【调研问卷模板】失眠严重程度指数量表(ISI)

【调研问卷模板】失眠严重程度指数量表(ISI)

失眠严重程度数量表由加拿大的查尔斯·莫兰教授等人编制，是目前临床上使用最为广泛的失眠评估量表之一。此量表共有7个问题，每个问题的评分从0~4分共5个等级，答完所有问题大致需要2~3分钟。

1. 描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度

无

轻度

中度

重度

极重度

2. 描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的严重程度

无

轻度

中度

重度

极重度

3. 描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度

无

轻度

中度

重度

极重度

4. 对你当前睡眠模式的满意度

很满意

满意

一般

不满意

很不满意

5. 你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等) 没有干扰

轻微

有些

较多

很多干扰

6. 与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害

没有

一点

有些

较多

很多

7. 你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦

没有

一点

有些

较多

很多