04第七章乳房疾病(乳核、乳岩、乳峋)

(4)气血两亏证
证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎 黄或觥白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂， 时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。 治法：补益气血，宁心安神。 方药：人参养荣汤加味。常用人参、黄茂、白术、白芍、当归、熟 地黄、远志、五味子等，酌加半枝莲、龙葵、白花蛇舌草等清热解毒 之品。
2.外治疗法
适用于有手术禁忌证，或已远处广泛转移，不适宜手术者。 初起用阿魏消痞膏外贴；溃后用海浮散或红油膏外敷；坏死组 织脱落后改用生肌玉红膏、生肌散外敷。
3.其他疗法
(1)手术治疗、化疗、放疗手术仍是乳腺癌治疗的首选方法，近 年来手术范围渐趋缩小，辅助采用化疗、放疗可进一步提高疗效。 正确掌握适应证、合理治疗依然十分重要。
乳头属肝，忧思郁怒，肝气不舒，郁久化火，灼伤血络，迫血 妄行；或因思虑伤脾，脾不统摄，血不循经，溢于乳窍所致。导 管内乳头状瘤所引起乳岫，乳头溢出血性液体常为间歇性、自发 性，或仅在内衣上见有棕黄色血迹。有的乳晕部能摸到豆大圆形 肿物，质地较软，不与皮肤粘连，推之活动。压迫肿物时，常可 见从乳头内溢出血性或黄色液体。多无明显痛感，仅少数当肿块 较大而阻塞输乳管或因积血不易排出时，可出现疼痛。
附：乳峋
乳岫是指乳窍不时溢出少量血液。其临床特点是乳头单个或多 个乳孔溢出血性液体，或有乳晕下单发肿块。引起乳岫的疾病有 多种，如乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳腺增生病等。乳腺导 管内乳头状瘤包括大导管内乳头状瘤和多发性导管内乳头状瘤， 前者发生在大乳管近乳头的壶腹部，后者发生在乳腺的中小导管 内。
(5)脾虚胃弱证
证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠； 舌淡，苔薄，脉细弱。 治法：健脾和胃。 方药：参苓白术散或理中汤加减。常用黄民、党参、白术、茯苓、 干姜、甘草等。恶心呕吐者，加半夏、竹茹；胃腕胀满者，加八月札、 莱服子；便澹者，加意苞仁、淮山药等。 除以上几种常见类型外，还可见到放化疗后胃阴虚，出现口腔糜烂、 牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。
本病相当于西医学的乳腺纤维腺瘤。
02 【病因病机】
情志内伤，肝气郁结，或忧思伤脾，运化失司，痰湿内生，气 滞痰凝；或冲任失调，气滞血瘀痰凝，积聚于乳房胃络而成。
03 【辨病】
1.诊断
(1)临床表现多发于20〜25岁女性，其次是15〜20岁和25〜 30岁女性。
肿块常单个发生，或可见多个在单侧或双侧乳房内同时或先后 出现。肿块形状呈圆形或椭圆形，大小不一，边界清楚，质地坚 实，表面光滑，与周围组织无粘连，活动度大，触诊常有滑脱感。 肿块一般无疼痛感，少数可有轻微胀痛，但与月经无关。一般生 长缓慢，妊娠期可迅速增大，应排除恶变可能。
乳岩在中医文献中又称为“石痈”“妒乳”“乳中结核”等。 最早描述本病的记载见于《肘后备急方-治痈疽妒乳诸毒肿方》。 《外科正宗乳痈论》的论述较为全面，指出乳岩的病因乃“忧郁 伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩”。
02 【病因病机】
1.情志失调
女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克 脾土。情志不畅，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则瘀； 肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰 瘀互结于乳房而发病。
(2)冲任失调证
证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛，或婚 后从未生育，或有多次流产史；舌淡，苔薄，脉弦细。 治法：调摄冲任，理气散结。 方药：二仙汤合开郁散加减。常用仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、 白术、茯苓、柴胡等。月经紊乱者，加当归、丹参、香附、郁金 等；肿块坚硬者，加莪术、石见穿、蜂房、半枝莲等。
04 【治疗】
早期诊断是乳岩治疗的关键，原则上以手术治疗为主。 中医药治疗是乳腺癌综合治疗的重要部分，对晚期患者， 特别是手术后患者有良好的调治作用，对放化疗有减毒增 效作用，可提高病人生存质量，或延长生存期。
1.辨证论治
(1)肝郁痰凝证
证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或 性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀；苔薄，脉 弦。 治法：疏肝解郁，化痰散结。 方药：神效瓜萎散合开郁散加减。常用瓜萎、当归、白芍、柴 胡、白术、茯苓、郁金、香附等。疼痛明显者，加乳香、没药。
