危重患者书写规范
危重症患者护理文书书写规范
3、危重患者护理记录—内容要求具体观察要点：体温源自脉搏、A呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰 液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固 定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
危重症患者 护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
危重患者护理记录—内容要求（二）
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动 的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的 描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡 眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录 瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度
危重症患者护理文书书写规范
3、危重患者护理记录—内容要求
具体观察要点：
体温、脉搏、
A
呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
是病历的重要组成部分， 是医疗事故进行技术鉴定的重 要依据。
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
03
我院要求：
2.抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
ICU护理文书书写规范
护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。
2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。
3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。
4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。
5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。
不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。
病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。
7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。
二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。
2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。
3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。
2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。
3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。
主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。
（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。
患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。
记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。
危重患者护理文书书写规范
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，及时、
准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字
意义
✓
病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
✓
医疗文书的重要组成部分。
✓
护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
✓
护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平）
✓
教学科研的重要资料。
现状
卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简
总结
3.提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 4.护士应掌握正确采集病史的方法。 5.学习相关的法律法规。
结语
谢谢大家！
1.5危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理 结束时注明“下接**护理记录单”字样。
1.6病危、病重患者每班至少记录一次，特级护理患者每小时至少记录一次。
危重患者护理记录单 2.格式
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。
ICU护理文书书写规范
I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。
2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。
3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。
4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。
5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。
不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。
病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。
7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。
二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。
2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。
3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。
2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。
3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。
主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。
（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为:第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确,突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15~30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体.语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。
急危重症患者护理文书书写规范
精品课件
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
精品课件
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则 完整性原则
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则 一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
精品课件
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
危重症护理文书书写规范3
气囊压力
专用气囊测压表:专用气囊测压表具有注气、 放气、溺压三重功能，监测气囊压力时操作简 单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的 理想选择。专用气囊测压表能更精确、更敏感 的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的 发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、 头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔 内压力的影响。人工气道气囊压力保持在25— 30 cmH20。
皮肤
皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺 量为准，性状应做描述。 入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤 口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处 擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保 护应有说明。
重症护理记录单
病情描述
