基本公共卫生服务项目培训资料PPT
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国家基本公共卫生服务项目——知识讲座PPT幻灯片课件
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第三大类：针对疾病的预防控制的公共卫 生服务
• 包含 预防接种管理 高血压患者的健康管理 2型糖尿病患者的健康管理 重性精神病管理 结核病患者的健康管理 传染及突发公共卫生事件的报告与处置 卫生监督协管
30
6、预防接种服务 服务对象：辖区内0～6岁儿童（包括辖区内
所有居住满3个月常住及流动儿童）、其他重 点人群。 服务内容是为辖区内所有居住满3个月的0-6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童 预防接种档案、对适龄儿童进行常规接种、 对疑似预防接种异常反应进行处理。
针对重点人群的公共卫生服务包含06岁儿童管理孕产妇健康管理65岁以上老年人健康管理16306岁儿童管理为06岁儿童建立儿童保健手册对新生儿免费进行疾病筛查开展新生儿访视儿童保健系统管理1706岁儿童管理的好处06岁儿童健康管理能为孩子一生的健康奠定重要的成长基础
国家基本公共卫生服务项目
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4
24
（2）孕中期：对孕妇和胎 儿进行发育状况的评估， 识别高位重点孕妇，告知 产前检查的意义和重要性。
（3）孕晚期：告知孕妇自 我监护方法、自然分娩及 母乳喂养的好处，妊娠合 并症的预防指导。
25
（2）产后访视
共2次，于产后3—7天、 28天到产妇家中各进行一次产 后访视。了解产妇的一般情况， 乳房、子宫、恶露、会阴或腹 部伤口等问题；进行产褥期健 康指导：对母乳喂养困难、产 后便秘、痔疮、会阴部或腹部 伤口问题进行处理。
26
（3）产后42天健康检查 内容包括一般检查
和妇科检查及指导。
27
5、老年人健康管理 对辖区内65岁及以上老年人进行登记
管理。每年进行一次免费体检，包括一般 体格检查和辅助检查；有针对性的开展疾 病预防、自我保健及意外伤害预防和自救 等健康指导。
第三大类：针对疾病的预防控制的公共卫 生服务
• 包含 预防接种管理 高血压患者的健康管理 2型糖尿病患者的健康管理 重性精神病管理 结核病患者的健康管理 传染及突发公共卫生事件的报告与处置 卫生监督协管
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6、预防接种服务 服务对象：辖区内0～6岁儿童（包括辖区内
所有居住满3个月常住及流动儿童）、其他重 点人群。 服务内容是为辖区内所有居住满3个月的0-6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童 预防接种档案、对适龄儿童进行常规接种、 对疑似预防接种异常反应进行处理。
针对重点人群的公共卫生服务包含06岁儿童管理孕产妇健康管理65岁以上老年人健康管理16306岁儿童管理为06岁儿童建立儿童保健手册对新生儿免费进行疾病筛查开展新生儿访视儿童保健系统管理1706岁儿童管理的好处06岁儿童健康管理能为孩子一生的健康奠定重要的成长基础
国家基本公共卫生服务项目
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（2）孕中期：对孕妇和胎 儿进行发育状况的评估， 识别高位重点孕妇，告知 产前检查的意义和重要性。
（3）孕晚期：告知孕妇自 我监护方法、自然分娩及 母乳喂养的好处，妊娠合 并症的预防指导。
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（2）产后访视
共2次，于产后3—7天、 28天到产妇家中各进行一次产 后访视。了解产妇的一般情况， 乳房、子宫、恶露、会阴或腹 部伤口等问题；进行产褥期健 康指导：对母乳喂养困难、产 后便秘、痔疮、会阴部或腹部 伤口问题进行处理。
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（3）产后42天健康检查 内容包括一般检查
和妇科检查及指导。
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5、老年人健康管理 对辖区内65岁及以上老年人进行登记
管理。每年进行一次免费体检，包括一般 体格检查和辅助检查；有针对性的开展疾 病预防、自我保健及意外伤害预防和自救 等健康指导。
基本公共卫生服务内容培训ppt课件
城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 三、居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
29.随访评估和分类干预：对纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面的随访，开展针对性分类指导和干预。
30.健康体检：每年为高血压患者进行1次健康检查。
2型糖尿病患者健康管理
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
31.筛查：发现2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育与指导，建议其每年至少测量1次空腹血糖。
4.设置健康教育宣传栏：设置健康教育宣传栏，每2个月最少更换1次内容。
5.开展公众健康咨询服务：利用各种健康主题日或针对辖区居民重点健康问题，开展健康咨询活动，每年至少9次。
6.举办健康知识讲座：定期举办健康知识讲座。
29.随访评估和分类干预：对纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面的随访，开展针对性分类指导和干预。
30.健康体检：每年为高血压患者进行1次健康检查。
2型糖尿病患者健康管理
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
31.筛查：发现2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育与指导，建议其每年至少测量1次空腹血糖。
4.设置健康教育宣传栏：设置健康教育宣传栏，每2个月最少更换1次内容。
5.开展公众健康咨询服务：利用各种健康主题日或针对辖区居民重点健康问题，开展健康咨询活动，每年至少9次。
6.举办健康知识讲座：定期举办健康知识讲座。
国家基本公共卫生服务项目PPT课件
2019/11/生服务项目
国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服 务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革 的重要工作。是我国政府针对当前城乡居民存在的主 要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患 者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公 共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担， 城乡居民可直接受益。
2019/11/9
优质
2
国家基本公共卫生服务项目包括 哪些内容?
