二月份循证护理查房

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2月份上半月查房

重症医学科护理业务查房记录查房时间：2016—2—13 主持人：刘畅责任护士：徐佳欢查房类别：业务查房参加人员：孙英、李楠、李梦婷、孔佳琪、董海滨、刘子榕、艾欣、刘畅、马丹红、徐婷婷、王雪、孙丽萍、孔萌萌、孔佳琪查房内容：喘证的护理查房地点: 重症医学科多媒体教室记录人：张玉新姓名：王淑芝性别：女病历号：01356272西医诊断：呼吸衰竭中医诊断：喘证、痰浊阻肺证护士长刘畅：今天我们对王淑芬大娘进行中医护理查房，王大娘是一例喘证病人，查房的目的是指导责任护士及护理小组落实中医护理方案，使病人得到高质量的护理，促进病人康复，也通过查房，提高科室护理专科水平。

下面由责任护士王雪汇报病例。

责任护士徐佳欢汇报病例：徐佳欢：监护室2床，王淑芝，女，76岁，病历号：01356272，入院时间：2月11日12:10分西医诊断：I型呼吸衰竭、脑出血后遗症中医诊断：喘证、痰浊雍肺证简要病史：病人患者7天前出现咳嗽、咳痰，间断发热（具体体温不详），于今日逐渐出现意识障碍，由急诊以“意识障碍原因待查”收入院。

入院症见：病人处于昏睡状态，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射存在，急性病容，颜面浮肿，周身皮肤散在花斑，口唇发绀，舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。

入院时生命体征：体温 37.2℃，脉搏 126次/分呼吸28次/分，血压108/70mmHg，Spo252%。

入院查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音，心律齐，心音低钝，腹部膨隆，叩诊腹部呈强鼓音，肠鸣音消失，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉波动减弱，肌力检查不配合。

中医辨证：湿痰上雍于肺，肺气不宣畅，故胸闷。

湿痰留恋体内，日久成浊，故痰多黏腻色白，咳吐不利，脉滑数。

辅助检查：心电图：窦性心律，电轨不偏，ST-T压低；动脉血气分析：PH 7.39PCO2 44.3 PO2 28.6 HCO3+ 36.5；血常规：白细胞 17.8*109/L 中性粒细胞百分比 79.6% 淋巴细胞百分比10.7% 红细胞3.3*1012 血红蛋白 92.9g/L 离子：钾3.72 钠151 氯112肾功：肌酐215mmol/L治疗原则：呼吸机辅助通气、消炎抗感染、化痰、营养脑细胞、营养心肌，保护胃黏膜，镇静药，维持离子平衡，营养支持等对症支持等治疗。

2月份护理查房

临床表现
❖ 肺部感染：咳嗽，黄色粘液痰，量少不易咳出；病程中有咳血丝痰，量少；活动后感胸闷气促，气喘，胸部CT检查提示“右肺上叶软组织肿块影，占位性病变待排，建议进一步检查；两肺尘肺样改变，结核不除外？
病史概述：
❖ 患者，董家炎，男性，79岁，农民，小学文化、因咳嗽、咳痰气促半个月于2019-20-20-10:41步行入院。入院体查：T36.1℃，P68次/分，R20 次/分Bp140/76mmHg，神志清楚，急性病容，全身皮肤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。呼吸运动左右对称，呼吸规整，无反常呼吸，肺呼吸运动度对称，两侧触觉语颤正常。双肺呼吸音低，可闻及少许干、湿罗音，心界无扩大，心律整齐，未闻及心脏杂音。腹部平，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无
❖ 5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
❖ 评价：2月25日T36.4℃ ，未出现高热现象
潜在并发症相关因素：感染性休克
❖ 预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克
❖ 1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。
❖ 2况）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状 ❖ 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡
液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。 ❖ 4）控制感染 ❖ 5）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
❖ 评价：2月25号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音
健康指导
❖ 1.忌刺激性食物。 ❖ 肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激食物。 ❖ 2.要多吃富含优质蛋白的食物

(2) 2月份护理查房记录

普外科护理查房记录时间 2014-02-15 地点五病区主持人徐明芳记录郭雯主要内容腹腔镜胆结石手术患者的护理查房徐护士长：由护士戴婧介绍疾病相关知识：胆源于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕，胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要作用。