总之，乳岩的发病是情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀 赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和所致。
03 【辨病】
1.诊断
(1)临床表现发病年龄一般在40〜60岁，绝经期妇女发病率相 对较高。未曾生育或哺乳的妇女，月经初潮早或绝经晚的妇女， 以及有乳腺癌家族史的妇女较高。男性乳腺癌较少发生。
乳腺癌可分为一般类型乳腺癌及特殊类型乳腺癌。
(2)辅助检查超声检查可见肿块边界清楚和完整，有一层光滑的 包膜，内部回声分布均匀，后方回声多数增强。钳靶X线摄片可 见边缘整齐的圆形或椭圆形致密肿块影，边缘清楚，四周可见透 亮带，偶见规整粗大的钙化点。
2.鉴别诊断
(1)乳岩
多发于40〜60岁妇女，乳房肿块质地坚硬如石，表面高低不平， 边界不清，活动度差，常与皮肤及周围组织粘连，皮肤可呈橘皮 样改变，患侧淋巴结可肿大。必要时行活组织检查进行鉴别。
1.辨证论治
(1)肝气郁结证
证候：肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移； 伴胸闷、喜叹息；苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，化痰散结。 方药：逍遥散加减。常用柴胡、当归、白芍、郁金、瓜萎、半 夏、贝母等。肿块坚韧者，加三棱、莪术、生牡蛎、石见穿等。
(2)血瘀痰凝证
证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适；伴胸胁牵痛，烦闷急 躁，或月经不调、痛经等症；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。 治法：疏肝活血，化痰散结。 方药：逍遥散合桃红四物汤加山慈菇、海藻。常用柴胡、白芍、 半夏、郁金、香附、当归、桃仁、丹参、川萼、山慈菇、海藻等。 月经不调者，加仙茅、仙灵脾等。
第七章乳房疾病
陆 第六节乳核
概述
目
病因病机
辨病
录
治疗
预防与调护
病例
元某，女，25岁。发觉右乳肿块1年。检查见右乳外上象限肿 块，约2cm大小，边界清晰，表面光滑，活动度好，与皮肤无粘 连，腋下未触及肿大淋巴结。
01 【概述】
乳核是指乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤。其临床特 点是好发于20〜25岁青年妇女，乳中结核，形如丸卵，边界清 楚，表面光滑，推之活动。历代文献将本病归属“乳痞”“乳中 结核”等范畴。
(2)辅助检查超声检查、钳靶X线摄片和磁共振等影像学检查是 诊断乳腺癌的重要参考。典型的乳腺癌影像在超声检查可见实质 性占位病变，形状不规则，边缘不齐，光点不均匀，血流丰富； 钳靶摄片可见病变部位致密的肿块影，形态不规则，边缘呈现毛 刺状或结节状，密度不均匀，或有不规则簇状钙化影；磁共振检 查除观察肿块形态外，造影剂的使用更增加了影像诊断的准确性。 病理检查是乳腺癌的最终确诊的依据。
2.鉴别诊断
(1)乳癖
好发于30〜45岁女性。月经期前乳房胀痛明显，经后疼痛减轻。 有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为 双侧性。肿块和皮肤不粘连。
(2)乳核
多见于20〜30岁的女性。乳房肿块形如丸卵，表面坚实光滑， 边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。
(3)乳痒
好发于20〜40岁女性。肿块可一个或数个，质坚实，边界不清， 多与皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成痿管，经久不愈。
乳腺癌所引起的乳岫，其溢液多为单侧单孔，常伴明显肿块， 且多位于乳晕区以外，肿块质地坚硬，活动度差，表面不光滑。 溢液涂片细胞学检查可找到癌细胞。
乳癖部分患者可伴有乳头溢液，常为双侧多孔溢液，以浆液性 为多，血性较少，且有乳房肿块，并有周期性乳房疼痛等症。
乳腺导管内窥镜、乳腺导管造影及乳头分泌物细胞学检查有助 于诊断。
(2)内分泌治疗和靶向治疗分别适用于ER、PR阳性和Her-2阳 性患者。前者主要有雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、LH-RH类 似物等。后者目前主要采用曲妥珠单抗治疗。
05 【预防调护】
1.普及防癌知识宣传，推广和普及乳房自我检查。 2.重视乳腺癌高危人群的定期检查。 3.积极治疗乳腺良性疾病。
2.饮食失节
久嗜厚味炙博则湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳 中，阻塞经络，气血不行，日久成岩。
3.冲任不调
冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾。冲任失调则气血 失和，月经不行，气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩。乳 岩多发于绝经期前后，故与冲任失调有密切关系。