目前，国家基本公共卫生服务项目有14项内容。
即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、 0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康 管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）、重 性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传染病 及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药健康管 理、卫生计生监督协管服务、免费提供避孕药具、健 康素养促进。
公共卫生服务项目的经费补助及其项目内容还会随着
经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等
适时进行调整。地方政府可结合当地实际，在国家基
本公共卫生服务项目的基础上，增加基本公共卫生服 务内容和经费补助标准。2014年人均基本公共卫生服 务经费补助标准由30元提高至35元，2016年，基本公 共卫生服务经费财政补助已经提高到45元/人；而2017 年公卫补助提高后，或将不低于50元/人的标准。
2019/11/9
优质
5
谁来享受基本公共卫生服务？
凡是中华人民共和国的公民，无论是城市或农村、户籍或 非户籍的常住人口，都能享受国家基本公共卫生服务。
不同的服务项目有不同的服务对象，可分为：
①面向所有人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档 案、健康教育服务、传染病及突发公共卫生服务事件报告 和处理，以及卫生监督协管服务。国家基本公共卫生服务 项目
国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服 务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革 的重要工作。是我国政府针对当前城乡居民存在的主 要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患 者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公 共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担， 城乡居民可直接受益。
2019/11/9
优质
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国家基本公共卫生服务项目包括 哪些内容?
目前，国家基本公共卫生服务项目有14项内容。
即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、 0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康 管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）、重 性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传染病 及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药健康管 理、卫生计生监督协管服务、免费提供避孕药具、健 康素养促进。
公共卫生服务项目的经费补助及其项目内容还会随着
经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等
适时进行调整。地方政府可结合当地实际，在国家基
本公共卫生服务项目的基础上，增加基本公共卫生服 务内容和经费补助标准。2014年人均基本公共卫生服 务经费补助标准由30元提高至35元，2016年，基本公 共卫生服务经费财政补助已经提高到45元/人；而2017 年公卫补助提高后，或将不低于50元/人的标准。
2019/11/9
优质
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谁来享受基本公共卫生服务？
凡是中华人民共和国的公民，无论是城市或农村、户籍或 非户籍的常住人口，都能享受国家基本公共卫生服务。
不同的服务项目有不同的服务对象，可分为：
①面向所有人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档 案、健康教育服务、传染病及突发公共卫生服务事件报告 和处理，以及卫生监督协管服务。国家基本公共卫生服务 项目
国家基本公共卫生服务项目知识讲座ppt课件
健康档案已实现计算机化管理实现联网 后居民无论是在基层医疗机构还是到大 医院就诊，可以通过计算机查看健康信 息，减少重复检查、用药，降低医疗费 用。医务人员通过对社区居民健康档案 的分析，还可以发现本辖区居民的主要 健康问题，以便采取有效地防治措施。
健康教育服务的内容有哪些
宣传普及中国公民健康素养----基本知 识与技能（试行配合有关部门开展公民 健康素养促进活动
传染病与突发公共卫生事件管理
突发公共卫生事件是指已经发生或者可能 发生的、对公众健康造成或者可能造成重大 损失的传染病疫情不明原因的群体性传染病， 还有重大的食物中毒事件和职业中毒，以及 其他危害公共健康的突发公共事件
突发公共卫生事件的应急处理与居民 有什么关系
突发公共卫生事件都是直接危害居民健康的 大事应急处理就是政府动员各方面力量，为 了将事件危害缩小到最低、对居民健康伤害 减到最少，而指定的应急方案和解决机制基 层医疗卫生机构的医务人员，在发现这类事 件时会及时上报政府部门，并对事件伤者进 行急救、转诊；还要开展相关知识、技能和 法律法规的宣传，保护其他群众不再受危害， 保障扩大居民的身体健康。
2型糖尿病患者健康管理
每年为糖尿病患者进行一次健 康检查包括一般体格检查对口腔、 视力、听力和运动功能等粗测判断。
2型糖尿病患者健康管理
每年进行至少4次面对面的随访随 访内容包括检测血糖，测量血压、 体重、心率、计算BIM；询问疾病 情况和生活方式、用药情况，进行 有针对性的健康教育
重型精神疾病患者有哪些危害
0—6岁儿童管理
一、新生儿疾病筛查： 包括先天性甲状腺 功能减低症、苯丙 酮尿症等新生儿遗 传代谢性疾病筛查
0—6岁儿童管理
二、新生儿访视：新生儿访视至少两
健康教育服务的内容有哪些