胆石的成因及分类包括胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。

临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。

依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。

从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。

依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。

由护士张小妹介绍LC的相关知识：腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。

腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目,腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症： 1.有症状的胆囊结石。

.有症状的慢性胆囊炎。

3.直径＞3cm的胆囊结石。

4.充满型胆囊结石。

5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。

6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。

７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。

８.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。

9,息肉伴有临床症状。

10.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。

11.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。

2月护理查房肺心病

病例
• 结合上述化验结果给予处理:多功能监护，低流量吸氧，头孢哌酮舒巴坦3.0日2次抗感染。哆嗦茶碱0.3日一次，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg日一次解痉平喘，溴已新祛痰等对症治疗 • 查痰培养，痰涂片以明确致病菌。 • 查心脏超声以了解心功能情况，查肺CT了解肺内病变范围程度 • 18：00 患者收入呼吸科继续治疗
临床表现
因为右心扩大，三尖瓣相对关闭不全，可以在剑突下听到收缩期杂音，吸气相杂音增强。也可因右心扩大，三尖瓣相对狭窄，在剑突下听见舒张期杂音。同时，肺动脉瓣相对关闭不全可以听到肺动脉瓣区舒张期杂音。少数患者可以出现肺水肿和左心功能不全的体征。（3）并发症；常可并发肺性脑病，酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、弥散性血管内出血等。
钾以外，其他多低于正常。
6.其他肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。
是不是
易发人群肺心病老年人原发病史症状实验室检查心电图 X线检查 COPD、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、心悸、发绀等 X线、心电图、超声心动图、血气分析、血液检查主要表现有右心室肥大改变除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压症
自身免疫性疾病
初期无明显症状，后期表现为心慌、气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等表现。初期可无自觉不适，以后可在劳累时或轻度劳动时出现气急、心悸、胸闷、呼吸困难等症状。
多普勒超声心动图、X线、心电图、心血管造影
P波增宽有切迹，肺动脉高压时有右室肥厚，晚期常有心房颤动
2.器质性病变。（1）患者支气管周围炎可以累及临近的肺动脉分支，引起动脉壁增厚，狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，导致肺循环阻力增加，长期肺循环阻力增加使肺小动脉中层增生肥厚，进一步加重循环阻力，形成恶性循环。

2月份护理查房

二月份护理查房护理查房的目的•今天我们组织查房的内容是直肠癌的围手术期护理，通过这次查房实现三个目标•1 检查责任护士提出的护理问题及护理措施是否到位•2 检查护士更换造口操作是否规范•3 了解护士对造口相关知识的掌握情况查房的内容•1汇报病例•2提出护理诊断及护理措施•3床边查体•4提问直肠癌及造口的相关知识•5讨论•6总结•责任护士病历的汇报•床号43床•姓名韩宝玲•性别女•年龄53岁•主管医生于江涛•责任护士都楠楠•诊断直肠癌并阴道后穹隆、子宫后壁、左侧输尿管侵犯并肠梗阻•患者因大便习惯及性状改变2年，腹痛10天。

门诊以直肠癌步行入院。

既往有子宫肌瘤切除术史，患者为中年女性，神志清，精神好，测T36.2℃P68次/分R18次/分BP110/70mmHg，疼痛评分2分。

给予入院宣教、安全宣教，介绍主管医生护士，遵医嘱给与二级护理，指导进高营养易消化的流质饮食如：鸡蛋糕、米汤等，协助患者留取各种化验标本，积极完善术前辅助检查。

•检查的阳性体征为生化示血钾3.3mmol/l，白蛋白28.5g/l，腹部平片示腹部肠腔积气，2月7号肠镜示直肠腺癌，遵医嘱给予氯化钾1.0g口服讲解药物的名称及作用。

