【调研问卷模板】失眠严重程度指数量表(ISI)

2019-失眠严重指数(Insomnia Severity Index,ISI)-可自由调节大小

SI）
中度 2
中度 2
中度 2
不太满意 2
中度 2
中度 2
中度 2
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
不满意非常不满意
3
4
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
重度极重度
3
4
Байду номын сангаас
无
轻度
0
1
6.你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？无
轻度
0
1
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
无
轻度
0
1
总分是：结果解读： 1. 总分范围是0～28 2. 0～7分没有临床上显著的失眠症 3. 8～14分阈下失眠症 4. 15～21分临床失眠症（中重度） 5. 22～28分临床失眠症（重度）
失眠严重指数（Insomnia Severity Index，ISI）
填表人：
填表日期：
第次评定
对于以下问题，请您圈出近1个月以来最符合您的睡眠情况的数字
1.入睡困难
无
轻度
0
1
2.睡眠维持困难
无
轻度
0
1
3.早醒
无
轻度
0
1
4.对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
非常满意满意
0
1
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？

阿森斯失眠量表

阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内每星期至少发生
．．．．．．．．．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）
□没问题□轻微延迟□显著延迟□延迟严重或没有睡觉
2. 夜间苏醒
□没问题□轻微影响□显著影响□严重影响或没有睡觉
3. 比期望的时间早醒
□没问题□轻微提早□显著提早□严重提早或没有睡觉
4. 总睡眠时间
□足够□轻微不足□显著不足□严重不足或没有睡觉
5. 总睡眠质量（无论睡多长）
□满意□轻微不满□显著不满□严重不满或没有睡觉
6. 白天情绪
□正常□轻微低落□显著低落□严重低落
7. 白天身体功能（体力或精神：如记忆
□足够□轻微影响□显著影响□严重影响
力、认知力和注意力等）
8. 白天思睡
□无思睡□轻微思睡□显著思睡□严重思睡
.
量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。

.。

阿森斯失眠量表

阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内每星期至少
．．．．．．．．
发生
．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1. 入睡时间（关灯后到睡着的时
□没问题□轻微延迟□显著延迟□延迟严重或没有睡觉间）
2. 夜间苏醒
□没问题□轻微影响□显著影响□严重影响或没有睡觉
3. 比期望的时间早醒
□没问题□轻微提早□显著提早□严重提早或没有睡觉
4. 总睡眠时间
□足够□轻微不足□显著不足□严重不足或没有睡觉
1 / 1文档可自由编辑
5. 总睡眠质量（无论睡多长）
□满意□轻微不满□显著不满□严重不满或没有睡觉
6. 白天情绪
□正常□轻微低落□显著低落□严重低落
7. 白天身体功能（体力或精神：如
□足够□轻微影响□显著影响□严重影响
记忆力、认知力和注意力等）
8. 白天思睡
□无思睡□轻微思睡□显著思睡□严重思睡
1 / 1文档可自由编辑
量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。

1 / 1文档可自由编辑。

失眠严重程度指数量表(ISI)

失眠严重程度指数量表(ISI)目的该量表是一个用于筛查失眠的简便工具，包括7个条目，用于评估受试者睡眠障碍的性质和症状。

问题涉及受试者对睡眠质量的主观评价，包括症状的严重程度，受试者对其睡眠模式的满意度，失眠程度对日常功能的影响，受试者意识到失眠对自己的影响，以及因睡眠障碍所带来的沮丧水平。