宣传普及中国公民健康素养----基本知 识与技能（试行配合有关部门开展公民 健康素养促进活动
传染病与突发公共卫生事件管理
突发公共卫生事件是指已经发生或者可能 发生的、对公众健康造成或者可能造成重大 损失的传染病疫情不明原因的群体性传染病， 还有重大的食物中毒事件和职业中毒，以及 其他危害公共健康的突发公共事件
突发公共卫生事件的应急处理与居民 有什么关系
突发公共卫生事件都是直接危害居民健康的 大事应急处理就是政府动员各方面力量，为 了将事件危害缩小到最低、对居民健康伤害 减到最少，而指定的应急方案和解决机制基 层医疗卫生机构的医务人员，在发现这类事 件时会及时上报政府部门，并对事件伤者进 行急救、转诊；还要开展相关知识、技能和 法律法规的宣传，保护其他群众不再受危害， 保障扩大居民的身体健康。
2型糖尿病患者健康管理
每年为糖尿病患者进行一次健 康检查包括一般体格检查对口腔、 视力、听力和运动功能等粗测判断。
2型糖尿病患者健康管理
每年进行至少4次面对面的随访随 访内容包括检测血糖，测量血压、 体重、心率、计算BIM；询问疾病 情况和生活方式、用药情况，进行 有针对性的健康教育
重型精神疾病患者有哪些危害
0—6岁儿童管理
一、新生儿疾病筛查： 包括先天性甲状腺 功能减低症、苯丙 酮尿症等新生儿遗 传代谢性疾病筛查
0—6岁儿童管理
二、新生儿访视：新生儿访视至少两
国家基本公共卫生服务项目知识讲座ppt课件
国家基本公共卫生服务项目
知识讲座
2020/3/29
125团疾控中心 项建新
2017年9月5日
什么是国家基本公共卫生服务项目
国家基本公共卫生服务项目，是我国 政府针对当前城乡居民存在的主要健 康问题，以儿童、孕产妇、老年人、 慢性疾病患者为重点人群，面向全体 居民免费提供的最基本的公共卫生服 务。开展服务项目所需资金主要由政 府承担，城乡居民可直接受益。
2020/3/29
传染病与突发公共卫生事件管理
传染病是由各种病原体引起的能在人与人、 动物与动物或人与动物之间相互传播的一类 疾病。 ①经空气传播的呼吸道传染病。如：流行性 感冒、肺结核、腮腺炎、麻疹、百日咳等。 ②通过饮食传播引起的消化道传染病。如： 细菌性痢疾、甲型肝炎等。 ③经蚊虫、血液等传播的传染病。如：乙型 肝炎、疟疾、流行性乙型脑炎、丝虫病等。 ④由接触体表传播的传染病。如：血吸虫病、 沙眼、狂犬病、破伤风、淋病等。
2020/3/29
老年人健康管理
免费辅助检查 包括血常规、尿常 规、肝功能、肾功 能、空腹血糖和血 脂、心电图检测。
2020/3/29
高血压对身体有哪些危害？
患了高血压也许没什么症状，但高血压是 “无声杀手”，每时每刻都在损害着患者的 健康。
损伤大脑：会引起脑卒中（中风）偏瘫，造 成半身不遂、痴呆等；
2020/3/29
健康教育服务的内容有哪些
开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、 乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋 病、流感、手足口病和狂犬病、布鲁菌 病等重点疾病健康教育。
开展食品安全、职业卫生、放射卫生、 环境卫生、饮水卫生、学校卫生、计划 生育等公共卫生问题健康教育。
开展应对突发公共卫生事件应急处置、 防灾减灾、家庭急救等健康教育。
知识讲座
2020/3/29
125团疾控中心 项建新
2017年9月5日
什么是国家基本公共卫生服务项目
国家基本公共卫生服务项目，是我国 政府针对当前城乡居民存在的主要健 康问题，以儿童、孕产妇、老年人、 慢性疾病患者为重点人群，面向全体 居民免费提供的最基本的公共卫生服 务。开展服务项目所需资金主要由政 府承担，城乡居民可直接受益。
2020/3/29
传染病与突发公共卫生事件管理
传染病是由各种病原体引起的能在人与人、 动物与动物或人与动物之间相互传播的一类 疾病。 ①经空气传播的呼吸道传染病。如：流行性 感冒、肺结核、腮腺炎、麻疹、百日咳等。 ②通过饮食传播引起的消化道传染病。如： 细菌性痢疾、甲型肝炎等。 ③经蚊虫、血液等传播的传染病。如：乙型 肝炎、疟疾、流行性乙型脑炎、丝虫病等。 ④由接触体表传播的传染病。如：血吸虫病、 沙眼、狂犬病、破伤风、淋病等。
2020/3/29
老年人健康管理
免费辅助检查 包括血常规、尿常 规、肝功能、肾功 能、空腹血糖和血 脂、心电图检测。
2020/3/29
高血压对身体有哪些危害？
患了高血压也许没什么症状，但高血压是 “无声杀手”，每时每刻都在损害着患者的 健康。
损伤大脑：会引起脑卒中（中风）偏瘫，造 成半身不遂、痴呆等；
2020/3/29
健康教育服务的内容有哪些
开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、 乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋 病、流感、手足口病和狂犬病、布鲁菌 病等重点疾病健康教育。
开展食品安全、职业卫生、放射卫生、 环境卫生、饮水卫生、学校卫生、计划 生育等公共卫生问题健康教育。
开展应对突发公共卫生事件应急处置、 防灾减灾、家庭急救等健康教育。
公共卫生服务培训课程(共50张PPT)
辖第区五内 项0：-3孕6产个妇月健儿康童管及理家服长务（规幼范儿监护健人）康。档案自动动态补充完善
第四项：0-6岁儿童健康管理服务规范
有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、•心悸初、出级汗阶、食段欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 辖⑷印第区防制内 治 新一6用表5阶药格岁与时及段治可以疗在上用原常药“住相0居～同民6。。岁儿纸童质健档康管案理电服子务规化范，”便所列于儿简童单健康查检询查统记录计表基础上追加“中医调养指导”内容。
真实性
科学性
基本要求
图健表康按设式要词是充以把记累续所不、问医有计要条、保分问居录加性调因文题各记学关要简理关管体题民，，。查某字名录种科规洁清键简现为的每从有如不种、称的资学定、晰句便其导健次而别实太需计符通．内料、明，，使向康患保于地明要量合用准合了善查用的问病持容必以记晰而单 疾规 确理 ， 于找 价记 题 的了疾必须载的 任位病范无，文使方值录进资资病情意使分须齐记误句用便的方行料料为况改用类完全录描关，式分可的“导动符标整格述键能是类以连活向合准”
• （5）开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校 卫生等公共卫生问题健康教育。
