病重、病危通知单
医院下达病危通知单
医院下达病危通知单当病人的病情已到了很严重的地步，医院会下达病危通知书知会病人家属，下面是管理资源吧小编整理的病危通知书模板，欢迎阅读参考。
医院下达病危通知单1姓名：性别：年龄病历号尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：您好!您的家人现在我院科治疗。
目前诊断为：虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述：我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名：签名日期：年月日时分患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。
对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字：与患者关系：签字日期：年月日时分注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。
病危、病重通知书
患者姓名： 性别：
医院 、病重
年龄：
通知书
住院号：
床号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！患者 现在我院 科住院治疗。 目前诊断为： 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会 出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、 心肌梗死、高血压危象、脑出血、脑梗死、脑疝；2.上消化道出血导致出血性休克；3.感 染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC） ；5.多器官功能衰 竭；6.糖尿病酮症（酸中毒） 、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7 其他 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。但限于目前医学科 学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的 可能。请患者家属予以理解。 根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的 需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告 知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找主管医师或科主任了解咨询。请 您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 医师陈述： 我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医师签名： 日期： 年 月 日 时 分 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进 行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员采 取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段等救治措施。 对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权委托人或法定监护人意见： 患者授权委托人或法定监护人签名： 日期： 年 月 日 与患者关系： 时 分
病危病重通知书
病危病重通知书病危通知书，是医院在病人病情急剧恶化，危及生命的情况下，发给其家属的病情危急的具体情况通知书。
下面我给大家带来病危病重通知书，供大家参考!病危病重通知书范文一患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好!您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。
请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。
我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行(同意划√，不同意划×)：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
病危病重通知书
( 通知)姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________编号：YB-BH-018464病危病重通知书Notice of critical illness病危病重通知书病危病重通知书范文一患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好!您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。
请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。
病危病重通知单
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详பைடு நூலகம்告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科室住院治疗。
目前诊断为
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、其他。
病重病危通知书模板
病重病危通知书模板篇一：病危书模板病重（危）通知书亲属：患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
医院科医师签名：日期：年月日时分亲属∕监护人签名：日期：年月日时分亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）亲属与患者病人的关系：身份证号码：信阳华夏医院篇二：病危通知书模板颍上县朝阳医院病重（危）通知书亲属：内科_______床住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院科室：内科医师签名：日期：年月日时分亲属∕监护人签名：日期：年月日时分亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）篇三：病危通知书模板病重（危）通知书亲属：患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
(完整word版)医院病危病重通知书
病重病危通知书注：病危病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。
患者姓名: 性别：年龄：病历号：尊敬的患者或患者家属及患者的法定监护人、授权委托人：您好！您或您的家人现在我院住院治疗，现将其基本情况予以告知。