测试人群量表在两组独立的失眠人群（年龄为17-84岁）中证明是有效的。

姓名：日期：对下面每一个问题，圈出选定答案的相应数字：1.描述您最近（例如：最近2周）失眠问题的严重程度：无轻度中度重度极重度a入睡困难0 1 2 3 4b维持睡眠困难0 1 2 3 4c早醒0 1 2 3 42.对您当前睡眠模式的满意度：很满意满意一般不满意很不满意0 1 2 3 43.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：没有干扰轻微有些较多很多干扰0 1 2 3 44.与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害：没有一点有些较多很多0 1 2 3 45您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧：没有一点有些较多很多0 1 2 3 4评分标准及释义：所有7个条目评分相加（1a+1b+1c+2+3+4+5）=总分范围0-28分0-7分=无临床意义的失眠8-14分=亚临床失眠15-21分=临床失眠（中度）22-28分=临床失眠（重度）评估方法本量表为自评量表，笔答，只需要大约5分钟即可完成评分方法受试者应用Likert式量表评分法对量表各条目进行评分，评分范围0-4分，分数越高表明失眠症状越严重。

不同治疗阶段的得分可以进行比较，或者不同人的评分间进行比较。

虽然作者指出，他们所选择的划界分数还没有得到验证，但是提供了一些指导语，帮助解释该量表的结果：0-7分表示“没有临床意义的失眠”，8-14分表示“亚临床失眠”，15-21分表示“临床失眠（中度）”，22-28分表示“临床失眠（重度）”。

关于睡眠调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国中学生的睡眠状况，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地了解和关注中学生的睡眠健康，从而提出有效的改善措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）初一（2）初二（3）初三（4）高一（5）高二（6）高三3. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）农村地区二、睡眠状况4. 您每天晚上入睡时间大约是：（1）21:00之前（2）21:00-22:00（3）22:00-23:00（4）23:00之后5. 您每天早上起床时间大约是：（1）06:00之前（2）06:00-07:00（3）07:00-08:00（4）08:00之后6. 您每天实际睡眠时间大约是多少小时？（1）6小时以下（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8小时以上7. 您是否有失眠的情况？（1）有（2）没有8. 您失眠的原因有哪些？（可多选）（1）学习压力（2）生活压力（3）家庭原因（4）身体疾病（5）心理因素9. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量？（可多选）（1）作息时间不规律（2）环境噪音（3）光线不足（4）床上用品舒适度（5）心理压力（6）其他10. 您认为一天中需要多少小时的睡眠才能保证第二天精神饱满？（1）6小时以下（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8小时以上三、生活习惯11. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（1）熬夜（2）午睡时间过长（3）晚餐过晚（4）咖啡因摄入过多（5）饮酒（6）吸烟（7）其他12. 您每天运动时间大约是多少？（2）1小时以内（3）1-2小时（4）2小时以上四、其他13. 您认为学校和社会应该采取哪些措施来改善中学生的睡眠状况？（1）调整作息时间（2）减轻学习压力（3）加强心理辅导（4）改善学习环境（5）开展睡眠健康教育（6）其他14. 您对本问卷调查有何建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快，睡眠健康！。

睡眠障碍现况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国居民睡眠障碍的现况，提高公众对睡眠健康的关注度，我们特此开展本次调查。

本问卷旨在收集您在睡眠方面的相关信息，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）公务员（5）其他二、睡眠状况5. 您每天晚上入睡的时间：（1）22:00前（2）22:00-23:00（3）23:00-24:00（4）24:00后6. 您每天晚上醒来的次数：（1）1次（2）2次（3）3次及以上7. 您每天醒来的原因：（1）自然醒来（2）被外界声音吵醒（3）被噩梦惊醒（4）其他8. 您每晚的睡眠时长：（1）6小时以下（2）6-8小时（3）8小时以上9. 您是否存在以下睡眠障碍：（1）失眠（2）打鼾（3）磨牙（4）夜尿（5）梦游（6）其他10. 您对睡眠障碍的严重程度进行评估（1分为轻度，5分为重度）：（1）失眠：____（2）打鼾：____（3）磨牙：____（4）夜尿：____（5）梦游：____（6）其他：____三、影响因素11. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量？（可多选）（1）工作压力（2）生活压力（3）家庭矛盾（4）环境因素（如噪音、光线）（5）饮食习惯（6）身体健康（7）其他：____12. 您是否尝试过以下方法改善睡眠质量？（可多选）（1）调整作息时间（2）调整饮食（3）运动（4）听音乐/白噪音（5）药物治疗（6）心理治疗（7）其他：____13. 您认为以下哪些方法对改善睡眠质量最有效？（可多选）（1）调整作息时间（2）调整饮食（3）运动（4）听音乐/白噪音（5）药物治疗（6）心理治疗（7）其他：____四、意见和建议14. 您对改善睡眠质量有哪些意见和建议？（可多选）（1）加强睡眠健康教育（2）推广睡眠监测设备（3）提高医疗服务水平（4）加强心理咨询（5）其他：____感谢您的参与！祝您睡眠健康！[问卷结束]。