• （6）开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 • （7）宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
服务形式及要求
• （1）提供健康教育资料 • ①发放印刷资料 • 印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在
康
档
案
社 区 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法， 收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用
状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断
国家基本公共卫生服务项目培训ppt课件
1、新生儿家庭访视 2、新生儿满月健康管理 3、婴幼儿健康管理 4、学龄前儿童健康管理 三、健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等 情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊建议。对心理行为发育偏 异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低下或听力低下等 情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。
2、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。
3、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外
伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
9
5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。
七、高血压患者健康管理
一、服务对象： 辖区内35岁以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容
对产妇恢复情况进行评估；2、对产妇进行心理保健、性保健、母乳喂养
等方面进行指导。
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六、老年人健康管理
一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民
二、服务内容：每年为老年人提供一次健康管理服务。
（一）生活方式和健康状况评估
（二）体格检查
（三）辅助检查
（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢 性患者健康管理。
（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三
次测量）。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压，建议转诊， 2周内随访。
10
高危因素： 1.血压高值（收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg）； 2.超重或肥胖：超重：28kg/m²＞BMI≥24kg/m²；肥胖：BMI≥28kg/m²
2、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。
3、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外
伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
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5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。
七、高血压患者健康管理
一、服务对象： 辖区内35岁以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容
对产妇恢复情况进行评估；2、对产妇进行心理保健、性保健、母乳喂养
等方面进行指导。
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六、老年人健康管理
一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民
二、服务内容：每年为老年人提供一次健康管理服务。
（一）生活方式和健康状况评估
（二）体格检查
（三）辅助检查
（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢 性患者健康管理。
（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三
次测量）。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压，建议转诊， 2周内随访。
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高危因素： 1.血压高值（收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg）； 2.超重或肥胖：超重：28kg/m²＞BMI≥24kg/m²；肥胖：BMI≥28kg/m²
基本公共卫生服务项目培训ppt课件
接种服务
至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理 合理安排接种门诊日，如每周至少开展2次接种服务。
特定人群疫苗免疫程序
出血热
疫苗
16－60周岁
（双价）
3
上臂外侧三 角肌
炭疽疫 苗
炭疽疫情发生
时，病例或病 畜间接接触者 及疫点周围高
1
上臂外侧三 角肌附着处
危人群
钩体疫 苗
流行地区可能
存。每年做好健教工作的总结评价。
服务内容
（一）《中国公民健康素养——基本知识 与技能（试行）》
（二）重点人群健康教育。
（三）开展健康生活方式和可干预危险因 素的健康教育。
（四）开展高血压、糖尿病、 冠心病、结核病等重点
疾病健康教育。
（五）开展公共卫生问题健康教育。