评分：镇静--Ramsay，GLS-每班至少两次 肌力评分--5级 每班至少一次 意识障碍--GLS-每班至少两次 压力监测：气囊压--每班两次，正常值：35-40cmH2O 翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位臵 记录晨晚间护理
敷料
所有外科切口敷料每班记录一次。
其他
1.置有三腔二囊管的病人须写食道囊／ 胃囊充气量，放气频率及时间。 2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记 录在病情处理栏。
其他文书类
感染监测表--转科24小时后开始记录，有夜班 人员记录 感染标本培养单--医嘱有培养项目，应记录 起搏器记录单，血滤记录单
疼痛评估 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的 病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4 的选择。
疼痛评估
肌力检查方法
危重患者护理记录单、体温单书写基本规范2005
危重患者护理记录单、体温单书写基本规范第一部分危重患者护理记录单危重患者护理记录单是客观病历资料的一部分。
主要作用：一是临床实施连续护理的主要依据；二是向其他医护人员传达患者病情变化的客观资料；三是作为监察及评价护理质量的重要根据；四是能够证明医护人员在诊疗护理过程中有无过错的案件事实，是维护自身合法权益的有力书证。
故护士在记录过程中，应实事求是、准确、客观、及时地记录患者客观病情变化，不必附加讨论意见。
为适应医疗改革的需要，规范护理行为，完善护理记录，结合外院诉讼事例及我院近年来在危重患者记录单中存在的缺陷，提出改进意见，望大家遵照执行。
一、几种常见缺陷：⒈眉栏填写不完整、缺日期、时间；涂改或部分内容用铅笔书写；12小时小结、24小时总结未画双线；无护士签名；前后几个班的交班内容同一字体。
这些看似一般问题，但一旦呈上法庭作证据时，则非同小可。
例如：1996年患儿陈子菁剖腹产出生三天后出现面色青紫、四肢抖动、呼吸暂停，省立医院医护人员对陈子菁进行了抢救。
CT室出具结论：陈子菁患“缺血缺氧性脑病”。
小儿科最后认定陈系“低钙惊厥”。
1997年5月，北京医科大学诊断陈患有继发性癫痫，伴脑性瘫痪、脑发育滞后，均系重度“缺血缺氧性脑病”后遗症。
●陈子菁的亲属认为：◆陈出生后48小时，在无母乳的情况下，没有给陈吃任何食物，致使陈因低血糖患上“缺血缺氧性脑病”；◆错误地对其进行补钙治疗，加剧了陈的病情。
●医院无过错举证：◆“新生儿24小时监护记录”，说明陈当时得到了足够的母乳，不存在挨饿问题；◆“1996.6.1血钙检验报告单”，说明陈当时确系“血钙低”，进一步说明院方没有误诊误治；◆多处记载陈有“呼吸困难伴抽搐5分钟”等症状的“新生儿病史”，说明陈在省立医院未造成严重脑损伤后遗症，其“缺血缺氧性脑病”与院方无关。
●国家级司法鉴定单位———北京华夏证鉴定中心的“文字鉴定”意见：◆《新生儿24小时监护记录》内容共12项，前3项系1人书写却签有两人姓，后9项系1人书写却签有4人姓，违反《病历书写规范》中“谁操作谁签名的规定，可视为伪造的无效单据；◆“1996.6.1血钙检验报告单”上“检验者”栏无人签名，填写检验结果者与开具检验单是同一人，有重大伪造嫌疑；◆《新生儿病史》中“5分钟”明显系“30分钟”篡改而来（医学界公认婴儿抽搐30分钟会引起严重脑损伤）。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、抢救记录内容
（1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
（2）抢救时生命体征变化。
（3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。
家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求.
3、抢救记录内容
(1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果. (2)抢救时生命体征变化。
（3)详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见.
（4)记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分）,并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间.家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
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危重患者护理记录单书写规范
一、书写原则
1、以«病历书写基本规范»为标准
2、记录行之间不得留空格
3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位
4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。
5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语
6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。
7、6小时之内完成，病情变化随时记录。
8、版面整洁，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改。
如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名。
不得刮贴涂粘来掩盖字迹。
9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。
二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。
三、书写要求：
1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。
首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间。
2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。
使用规范医学术语。
语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。
有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。
（2）病危患者生命体征记录每4小时记录1次，病情观察日间2小时记录一次。
夜间至少4小时记录1次。
4、生命体征记录。
根据医嘱要求准确填写。
无医嘱时按病重、病危要求填写。
持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上，在体温单的格内脉搏处标识心率。
5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。
入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。
因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml并在病情栏内说明原因。
初次统计出入量记录**小时总入量**ml总出量**ml，以后为24小时出入量。
6、病情记录：要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及
实施效果如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。
7、入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的，在病情记录中反映中医诊断、证型、临证施护。
入院后明确诊断或修正诊断或转科的会诊诊断应有记录。
（1）新入院（转入）当日报病重的首次记录：记录患者性别、族别、年龄、入院（转入）时间、方式、入科见、主诉、阳性体征、诊断（中医诊断证型/西医诊断）、护理级别、报病危或病重、遵医嘱给予的护理、治疗原则、临证施护等。
（2）眉栏诊断：有中医诊断的一行写不下时可写两行：中医诊断在上，西医诊断在下。
当日有中医诊断的只写中医诊断、证型、临证施护。
补充中医诊断后，及时在记录单中反映临证施护。
护理记录顺序合理，语言精练，病情观察及时。
（3）病程期间报病重的首次记录：记录病情变化的症状、体征、护理级别、病重或病危、治疗护理措施，效果。
内容规范完整。
（4）患者接受特殊检查、操作、治疗、用药、输血有相应内容记录。
（5）皮肤情况：用符号标识在相应栏内，破损、压疮在病情重记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
（6）意识、吸氧、管路护理在相应栏内表示。
符号不能反映的特殊情况用文字表示
（7）护理记录中的化检验的结果：化检验如果是阳性的，特别是与护理措施密切相关的阳性结果要记录。
如：“粪便潜血++”、“血钾
3.0mmol/L”等。
8、抢救的护理记录内容：
（1）包括危重患者记录的各项内容；
（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；（3）抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；
（4）补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，也要如实地书写。
9、书写特护记录和死亡记录的注意事项
（1）要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；
（2）一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；
（3）允许6 小时内补写抢救记录；
（4）死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准。
（5）死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。