患者小便正常，大便次数增多。

每日10余次，为稀便，患者饮食睡眠好。

•2月10日在全麻下行直肠癌根治性切除+全子宫切除术+阴道后壁部分切除+左侧输尿管部分切除+乙状结肠单腔造口术术后返回病区，遵医嘱给予持续吸氧3升/分，持续心电监护示：P72次/分R22分/分BP138/92mmHg，术后留有胃肠减压管、尿管、腹腔引流管、骶前引流管，锁骨下静脉引流管各一根，讲解各管道的目的及注意事项并妥善固定，留有静脉镇痛泵，疼痛评分2分. 告知镇痛泵的使用方法及副作用，•切口敷料整洁干燥，双腹带加压包扎，患者及家属表示理解，遵医嘱给与0.9%氯化钠100ml 头孢西丁2.0g、奥硝唑100ml、0.9%氯化钠100ml 奥美拉唑60mg、万文500ml 白蛋白10g、0.9%氯化钠100ml葡萄糖酸钙3.0g、0.9%氯化钠100ml乌司他丁20万单位静滴讲解药物的名称及作用。

2月护理查房

4、为患者创造一个安静、舒适的环境，主动介绍住院环境，使患者尽快适应住院生活。
5、向病人说明全身治疗可增强抵抗力，合理药物治疗及必要手术治疗可消除病灶、缩短病程，消除恐惧心理，保持愉快心情对结核病康复有重原因。
P3术后护理
护理措施：
1、健侧卧位，肾切除卧床3-5天，部分肾切除1-2周；
2、预防感染鼓励病人多饮水减轻继发性脓尿对膀胱刺激；切口敷料保持干燥，观察渗出量、性质，引流管保持通常，遵医嘱合理使用抗生素；
4、患者应多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。
五、提问
1、肾结核的全身症状有哪些？
孙磊答：晚期出现，消瘦、乏力、午后发热、盗汗等。严重双侧肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全ห้องสมุดไป่ตู้现，甚至无尿。
2、肾结核的起源和传播途径是什么？
刘梅平答：泌尿系统结核起源是肾，大部分由肺结核经血行播散引起。传播过程：血中结核杆菌→肾脏→肾盂→输尿管→膀胱→尿道→男性生殖系统。
2、非手术治疗肾结核病人要加强营养支持，注意休息；保持个人生活规律，不能过于劳累；应遵医嘱服药，定期到医院检查，以确定是否手术治疗和手术时机
3、严格遵医嘱服药，不可随意间断或减药。
4、术后应继续抗结核治疗6个月以上，以防复发。
5、用药期间注意药物不良反应，定期查肝、肾功能，血Rt出现听力下降等及时就诊。
3、本病的健康指导是什么？
张勤敏答：患者应进食营养丰富的食物，提高机体抵抗力，促进恢复。以卧床休息为主，指导病人保证充足的睡眠。在饮食方面应摄取高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，以改善全身营养状况。患者应多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。
五、评价
优
良

循证护理查房

有效沟通技巧培训
倾听技巧
培养医护人员倾听患者和家属意见的能力，关注他们的需求和感受，提高沟通效果。
表达技巧
指导医护人员如何清晰、准确地表达自己的意见和看法，避免沟通误解。
反馈技巧
教育医护人员如何给予患者和家属及时、恰当的反馈，帮助他们更好地了解病情和治疗方案。
提高团队协作效率举措
1 2
制定标准化流程建立查房标准化流程，包括查房前准备、查房过程、查房后总结等环节，确保团队成员能够高效、有序地开展工作。
合理分配资源根据患者病情和团队成员专业特长，合理分配人力资源和物资资源，确保患者得到最优化的照护。
3
定期评估与改进
定期对团队协作效果进行评估，发现问题及时改进，不断优化团队协作模式，提高工作效率和患者满意度。
07
总结与展望
Chapter
本次查房成果回顾
查房过程规范
本次查房遵循了循证护理的标准流程，从提出问题、寻找证据、评估证据到应用证据，确保了查房的规范性和科学性。
对查房过程中发现的问题进行讨论和总结，提出改进措施和建议。
重要性及意义
提高护理质量
通过循证护理查房，可以确保患者得到最新、最佳的护理实践，提高护理质量。
提高患者满意度
通过关注患者的需求和感受，可以提高患者对护理服务的满意度。
01 02 03 04
促进患者康复
通过个性化的护理计划和措施，可以促进患者的康复和减少并发症。
目的
确保患者得到最佳护理实践，提高护理质量，促进患者康复，减少并发症，提高患者满意度。
查房流程与规范
按照计划进行查房，与患者和家属沟通，了解病情和治疗情况，评估护理效果。