服务内容
（六）服务形式及要求 1.提供健康教育资料：印刷资料 （每年不少于12种）、 音像资料 （每年不少于6种） 2.设置健康教育宣传栏：不少于 1个 ，每个面积不少于2平方米 ， 每季度最少更换1次内容 3.开展公众健康咨询活动：每年至少开展6次 4.举办健康知识讲座：每两个月举办1次
案
访
重
点
管
理
人
群
0～ 36个
月儿童
孕产妇
老年人 慢性病患 者
否
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是 否 需 要 转 、 会 诊
是
填写 转、会 诊记录 表
重性精神 疾病患者
到机构复诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处 理。
至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理 合理安排接种门诊日，如每周至少开展2次接种服务。
特定人群疫苗免疫程序
出血热
疫苗
16－60周岁
（双价）
3
上臂外侧三 角肌
炭疽疫 苗
炭疽疫情发生
时，病例或病 畜间接接触者 及疫点周围高
1
上臂外侧三 角肌附着处
危人群
钩体疫 苗
流行地区可能
存。每年做好健教工作的总结评价。
服务内容
（一）《中国公民健康素养——基本知识 与技能（试行）》
（二）重点人群健康教育。
（三）开展健康生活方式和可干预危险因 素的健康教育。
（四）开展高血压、糖尿病、 冠心病、结核病等重点
疾病健康教育。
（五）开展公共卫生问题健康教育。
服务内容
（六）服务形式及要求 1.提供健康教育资料：印刷资料 （每年不少于12种）、 音像资料 （每年不少于6种） 2.设置健康教育宣传栏：不少于 1个 ，每个面积不少于2平方米 ， 每季度最少更换1次内容 3.开展公众健康咨询活动：每年至少开展6次 4.举办健康知识讲座：每两个月举办1次
案
访
重
点
管
理
人
群
0～ 36个
月儿童
孕产妇
老年人 慢性病患 者
否
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是 否 需 要 转 、 会 诊
是
填写 转、会 诊记录 表
重性精神 疾病患者
到机构复诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处 理。
国家基本公共卫生服务项目 ppt课件
2020/12/12
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实施基本公共卫生服务对居民有 什么好处？
基本公共卫生服务项目覆盖我国13亿人口，与人民群 众的生活和健康息息相关。实施项目可促进居民健康 意识的提高和不良生活方式的改变，逐步树立起自我 健康管理的理念；可以减少主要健康危险因素，预防 和控制传染病及慢性病的发生和流行；可以提高公共 卫生服务和突发公共卫生服务应急处置能力，建立起 维护居民健康的第一道屏障，对于提高居民健康素质 有重要促进作用。
2020/12/12
xx社区卫生服务中心 xx
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国家基本公共卫生服务项目
国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服 务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革 的重要工作。是我国政府针对当前城乡居民存在的主 要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患 者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公 共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担， 城乡居民可直接受益。
2020/12/12
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谁来享受基本公共卫生服务？
凡是中华人民共和国的公民，无论是城市或农村、户籍 或非户籍的常住人口，都能享受国家基本公共卫生服务。
不同的服务项目有不同的服务对象，可分为：
①面向所有人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康 档案、健康教育服务、传染病及突发公共卫生服务事件 报告和处理，以及卫生监督协管服务。国家基本公共卫 生服务项目
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发展及现状
建国以来，尤其是改革开放以来，我国用较少的投入取得了医疗卫生 事业较大的成就，但随着社会的发展，投入与需求的矛盾越来越突出， 忧患也越来越大，已严重影响到国民的健康素质。我国财政医疗和卫 生支出的绝对值和占财政经常性收入的增幅均逐年增长，但占我国医 疗卫生总费的比例也在逐年快速下降，与卫生需求差距更大、支出结 构更加不合理。根据卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》、 财政部《中国财政基本情况（2008）》和2010年温家宝总理的《政府 工作报告》中数据，1978年-2009年，我国医疗卫生总费从110.2亿元 增长到16118.8亿元，人均由11.44元增长到1213.76元，增量很大。但 2003年-2009年，国家财政医疗卫生投入仅从831亿元增长到1277亿元， 即人均年1213.76元的医疗卫生总费支出中，仅98.23元由国家财政负 担。假如将社会支出高估至40%，居民个人支出仍然超过了50%，我国 依然是全球个人负担较重的国家。世界上最不发达国家和发展中国家 在2000年居民个人医疗卫生支出负担即分别为42.8%和40.7%。
国家基本公共卫生服务项目知识讲座ppt课件43页PPT
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
国家基本公共卫生服务项目 知识讲座ppt课件
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
国家基本公共卫生服务项目 知识讲座ppt课件
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
基本公共卫生服务项目培训ppt课件
基本公共卫生 服务项目培训会
ppt课件.
