危重患者书写规范

危重患者护理记录单书写规范

一、书写原则

1、以«病历书写基本规范»为标准

2、记录行之间不得留空格

3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位

4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。

5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语

6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。

7、6小时之内完成，病情变化随时记录。

8、版面整洁，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改。如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名。不得刮贴涂粘来掩盖字迹。

9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。

二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。

三、书写要求：

1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间。

2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。使用规范医学术语。语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。（2）病危患者生命体征记录每4小时记录1次，病情观察日间2小时记录一次。夜间至少4小时记录1次。

4、生命体征记录。根据医嘱要求准确填写。无医嘱时按病重、病危要求填写。持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上，在体温单的格内脉搏处标识心率。

5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml并在病情栏内说明原因。初次统计出入量记录**小时总入量**ml总出量**ml，以后为24小时出入量。

6、病情记录：要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及

实施效果如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。

7、入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的，在病情记录中反映中医诊断、证型、临证施护。入院后明确诊断或修正诊断或转科的会诊诊断应有记录。

（1）新入院（转入）当日报病重的首次记录：记录患者性别、族别、年龄、入院（转入）时间、方式、入科见、主诉、阳性体征、诊断（中医诊断证型/西医诊断）、护理级别、报病危或病重、遵医嘱给予的护理、治疗原则、临证施护等。

（2）眉栏诊断：有中医诊断的一行写不下时可写两行：中医诊断在上，西医诊断在下。当日有中医诊断的只写中医诊断、证型、临证施护。补充中医诊断后，及时在记录单中反映临证施护。护理记录顺序合理，语言精练，病情观察及时。

（3）病程期间报病重的首次记录：记录病情变化的症状、体征、护理级别、病重或病危、治疗护理措施，效果。内容规范完整。（4）患者接受特殊检查、操作、治疗、用药、输血有相应内容记录。（5）皮肤情况：用符号标识在相应栏内，破损、压疮在病情重记录部位、范围、深度、局部处理及效果。

（6）意识、吸氧、管路护理在相应栏内表示。符号不能反映的特殊情况用文字表示

（7）护理记录中的化检验的结果：化检验如果是阳性的，特别是与护理措施密切相关的阳性结果要记录。如：“粪便潜血++”、“血钾

3.0mmol/L”等。

8、抢救的护理记录内容：

（1）包括危重患者记录的各项内容；

（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；（3）抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；

（4）补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，也要如实地书写。

9、书写特护记录和死亡记录的注意事项

（1）要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；

（2）一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；

（3）允许6 小时内补写抢救记录；

（4）死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准。

（5）死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。