目前诊断为：因患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症导致严重威胁患者生命：1.急性心肌梗死，严重心律失常、心功能衰竭、肺功能衰竭、心源性猝死、气胸；2.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；3.弥漫性血管内凝血（DIC）；4.多器官功能衰竭；5.肺动脉栓塞；6.脑出血；7.其他。
根据以上情况，我院拟采取以下诊治方式：①、我院建议转上级医院治疗；②、如拒绝转院，则患者家属必须24小时不离人的予以陪护，医护人员将会全力诊治和抢救。
根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者采取各种抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段及联系转至上级医院，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的诊治抢救全过程。
③、限于目前我院医学技术治疗条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在患者不幸死亡的可能。
如非医学差错，我院不予以承担任何责任。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。
请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
医师签名：_____________ 签名日期：______年____月____日____时_____分患者或患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者签字：_____________ 联系电话：患者家属或患者的授权委托人或法定监护人签名：___________与患者关系：________电话：签名日期：_______年______月______日_______时_______分。
病危病重通知书
医护人员签名
签字时间： 年 月 日 时 分
创救治措施，我
（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担
责任。
患者授权亲属签名
与患者关系
签字时间： 年 月 日 时 分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
病危病重通知书
就医者姓名：性别： Nhomakorabea年龄： 岁 病历号：
尊敬的就医者家属（法定监护人、授权委托人）：
您好！您的家人
现在我院
科治疗。
目前诊断为
。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种
危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4.弥漫性血管内凝血（DIC）；
5.多器官功能衰竭；
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼
吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者
不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
就医者家属（法定监护人、授权委托人）意见：
关于就医者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于就医者病情危重时进行的救治
措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并“同意”医护人员进行（同意划√，可多
病危通知单
病危通知单【第1篇】病危通知单患者_____同志的亲属：患者_____同志（先生女士）年龄：_____，族别_____住院号：_____。
患者现在我院_____科住院治疗。
目前诊断为____________________，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。
同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。
__________医院______科医师签名：_______________年_____月_____日亲属/监护人签名：_______________年_____月_____日单位负责人签名：_______________年_____月_____日备注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）【第2篇】病危通知单患者姓名:________性别:________ 年龄:________住院诊断：_________________________________目前病人病情危重，随时可能危及生命，根据病人现实际情况随时可能出现恶性心律失常、心衰、心源性休克、呼吸衰竭、痰堵窒息、感染性休克、甚至呼吸心跳骤停，而导致以下病发症而死亡。
1、__________________2、__________________3、__________________4、__________________5、__________________6、__________________如果发生上述情况，是否需要气管插管、吸氧、吸痰、导尿、放置胃管等抢救措施，以上均为有创性操作，可能导致出血、感染、周围组织损伤、皮肤灼伤、骨质疏松而骨折等情况，由于病人病程时间长，病情严重，虽然上述有效抢救，仍可能出现心、肺、脑复苏失败，特向家属交待，遇有上述情况出现是否同意：抢救□顺其自然□减少痛苦□一般维持□(在方格内打√)，是否转三级医院□我院全体医护人员将会竭尽全力，采取应救治措施，我科会在短时间内通知子女和家属请予以理解。
病重通知书和病危通知书的区别
病重通知书和病危通知书的区别病重通知书和病危通知书的区别患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。
我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日篇二：关于下达病危病重通知书的有关规定西安市第五医院关于下达病危、病重通知书的有关规定为了让危重病人在我院能够得到及时有效的救治，防范医患纠纷，根据卫生法律法规和医院相关管理规定，现就医师下达病危、病重通知书作出以下规定，请遵照执行。
第一条病危通知书是患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署知情同意书。
第二条病危、病重通知书书写内容包括所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明科室。
第三条病危、病重通知书必须由具有执业资格的医师签发，未取得执业医师资格的医师、进修医师和实习医师不得签发。
第四条下达病危、病重通知书时应进行有效沟通，及时告知家属患者所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，并在长期医嘱和当日病程记录中记录。
第五条患者所患疾病或病情突然变化随时可能危及生命时，应立即下达病危通知书。
第六条患者所患疾病一般情况、生命体征比较稳定但随时可能发生病情变化时，应下达病重通知书。
第七条病人有如下情形在入院后应立即下达病危通知书，并至少经过72小时后方可撤销病危或改下病重通知书。