1
十二项基本公共卫生服务项目内容
第一项：城乡居民健康档案管理服务规范
第二项：健康教育服务规范
第三项：预防接种服务规范
第四项:0～6岁儿童健康管理服务规范
第五项:孕产妇健康管理服务规范
第六项:老年人健康管理服务规范
第七项:高血压患者健康管理服务规范
第八项:2型糖尿病患者健康管理服务规范
24、30、36个月时进行8次健康检查。儿童健康管理率应 达到80%以上,儿童系统管理率应达到70%以上。 对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理， 进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。
11
ppt课件.
1、项目实施范围
项目范围
实施范围：辖区内 服务对象：0-6岁儿童
12
处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填 写报告卡。
及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量 要与登记数相符，及时清理过期疫苗。
5
ppt课件.
服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群
6
ppt课件.
服务内容1
儿童预防接种证（卡）管理。
及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证 和预防接种卡
注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新
生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生 儿听力筛查)，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
13
ppt课件.
3.婴幼儿健康管理：
满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生 服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。
ppt课件.
2、项目实施内容
项目内容
ppt课件.
1
十二项基本公共卫生服务项目内容
第一项：城乡居民健康档案管理服务规范
第二项：健康教育服务规范
第三项：预防接种服务规范
第四项:0～6岁儿童健康管理服务规范
第五项:孕产妇健康管理服务规范
第六项:老年人健康管理服务规范
第七项:高血压患者健康管理服务规范
第八项:2型糖尿病患者健康管理服务规范
24、30、36个月时进行8次健康检查。儿童健康管理率应 达到80%以上,儿童系统管理率应达到70%以上。 对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理， 进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。
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ppt课件.
1、项目实施范围
项目范围
实施范围：辖区内 服务对象：0-6岁儿童
12
处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填 写报告卡。
及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量 要与登记数相符，及时清理过期疫苗。
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ppt课件.
服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群
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ppt课件.
服务内容1
儿童预防接种证（卡）管理。
及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证 和预防接种卡
注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新
生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生 儿听力筛查)，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
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ppt课件.
3.婴幼儿健康管理：
满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生 服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。
ppt课件.
2、项目实施内容
项目内容
基本公共卫生服务项目培训PPT课件
日常管理需要准备材料：日常检查的纪录、督导报告等， 各类数据报表。（考核组下基层会印证上级督导的情况， 区、镇、村三级报表数据要一致）
协作机制：这项主要考核疾控中心、妇保所、监督所对镇 级，镇级对村级的督导检查。
省级考核管理与考核指标存在问题
人员培训：培训资料不完整，培训通知、培训记 录或培训教材等资料不全。
资金拨付及时性与到位率：徐州铜山区补助经费于 2013年5月份才全部到位；多数地区存在不合理分配 情况，不合理分配比例达到5%左右，比如：拨付涉 及非基本公共卫生服务项目、拨付至不承担项目工作 任务的专业公共卫生机构，
村卫生室补偿情况：部分地区村卫生室补偿比例较低 ，补偿未与考核挂钩。
资金支出率：截止2013年3月31日底，个别地区项目 资金支出率未达100%，徐州市丰县76%。
基本公共卫生服务
项目培训
基妇科 2013年6月26日
考核指标
一、组织管理（国家规范中占10分，国考20分） 二、资金管理（国家规范占中12分，国考15分） 三、项目执行（国家规范中占68分，国考55分） 四、综合满意（国家规范中占10分，国考100分）
注：国考满分100分，组织管理、资金管理、项目执行共80分，综合满意 度20分
省级考核制度建设指标中存在问题
省级考核存在问题 1、无实施方案和服务规范 2、实施方案不符合规定：⑴方案中有项目资金用于考核工作经费的
内容；⑵部分地区没有总方案，只有疾控，妇幼和卫生三个专管理实 施方案；⑶国家规范要求的服务内容不突出，将不少非国家规范要求 的一般公共卫生工作混入其中；⑷服务规范不符合新版规范要求；⑸ 没有资料可反映考核结果运用情况。 3、无绩效考核方案：基本公共卫生服务项目与一般公共卫生工作概 念不清，混为一体，未突出项目工作重点，即国家要求的10类41项项 目；绩效考核方案针对性和操作性不强；绩效考核方案针对性和操作 性不强，导致各社区卫生服务中心（乡卫生院）各行其是。 4、资金管理办法：⑴资金管理方案不规范：绩效考核与分配资金未 将基本公共卫生服务项目实行专帐专管，无专帐明细；⑵未明确资金 支出范围或支出范围不合规；⑶无文件反映考核结果应用。
协作机制：这项主要考核疾控中心、妇保所、监督所对镇 级，镇级对村级的督导检查。
省级考核管理与考核指标存在问题
人员培训：培训资料不完整，培训通知、培训记 录或培训教材等资料不全。
资金拨付及时性与到位率：徐州铜山区补助经费于 2013年5月份才全部到位；多数地区存在不合理分配 情况，不合理分配比例达到5%左右，比如：拨付涉 及非基本公共卫生服务项目、拨付至不承担项目工作 任务的专业公共卫生机构，
村卫生室补偿情况：部分地区村卫生室补偿比例较低 ，补偿未与考核挂钩。
资金支出率：截止2013年3月31日底，个别地区项目 资金支出率未达100%，徐州市丰县76%。
基本公共卫生服务
项目培训
基妇科 2013年6月26日
考核指标
一、组织管理（国家规范中占10分，国考20分） 二、资金管理（国家规范占中12分，国考15分） 三、项目执行（国家规范中占68分，国考55分） 四、综合满意（国家规范中占10分，国考100分）
注：国考满分100分，组织管理、资金管理、项目执行共80分，综合满意 度20分
省级考核制度建设指标中存在问题
省级考核存在问题 1、无实施方案和服务规范 2、实施方案不符合规定：⑴方案中有项目资金用于考核工作经费的
内容；⑵部分地区没有总方案，只有疾控，妇幼和卫生三个专管理实 施方案；⑶国家规范要求的服务内容不突出，将不少非国家规范要求 的一般公共卫生工作混入其中；⑷服务规范不符合新版规范要求；⑸ 没有资料可反映考核结果运用情况。 3、无绩效考核方案：基本公共卫生服务项目与一般公共卫生工作概 念不清，混为一体，未突出项目工作重点，即国家要求的10类41项项 目；绩效考核方案针对性和操作性不强；绩效考核方案针对性和操作 性不强，导致各社区卫生服务中心（乡卫生院）各行其是。 4、资金管理办法：⑴资金管理方案不规范：绩效考核与分配资金未 将基本公共卫生服务项目实行专帐专管，无专帐明细；⑵未明确资金 支出范围或支出范围不合规；⑶无文件反映考核结果应用。