此外，在经气虚弱的情况下，感受毒邪之气，阻塞经络，气滞 血瘀，日久停痰结瘀，亦可导致乳岩。
(2)乳癖
常为双侧乳房多发肿块，肿块大小不等，可为片块状、条索状、 结节状或颗粒状，边界欠清，质地软或硬韧，多伴有胀痛感或触 痛，且在月经期前加重、经后减轻。
04 【治疗】
对单发纤维腺瘤的治疗以手术切除为宜，对多发或复发 性纤维腺瘤可用中药治疗，以达到控制肿瘤生长、减少复 发，甚至消除肿块的作用。
1)一般类型乳腺癌常为乳房内触及无痛性肿块，边界不清，质地坚 硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤粘连而呈现酒窝征，个别可伴 乳头血性或水样溢液。后期随着癌肿逐渐增大，产生不同程度疼痛， 皮肤可呈橘皮样水肿、变色；病变周围可出现散在的小肿块，状如堆 栗；乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。晚期出现乳房肿块溃烂， 疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红色血 水，恶臭难闻。癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、质硬无痛 的譽核，以后渐大，互相粘连，融合成团。逐渐出现形体消瘦、面色 苍白、憔悴等恶病质貌。
肝火偏旺证者治宜疏肝解郁、凉血止血，方用丹梔逍遥散加减； 脾虚失统治宜健脾养血止血，方用归脾汤加减。
本病以手术治疗为主，药物治疗为辅。对单发的乳管内乳头状 瘤可做病变导管的单纯切除术，术前须正确定位，用指压确定溢 液的乳管口，插入钝头细针，可注射亚甲蓝（俗称美蓝），沿针 头或亚甲蓝显色部位做放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组 织。对切除组织常规做病理检查。对年龄较大且乳管上皮有不典 型增生者，可行单纯乳房切除术。若有恶变者，则按乳腺癌手术。
2.外治疗法
阳和解凝膏掺黑退消外贴，每周换药1次。
3.其他疗法
肿块较大者或短期内肿块增长较快者应行手术切除，术后均须 做病理检查，有条件应及时做术中冰冻切片检查。
05 【预防与调护】
1.调摄情志，避免郁怒。 2.定期检查，发现肿块及时诊治。 3.适当控制厚味炙节 乳岩
概述
目
病因病机
辨病
录
治疗
预防与调护
病例
张某，女，58岁。无意间发觉右乳内肿块，无明显不适。检查 触及乳房内2cm大小肿块，质地坚硬，表面高低不平，推之不动， 与皮肤粘连。
01 【概述】
乳岩是指发生在乳房部的恶性肿瘤，包括西医学的乳腺癌、乳 腺肉瘤、恶性叶状肿瘤等。本节主要论述乳腺癌。其临床特点是 乳房肿块质地坚硬，凹凸不平，边界不清，推之不移，按之不痛， 或乳头溢血，晚期可见溃烂凸如泛莲或菜花。是女性最常见的恶 性肿瘤之一。
2)特殊类型乳腺癌
①炎性癌临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳 期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤肿胀，色红或紫红，发热， 但无明显的肿块。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵及，并很 早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程较 短，常于1年内死亡。
②湿疹样癌临床较少见，其发病占女性乳腺癌的0.7%〜3%。 早期临床表现似慢性湿疮，乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂， 有浆液渗出，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬， 与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期为数 年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期表现 为溃后易于出血，逐渐乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬，乳房内 也可出现坚硬的肿块。
(3)正虚毒盛证
证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛；精神萎 靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠；舌紫或有瘀斑，苔黄， 脉弱无力。 治法：调补气血，清热解毒。 方药：八珍汤加减。常用黄民、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、 甘草等，酌加半枝莲、白花蛇舌草、石见穿等清热解毒之品。肿块溃 破出血者，加茜草、仙鹤草等；心悸失眠者，加五味子、川萼、麦冬、 灵芝等。