1、生命体征不平稳2、外伤（车祸、爆炸、高处坠落等）致重度颅脑损伤、胸部挫裂伤并内出血3、肺部感染并伴有高热的婴幼儿4、各种休克5、重要脏器出血、弥漫性血管内凝血（DIC）6、意识障碍7、脑出血、脑梗塞8、急性心肌梗死、急性心衰、恶性心律失常9、全身多器官功能衰竭10、中、重度中毒 11、肺栓塞 12、急性、重症胰腺炎第八条病人如有以下情形入院后应下达病重通知书，并至少经过72小时后方可撤销病重。
病危通知书模板最新
病危通知书模板最新[患者姓名][患者住址][医院名称][医院地址][日期]尊敬的[家属姓名]：经过医院相关专家组的综合评估与诊断，我们不幸地向您通知，您的亲属[患者姓名]的病情已经进入危急阶段，生命危险极大。
我们深知此消息对您来说是极其沉重的打击和困扰，我们深表歉意。
[患者姓名]患有[病情名称]，该疾病是一种长期发展且目前没有明显治愈办法的疾病。
经过多日来的治疗，我们的医护人员尽力提供了最好的护理和治疗，但是[患者姓名]的病情并未见好转，反而进一步恶化。
目前，[患者姓名]的身体状况非常虚弱，生命体征稳定性极差，身体各项功能已丧失或严重受损。
根据我们的经验和专业判断，[患者姓名]的生存机会变得非常渺茫，且无法预测是否能够恢复。
在此艰难的时刻，我们深感自己的无力和悲痛。
我们尽全力提供了最好的医疗资源，但我们也必须面对现实，并为患者的健康和尊严做出最终的考虑。
我们将重点转向提供有助于减轻痛苦和保障患者的舒适和尊严的终末关怀。
我们希望通过此信件，与您沟通并明确一些重要的事项：1. 您作为[患者姓名]的亲属，我们理解您希望在此时能够给予他们最好的关爱和支持。
我们鼓励您探访、陪伴[患者姓名]，以便让他感受到家庭的温暖和关心。
2. 医院将派遣专业护理人员全程陪护，并监测[患者姓名]的生命体征，以确保其病情的稳定。
3. 我们将积极提供心理辅导和支持，以帮助您和家人调整情绪，减轻压力并面对现实。
4. 随着病情的进展，我们将密切关注并及时向您汇报[患者姓名]的病情变化，以便您能够及时选择合适的护理方式。
5. 在您和家人的同意下，我们将与[患者姓名]共同制定并严格遵守终末关怀的医疗计划，以确保最大限度地提高患者的舒适度及生命质量，并为患者提供尽可能的病痛缓解。
6. 我们鼓励您与工作单位、社会团体和宗教机构等各方面的资源合作，寻求更多的支持和帮助。
最后，我们再次向您表达我们深切的歉意和悲痛之情。
我们非常感激您对[患者姓名]在医院期间的陪伴和支持，我们希望在这个艰难时刻能够提供您与您的家人需要的所有必要的协助和关怀。
医院病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤
□心脏按压 □临时起搏器 □其他有创救治措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年日
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
病重病危通知书
病重病危通知书病重病危通知书1亲属：患者同志(先生、女士)现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到;病重(危)通知书;后立即告诉我科。
医院科医师签名：日期：年月日时分亲属∕监护人签名：日期：年月日时分亲属与患者病人的关系：身份证号码：(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)病重病危通知书2尊敬的患者家属：您的亲属，患者：性别：女年龄：住院号：在中国医科大学附属盛京医院妇科肿瘤病房床住院治疗中，诊断为，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。
经治/值班医师：年月日医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。
家属签字：与患者关系：年月日注：本病危通知书一式两份，一份留存病志中，一份通知书交患者家属。
中国医科大学附属盛京医院妇科肿瘤病房病重病危通知书3亲属：患者性别年龄床号病案号诊断为现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：日期：年月日时分亲属签名：亲属与患者的关系：身份证号码：日期：年月日时分医院科病重病危通知书4尊敬的宠物主人：您好!您的宠物_________，品种________年龄______性别____体重______，于_____年___月___日，在我院就诊，诊断为_______________________________，现诊情况如下：1.细小病毒引发的胃肠炎并伴发心肌炎( )2.犬瘟热引起的多系统严重感染( )3.消化系统弥散性出血引起的严重贫血及休克( )4.大出血引起的出血性休克( )5.严重的电解质紊乱及酸中毒( )6.严重心律失常、心功能衰竭危象( )7.感染中毒性休克( )8.过敏性休克( )9.弥漫性血管内凝血(DIC)( )10.低血糖性昏迷( )11.高渗性昏迷( )12.呼吸衰竭( )13.肝肾衰竭( )14.肠套叠( )15.肺部水肿( )16.神经系统感染损伤引起神经紊乱( )17.其他：在此我院特向您告知：在治疗期间病情随时可能恶化，危及生命，我院将依据救治工作的需要，采取应急救治的治疗手段，请予以理解、配合和支持。
病重、病危通知书
病重、病危通知书病重、病危通知书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院骨一科住院治疗。
目前诊断为：。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC）；5.多器官功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。
请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名：签名日期：年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。
我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
病危病重通知书
病危病重通知书
患者姓名
床号
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现住在我院科进行治疗。
目前诊断为
患者虽经我院医护人员积极治疗及救治，但目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化。
病历号
年龄
随时可能出现以下一种或多种危及生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等各种原因引起的休克
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、昏迷
7、其他。
在抢救过程中可能要进行气管切开、胸外按压、胃肠减压等有创救治。
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向患者家属（法定监护人、授权委托人）告知。
患者家属（法定监护人、授权委托人）了解了患者病情危重，对于患者的病情及预后，患者家属（法定监护人、授权委托人）已清楚，并接受院方告知。
患者家属（法定监护人、授权委托人）陈述：
我了解患者危重病情，同意医院的继续治疗和某些有创救治措施，并已了解可能发生的风险，对于所发生的一切后果我们自行承担，与医院无关。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：。