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21
随访方式：
★通过预约患者到门诊就诊 ★电话追踪 ★家庭访视等方式进行随访。
22
随访要求：
◆真实、完整、准确，录入及时 ◆对确诊的2型糖尿病患者患者，每年提 供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面的随访。
23
随访分类：
■对血糖控制满意是指空腹血糖值
<7.0mmol/L ■对血糖控制不满意是指空腹血糖值
服务对象
辖区内35岁及以上 原发性高血压患者
服务内容
筛查
随访
体检
8
首诊测血压
高危人群血压监测
对辖区内35岁及以上常住居 民，每年在其第一次到乡镇卫 生院或村卫生室就诊时为其测 量血压，记录在门诊登记或住 院登记内。
每半年至少测量1次血压， 记录在高血压高危人群监测 记录表内，并接受医务人员 的生活方式指导。
4
三、档案动态使用
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。
※ 健康体检记录（建档体检除外） ※ 随访记录 ※健康教育记录 ※ 就医诊疗记录 ※个人基本信息的更新，如联系方式。
5
四.电子档案录入
▲ 电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100％。
16
随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账 上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹 把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村 医要找到相应的《高血压患者随访服务记录表》，逐 项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分 类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录 随访时间，录入电子档案。
讲课人： 侯再勇
1
第一节 居民健康档案管理 第二节 高血压患者健康管理 第三节 糖尿病患者健康管理 第四节 老年人健康管理
2
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和 非户籍居民（流动人口）。 以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍 患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。
3
▲ 要求无缺项（联系人、联系方式）， 无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要 及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入 时间错误的档案（随访时间、体检时间）。
6
五、健康档案内容
★ 个人基本信息 ★ 健康体检 ★ 重点人群健康管理记录 ★ 其他医疗卫生服务记录
（接诊记录 辖区外医疗服务信息搜索表）
7
第Байду номын сангаас节 高血压患者健康管理
19
◆服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
◆筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记 录在《糖尿病高危人群监测表》内，并接受医务人员 的健康指导。
20
糖尿病高危人群：
1.空腹血糖异常（空腹血糖在100-125 mg/dL之间） 2.有糖尿病家族史者 3.体型肥胖者 4. 患有高血压、血脂异常或早发冠心病者 5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4公 斤以上）的女性 6.出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人； 7.年龄≥45岁者 8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者 9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、 利尿剂等
18
考核指标：
1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患者总人数×100%
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年 人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病 率（18.8%）。 2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患 者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％。
二、基本要求
◆采用17位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。 ◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字 迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数 字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划 去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 ◆记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会 诊的相关记录应粘贴留存归档。 ◆具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,保 证健康档案完整、安全。 ◆档案摆放整齐，分类存放。
12
随访要求：
★真实、完整、准确，录入及时。 ★对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。
13
随访分类
对血压控制满意 对血压控制不满意
收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg
收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg
14
随访评估：
对高血压患者进行血压测量并评估： 1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇 卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 2.. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。
15
分类干预：
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间（一季度一次）。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
9
长期过量 饮酒者
高血压 家族史
长期高盐 饮食者
长期精神 紧张者
高危人群
长期食用饱 和脂肪酸者
吸烟 肥胖者
男性55岁 及更年期 后的女性
10
非同日3次血压测量值
未服药
持续服药
收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
无论血压高低
均可诊断为高血压
11
随访方式：
◆通过预约患者到门诊就诊 ◆电话追踪 ◆家庭访视
注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表 填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负 责填写记录表模式不可取。
17
高血压患者健康体检：
◆对原发性高血压患者，每年进行1次较全 面的健康检查，可与随访相结合。
◆ 65岁以下高血压患者体检的辅助检查部 分只包括空腹血糖。
◆ 65岁及以上高血压患者按老年人体检完 成。
随访方式：
★通过预约患者到门诊就诊 ★电话追踪 ★家庭访视等方式进行随访。
22
随访要求：