二月份护理查房

护理措施
2月12日，患者诉痰液粘稠不易咳出
清理呼吸道无效
I1：保持室内空气清新，温湿度适宜。 2、指导患者有效咳嗽排痰。
3、给予抬高床头30-45度。
4、按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液
的生成。 5、遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。 6、遵医嘱给予雾化吸入。 7、留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。
护理措施
P2知识缺乏: I1:向患者讲解引起疾病的相关因素，指导患者养成良
好的生活习惯。 I2：绝对戒烟、戒酒 I3:饮食上给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，多吃蔬菜、水果，保持营养均衡。 I4：向患者讲解住院期间需注意的事项，解除患者陌生感。
护理措施
P3潜在并发症：病理性骨折 I1：饮食护理：控制饮食结构，避免酸性食物进食过
体格检查
T：36.5℃ P83 次/分 R20 次/分
BP123/86mmHg 患者发育正常，营养中等，自动体位，神清语利。全身皮肤粘膜无黄染、无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，左肺中叶呼吸音低，右肺呼吸间清，未闻及干湿性啰音。心率律齐，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
P3、潜在并发症：压疮 I1：应用Braden量表对患者进行压疮危险因素评估，确定
患者发生压疮的风险度。 I2：根据评估结果为患者矢施相应的护理措施： a：向患者及家属讲解压疮发生的相关知识及严重性，取得家属的配合。 b：为患者安置气垫床 c：保持床单位及患者清洁舒适，2-4小时翻身一次，有潮湿时及时更换。 d：增加营养，增强机体的抵抗力 e: 给予液体敷料涂抹于骨隆突处及经常受压的部位，促进皮肤组织修复。
护理措施

2016年2月份护理查房(3)

2016年2月份业务查房主持人：黄宜主讲人：肖彩霞地点：护士长办公室参加人员：护师：护士：.病例特点：1）男, 62岁, 主诉再发咳嗽、咳痰、气促2天。

2）病史要点：患者近10余年来常因受凉后出现反复咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，伴喘息、活动后气促，多于冬春节发作，天气转凉变化时易诱发，病情逐渐加重，因上述症状反复在我科住院治疗，最近一次于2016年01月在我科住院治疗诊断为：1、AECOPD 肺心病（失代偿期）慢性呼吸衰竭2、肺部感染3、矽肺4、胆结石5、肾结石6、胃炎7.冠心病缺血性心肌病心律失常心功能III级8.肺大泡，予以抗感染,止咳化痰，解痉平喘，制酸，氧疗等对症支持治疗患者病情较前好转出院，出院后服药治疗，病情反复。

此次于2天前患者因受凉后再发咳嗽、咳粘稠脓痰，伴喘息、胸闷、活动后气促加重，伴上腹不适，无畏寒、发热，无咯血、盗汗，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，在家未予特殊处理，今为求进一步诊治，遂入我院。

起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

3）既往史：体质欠佳。

有“矽肺、胆结石、肾结石”病史多年（具体不详）。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤及输血史。

4）体格检查：T 36.6℃P 92次/分R 24次/分BP 120/70mmHg,神清合作，体型消瘦，半卧位,呼吸稍促，唇稍发绀,颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，心率92次/分,律欠齐,腹平软,剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无水肿,病理征阴性。

5）辅助检查：2015-12月我院肺部CT示：双肺多发结节并团块病变、广泛肺间质纤维化，符合矽肺并矽块形成，并肺气肿及多发肺大泡形成，纵隔内多个增大淋巴结，双侧胸膜部分增厚、粘连。

2.拟诊讨论：1）诊断依据：老年男性,再发咳嗽、咳痰、气促2天入院。

既往有“矽肺、胆结石、肾结石”病史多年。

体查：BP 120/70mmHg,神清合作，体型消瘦，半卧位,呼吸稍促，唇稍发绀,颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，心率92次/分,律欠齐,腹平软,剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无水肿,病理征阴性。

