80%
90年代
EN 90%
2000年
EN 适应证
1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 ①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； ②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功
能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； ③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽
维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的
分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功
长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块
【国家基本药物目录】，2002年版。
氨基酸型肠内营养制剂的特点
低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。
短肽型肠内营养制剂的特点
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
氮平衡、预后和经济学指标
累计6 d氮平衡 感染并发症 消化道反应 导管并发症 术后住院日 营养药费
EN组 30.324.0
1 4 0
13.2±5.6
682.0±88.7
PN组 －16.187.1 *
2 0 0
14.0±5.2
1865.6±275.5 *
朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医 学杂志。2002，21（1）: 34-36
EN 的特点
为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分
泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。
疾病适用型整蛋白肠内营养制剂
糖尿病型、 肿瘤适用型、 高蛋白型、 免疫增强型、 肺病型 肾病用复方α-酮酸类似物等。
选择肠内营养制剂时应考虑
1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。
2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉； 低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基
EN PN
差值：EN -19 49 PN -181 46 p < 0.01
白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）
73 72 71 70 69 68 67 66
术前
术后10d
230
225
220
215
210
EN
205
EN
PN 200
PN
195
190
185
180
175
术前
术后10d
P > 0.05
朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中 华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36
淋巴组织和Kuffer 细胞等。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠粘膜屏障
内毒素及细菌
（损害） 1.5 kg
内毒素 & 细菌
肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 20 m2
通过淋巴管或 血管的移位
对结局的影响：费用↑住院时间↑
GALT
EN维护肠屏障功能的机制
维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的 机械屏障；
反射丧失而不能吞咽者。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
EN 适应证
2、胃肠道疾病。 ①胃肠道瘘： ②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); ③短肠综合征; ④消化道憩室疾病。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
EN 适应证
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；
管饲途径的选择原则
▪ 应满足肠内营养的需要
▪ 置管方式应尽量简单、方便 ▪ 尽量减少对病人损害 ▪ 病人舒适 ▪ 有利于病人长期带管
EN管饲途径分类
无创置管技术（鼻胃/肠管） 1. 鼻胃管：单腔、多腔 2. 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 3. 鼻空肠管：单腔、多腔
有创置管技术
1. 微创（内镜下）消化道造口技术 a. 胃造口（含经胃造口空肠置管） b. 十二指肠造口 c. 空肠造口
酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。
选择肠内营养制剂时应考虑
3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。
4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。
5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。
肠内营养支持
朱明炜 卫生部北京医院
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢 需要的营养基质及其它各种营养素。
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间, 感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。
蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平 和降低医疗费用等方面优于PN。
蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1） Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis
* P<0.05
Meta-分析
江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中 国循证医学数据库,
标准：随机对照研究(RCTs), 纳入3个高质量研究,共治疗302例患者； 比较肠内营养和肠外营养
江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养 杂志。2002，10（1）：14－17
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
整蛋白型肠内营养制剂的特点
有乳液、混悬液和粉剂三种， 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能
朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜 屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36
谷氨酰胺浓度（umol/L）
700 600 500 400 300 200 100
0
术前
术后10d
朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜 屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠内营养制剂
肠内营养制剂的分类
成分型 肠内营养制剂
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型 平衡型 疾病适用型
非成分型
整蛋白型
Байду номын сангаас
平衡型 疾病适用型
【国家基本药物目录】，2002年版。
肠内营养制剂的分类
特殊EN 类型 模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
分析结果
对治疗费用的影响：EN营养治疗费用低于PN(研究 存在异质性，放弃Meta-分析结果)，
EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为 -3557.92， 95%CI[-6242.79,-873.05]，P=0.009。
江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国 临床营养杂志。2002，10（1）：14－17
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
EN 适应证
9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的
营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠粘膜屏障
机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；
化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；
生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
EN 禁忌证
1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、
腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄< 3 个月的婴儿。
分析结果
对患者肝功能的影响：EN/PN的比值比(OR)为0.23， 95%CI[0.06，0.84]，P=0.03。
对肠粘膜通透性的影响：合并后的加权均数差值(WMD)为 -0.0192， 95% CI [-0.0234,0.0151]，P<0.001。
江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床 营养杂志。2002，10（1）：14－17