◆真实、完整、准确，录入及时 ◆对确诊的2型糖尿病患者患者，每年提 供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面的随访。
23
随访分类：
■对血糖控制满意是指空腹血糖值
<7.0mmol/L ■对血糖控制不满意是指空腹血糖值
服务对象
辖区内35岁及以上 原发性高血压患者
服务内容
筛查
随访
体检
8
首诊测血压
高危人群血压监测
对辖区内35岁及以上常住居 民，每年在其第一次到乡镇卫 生院或村卫生室就诊时为其测 量血压，记录在门诊登记或住 院登记内。
每半年至少测量1次血压， 记录在高血压高危人群监测 记录表内，并接受医务人员 的生活方式指导。
4
三、档案动态使用
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。
※ 健康体检记录（建档体检除外） ※ 随访记录 ※健康教育记录 ※ 就医诊疗记录 ※个人基本信息的更新，如联系方式。
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四.电子档案录入
▲ 电子健康档案建档率=建立电子健康档 案人数/辖区内常住居民数×100％。
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随访记录表管理和使用：
年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账 上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹 把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村 医要找到相应的《高血压患者随访服务记录表》，逐 项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分 类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录 随访时间，录入电子档案。
讲课人： 侯再勇
1
第一节 居民健康档案管理 第二节 高血压患者健康管理 第三节 糖尿病患者健康管理 第四节 老年人健康管理
2
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和 非户籍居民（流动人口）。 以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍 患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。
3
▲ 要求无缺项（联系人、联系方式）， 无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要 及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入 时间错误的档案（随访时间、体检时间）。
6
五、健康档案内容
★ 个人基本信息 ★ 健康体检 ★ 重点人群健康管理记录 ★ 其他医疗卫生服务记录
（接诊记录 辖区外医疗服务信息搜索表）
7
第Байду номын сангаас节 高血压患者健康管理
19
◆服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
◆筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记 录在《糖尿病高危人群监测表》内，并接受医务人员 的健康指导。
20
糖尿病高危人群：
1.空腹血糖异常（空腹血糖在100-125 mg/dL之间） 2.有糖尿病家族史者 3.体型肥胖者 4. 患有高血压、血脂异常或早发冠心病者 5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4公 斤以上）的女性 6.出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人； 7.年龄≥45岁者 8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者 9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、 利尿剂等
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考核指标：
1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患者总人数×100%
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年 人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病 率（18.8%）。 2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患 者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％。
二、基本要求
◆采用17位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。 ◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字 迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数 字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划 去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 ◆记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会 诊的相关记录应粘贴留存归档。 ◆具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,保 证健康档案完整、安全。 ◆档案摆放整齐，分类存放。
12
随访要求：
★真实、完整、准确，录入及时。 ★对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。
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随访分类
对血压控制满意 对血压控制不满意
收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg
收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90 mmHg
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随访评估：
对高血压患者进行血压测量并评估： 1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇 卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 2.. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。
15
分类干预：
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间（一季度一次）。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
9
长期过量 饮酒者
高血压 家族史
长期高盐 饮食者
长期精神 紧张者
高危人群
长期食用饱 和脂肪酸者
吸烟 肥胖者
男性55岁 及更年期 后的女性
10
非同日3次血压测量值
未服药
持续服药
收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg
无论血压高低
均可诊断为高血压
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随访方式：
◆通过预约患者到门诊就诊 ◆电话追踪 ◆家庭访视
注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表 填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负 责填写记录表模式不可取。
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高血压患者健康体检：
◆对原发性高血压患者，每年进行1次较全 面的健康检查，可与随访相结合。
◆ 65岁以下高血压患者体检的辅助检查部 分只包括空腹血糖。
◆ 65岁及以上高血压患者按老年人体检完 成。