二月份护理查房

二月份护理查房时间：2010-2-20 地点：护士办公室参加人员：全体护理人员主查人：陈娟主讲内容：葡萄胎的护理护士长：今天我们对患者杨倩进行护理查房，查房的目的是学习葡萄胎患者的护理，首先请责任护士介绍病情。

陈护士：患者因停经2+个月，腹痛一天，以“葡萄胎，疤痕子宫”于2010年2月16日上午八点半收入院，步行入病房。

体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg意识言语清，发育正常，营养中等，皮肤粘膜正常，四肢活动自如，既往大小便正常，于下午两点去产房行清宫术，术后宫缩好，阴道流血不多，给予抗生素药物治疗，现患者已解大小便，无不适。

护士长：请说一下葡萄胎的定义吕护士：葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，故又称良性葡萄胎。

胎盘绒毛变性，形成大小不等的水泡。

相互间细蒂相连成串，形如葡萄，故名。

护士长：葡萄胎的临床表现姚护士：1、阴道流血：常于停经两到三个月，开始阴道流血，血量多少不等。

2、子宫异常增大。

3、黄素囊肿，可为：单侧或双侧，壁薄，内为黄色澄清液体。

4、妊娠反映。

5、贫血。

护士长：葡萄胎的诊断苏护士：1、绒毛膜促性腺激素测定：由于滋养细胞增生产生大量HCG 较相应月份的妊娠所产生的HCG大大提高，有助于诊断2、超声检查护士长：葡萄胎的治疗原则陈护士：1、清宫术：由于宫腔大，宫壁较软，清宫时易发生大量出血或宫壁损伤，为避免上述意外，手术时应（1）做好输血、输液准备（2）充分扩张宫颈，选用大号吸头吸宫，以尽快排空宫腔，减少失血（3）术中宫缩不良出血过多时静脉滴注催产素，但必须在宫口扩大的基础上应用（4）宫腔过大时为避免宫壁损伤及组织残留，可分二次清宫，第一次必须将宫腔内容基本排空，一周后再次彻底清宫（5）术后抗炎及纠正贫血（6）每次刮出物须送病理检查2、子宫切除术：40岁以上不需再生育者，或有恶变倾向者可考虑做预防性子宫切除。

护士长：葡萄胎的护理要点李护士：1、开放静脉通路，定血型、备血，做好输血、输液准备。

二月护理管理查房罗明丽

护理文件书写的管理查房今天进行本月的护理管理查房，查房的内容是护理文件书写规范与管理，护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。

护理记录能证明护士执业中有无过错，是重要的法律依据。

患者的主诉、观察到的体征、质量护理措施等有举证作用。

症状是治疗护理措施的依据。

如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。

护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据，如果某事没有被记录即没有发生。

因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

现在由罗明丽为大家提出我们护理文件书写中所存在的问题及整改措施。

护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、各项评单等。

1、体温单上生命体征不完善：（1）入院、手术、时间未及时录入。

（2）大小便漏项。

（3）满页后无身高体重血压。

（4）高热患者降温后无降温特殊标识。

（5）灌肠病员大便次数标记错误。

（6）房颤心率患者脉搏录入错误。

(7)漏画频次：如发烧病人。

体温单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。

措施：我们应定时为病人测量生命体征，观察病人大小便情况，记录24小时出入量，并准确，有效的录入体温单上。

应该每位责任护士下班前进行自查。

组长每周进行一次检查。

2、（1）医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未签名，有时临时加液、注射、静脉用药后也未及时签名。

（2）临时医嘱打印歪斜，字迹潦草、签字不及时。

长期执行单上用药、做护理后也未及时签名。

（3）取消医嘱时应用红色笔写取消并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名，这样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或检查后无结果送回，便于查找。

