分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗

DTC患者的肿瘤复发危险度分层
符合以下全部条件者 • 无局部或远处转移 • 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 • 肿瘤没有侵犯周围组织 • 肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯 • 如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取
低 危 组
中 危 组
符合以下任一条件者 • 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 • 有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取 • 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯 符合以下任一条件者 • 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 • 肿瘤未能完整切除，术中有残留 • 伴有远处转移 • 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 • 有甲状腺癌家族史
术后TSH抑制治疗主要推荐条款
推荐 级别
B A A
推荐条款
DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。 TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH 抑制目标调整，存在个体差异。 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空 腹顿服。 L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。
复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危 复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危 复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危 复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危
TSH控制目标 II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高
P＜0.0001
生存率
随访时间(年)
•1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者 进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率
B
C D E F
推荐
推荐 反对 反对 强力反对
循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊
基于专家意见 基于专家意见 循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局， 弊大于利 循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局， 弊大于利
I
不推荐也不 推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利 反对 弊无法评判
9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.
TSH控制目标 TSH ≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无复发生存率 （累计%）
P=0.01
时间（月）
•
1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访， 平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天
主要内容
背景
TSH抑制治疗的证据
TSH抑制治疗 TSH抑制治疗随访
L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%
18%
• 数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。
• 对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。
6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.
B
A
主要内容
背景 TSH抑制治疗的证据 TSH抑制治疗 TSH抑制治疗随访
主要内容
背景
TSH抑制治疗的证据 TSH抑制治疗 TSH抑制治疗随访
甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌
2010年韩国癌症统计报告：
甲状腺癌上升至癌症首位
美国1989 年～2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍
2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位
9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.
小结
TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18% 。 TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。 TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。 TSH ≤0.1mU/L显著延长无复发生存时间。
10.Mc Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564.
TSH控制目标 TSH ≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间
无复发生存率 （累计%）
P=0.01
时间（月）
1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随 访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天
7.Hovens GC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(7):2610–2615.
术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节
影响DTC预后
• 降低DTC复发率
• 改善DTC患者生存率 • 提高患者生存质量
TSH抑制治疗定义
TSH抑制治疗
抑制TSH水平 •正常低限或低限以下 •检测不到 •避免复发 •降低死亡率
抑制DTC细胞生长
TSH抑制治疗机制
（ -）
TSH
（ -） 癌肿 外源性L-T4
8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.
指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗
推荐2-24
推荐级别：B
DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。
滤泡状癌，9%
乳头状癌，88%
5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.
随访证实，DTC总复发率高达23.5%
30 25 20 百 分 比 15 ︵ 10 ︶ 5 %
23.5%
17.8%
7.5%
0
总复发率 局部复发率 转移复发
1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。
（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸
烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减 少（8）存在OP的危险因素
高 危 组
符合下述任一情况：
（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病
双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化
TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子
TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR） P
1.46（1.06～2.01）
单个协变量单因素分析
显著变量逐步分析
1.41（1.03～1.95）
0.020 0.033
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
• 对1986年～2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得 4个以上TSH值的患者数据进行分析
Meta分析: TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%
临床转归
疾病复发 Mazzaferri, 1994 Pujol, 1996 Cooper, 1998
风险比(RR)
P
0.014 0.042 1.0 <0.001 <0.09 <0.001 <0.001 <0.001 0.41 <0.01
疾病复发 疾病进展
1.Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 13.Furio Pacini, et al. European Journal of Endocrinology, 2006,154:787–803.
高 危 组
TSH抑制治疗的副作用风险分层
低 危 组
符合下述所有情况：
（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾 上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾 病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素 符合下述任一情况：
中 危 组
1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 2. 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告
3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告 4. 2010年韩国国民癌症统计报告
90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）
分化不良癌，3%
（髓样癌和未分化癌）
9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.
TSH控制目标 III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善
生存率
P＜0.0001
随访时间(年)
•1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者 进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率
死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡
Crile, 1971
Young, 1980
Wanebo, 1981
Cady, 1983 Rossi, 1988 Sanders, 1995
死亡
Esik, 1997
所有研究结合: RR=0.73；P<0.05
0.05 0.1 0.2 0.5 1.0
27%
2.0 5.0 10.0
9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.
TSH控制目标 III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善
生存率
P＜0.0001
随访时间(年)
1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者 进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率
•
11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.
TSH控制目标 II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高
P＜0.0001
生存率
随访时间(年)
•1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将 DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率
11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.
欧美指南TSH抑制治疗目标
2009 ATA指南推荐
2006 ETA指南推荐
高中危：TSH<0.1mU/L 低危：TSH 0.1～0.5 mU/L
高中危：TSH<0.1mU/L 低危： TSH<0.1mU/L
6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.
DTC初治后10年内复发率最高
1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。
6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.
P＜0.0001
生 存 率
随访时间（年）
12. Lin JD, et al. Thyroid. 2009;19(10): 1053-1059.
指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标
推荐2-26
推荐级别：C
基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作 用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。
分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
解读新指南 传播新规范
• 4 个学会
解读新指南 传播新规范 • 56 名专家
• 历时
1
年
• 共同 编撰中国首部
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
3
指南推荐级别介绍
推荐 级别
A
建议
强力推荐
涵义
循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊
主要内容
背景 TSH抑制治疗的证据 TSH抑制治疗
TSH抑制治疗随访
TSH抑制治疗
初始期治疗
手术 1年 2年 3年 n年
随访期治疗
初始期治疗
治疗时机
治疗目标
药物选择 给药剂量
指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗
推荐2-24
推荐级别：B
DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。
DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者
NTCTCSG研究： TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率
P＜0.0001
生存率
随访时间（年）
• 1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 • TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）
9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.