二月份护理质量检查分析记录

二月份护理质量检查分析记录二月份护理质量检查分析记录日期：2022年2月1日至2月28日地点：XX医院一、检查目的：1. 评估二月份护理质量的整体表现。

2. 发现并分析存在的问题，提出改进方案。

3. 为进一步提高护理质量提供依据。

二、检查方法：1. 抽样检查：根据二月份的患者住院情况，随机抽取30例患者，对其护理质量进行评估。

2. 检查项目：关注患者的护理流程、护理技术、护理记录等方面的表现。

3. 检查人员：护士长、质控科专员等相关工作人员。

三、检查结果：1. 护理流程：大部分护理流程符合规范要求，未发现较大问题。

但有部分患者的护理计划书未按时更新，部分患者的护理评估未及时完成。

2. 护理技术：护士们在药物管理、静脉输液等环节表现较好，未发生重大事故。

但有个别护士在换药时未采取无菌操作，存在污染可能。

3. 护理记录：护理记录基本规范，但个别患者的护理记录不够详细，缺少必要的信息，影响了后续的护理工作。

四、问题分析：1. 护理计划书未按时更新的问题，可能是护士工作负荷过大，没有足够的时间和精力完成。

2. 护理评估未及时完成的问题，可能是护士对护理评估的重要性认识不足，或是其他紧急工作的干扰。

3. 存在个别护士在换药时未采取无菌操作的问题，可能是因为工作中的疏忽，或是对无菌操作要求不清晰。

4. 护理记录不够详细的问题，可能是护士对护理记录的重要性和规范要求认识不足，或是时间紧迫等原因。

五、改进方案：1. 提高护士工作效率：合理安排工作任务，确保护士有足够的时间和精力完成护理计划书的更新，避免过度工作负荷。

2. 加强护理评估培训：提高护士对护理评估的重视程度，加强培训教育，提高护士的专业技能和意识。

3. 加强无菌操作培训：对护士进行无菌操作培训，强调无菌操作的重要性，提高护士的操作质量和安全意识。

4. 完善护理记录规范：对护理记录的要求和规范进行明确和详细的说明，加强培训，提高护士对护理记录的重视和认识。

循证护理查房案例

循证护理查房案例一、查房背景。

今天咱们来查一位糖尿病患者的房。

这位患者，咱们就叫他老张吧。

老张可是个老糖友了，患病都好些年了。

这次住院呢，主要是因为血糖控制得不太好，还出现了一些并发症的迹象。

二、患者基本情况。

老张，男，55岁。

他体型偏胖，平时爱吃甜食，还不爱运动。

患糖尿病之后，虽然一直在吃药，但依从性不是特别好。

他现在的血糖空腹能达到10 12 mmol/L左右，餐后就更高了，都能到15 18 mmol/L。

而且他最近老是觉得脚麻，这可把他吓坏了，就赶紧来住院了。

三、循证问题。

1. 如何提高老张的血糖控制效果？2. 怎样缓解老张的脚麻症状？3. 如何提高老张对糖尿病治疗的依从性？四、循证支持。

1. 提高血糖控制效果。

首先呢，咱从饮食方面找证据。

研究表明，糖尿病患者的饮食需要严格控制碳水化合物的摄入，增加膳食纤维的摄取。

像全谷物、蔬菜、豆类这些食物就很不错。

咱们就跟老张说啊，“老张啊，你那些大白馒头、白米饭得少吃点啦，多吃点糙米饭、燕麦片啥的。

还有啊，每餐都得配上不少的青菜，像西兰花、芹菜这些，既能让你吃饱，又不会让血糖升得太快。

”运动方面也很关键。

证据显示，规律的有氧运动对控制血糖非常有帮助。

比如快走、慢跑或者骑自行车。

咱就跟老张商量，“老张，你看你这一天天的也不活动可不行啊。

每天饭后啊，出去快走个半小时，就像散步一样，但是速度稍微快一点。

坚持下来，血糖肯定能降不少呢。

”药物治疗也不能马虎。

我们查了很多资料，发现有些新的降糖药对于老张这种血糖控制不好的患者可能更有效。

于是就跟医生商量，看看是否能调整老张的用药方案。

2. 缓解脚麻症状。

有研究指出，糖尿病患者的脚麻可能是因为神经病变。

其中，严格控制血糖是基础。

这就又回到前面提高血糖控制效果的那些措施了。

同时呢，补充一些营养神经的药物也有帮助。

我们给老张用上了甲钴胺这种药，这就像是给那些受损的神经补充营养一样。

从护理角度呢，我们要特别注意老张脚部的护理。