关于睡眠问题调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的睡眠状况，提高睡眠质量，我们特此开展此次睡眠问题调查。

您的参与对我们来说至关重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男（）B. 女2. 您的年龄：（）A. 18岁以下（）B. 18-25岁（）C. 26-35岁（）D. 36-45岁（）E. 46-55岁（）F. 56岁以上3. 您的学历：（）A. 小学及以下（）B. 初中（）C. 高中/中专/技校（）D. 大专（）E. 本科（）F. 硕士及以上4. 您的职业：（）A. 学生（）B. 企业/事业单位员工（）C. 自由职业者（）D. 公务员/事业单位管理人员（）E. 农民/渔民（）F. 其他二、睡眠状况5. 您平均每晚睡眠时长是多少？（）A. 6小时以下（）B. 6-8小时（）C. 8-10小时（）D. 10小时以上6. 您是否有以下睡眠问题？（）A. 入睡困难（）B. 夜间易醒或早醒（）C. 睡眠浅，易惊醒（）D. 做噩梦（）E. 白天犯困（）F. 其他7. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量？（）A. 工作压力（）B. 生活压力（）C. 睡眠环境（）E. 电子产品使用（）F. 其他8. 您是否有以下改善睡眠的方法？（）A. 改变作息时间（）B. 改善睡眠环境（）C. 适量运动（）D. 调整饮食习惯（）E. 使用助眠产品（）F. 其他9. 您对目前睡眠状况的满意度如何？（）A. 非常不满意（）B. 不满意（）C. 一般（）D. 满意（）E. 非常满意三、生活习惯10. 您每天晚上几点入睡？（）A. 20:00之前（）B. 20:00-22:00（）C. 22:00-24:00（）D. 24:00以后11. 您每天晚上几点起床？（）B. 6:00-7:30（）C. 7:30-9:00（）D. 9:00以后12. 您每天晚上睡觉时是否使用电子产品？（）A. 经常使用（）B. 偶尔使用（）C. 很少使用（）D. 不使用13. 您每天晚上睡觉时是否饮酒？（）A. 经常饮酒（）B. 偶尔饮酒（）C. 很少饮酒（）D. 不饮酒14. 您每天晚上睡觉时是否吸烟？（）A. 经常吸烟（）B. 偶尔吸烟（）C. 很少吸烟。

催眠调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解催眠在现代社会中的应用及其效果，我们特此开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们的研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）教师（5）医生/护士（6）自由职业者（7）其他二、催眠认知与态度5. 您是否了解催眠？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您对催眠的态度是？（1）非常支持（2）支持（3）中立（4）反对（5）非常反对7. 您认为催眠在以下哪些方面有应用价值？（1）心理治疗（2）缓解压力（3）改善睡眠（4）戒烟戒酒（5）减肥（6）其他（请说明）8. 您认为催眠的局限性有哪些？（1）效果不稳定（2）操作难度大（3）安全性问题（4）心理依赖（5）其他（请说明）三、催眠体验与效果9. 您是否曾经接受过催眠治疗或体验过催眠？（1）是（2）否10. 如果您接受过催眠治疗或体验过催眠，请回答以下问题：（1）催眠治疗/体验的频率：（2）催眠治疗/体验的主要目的：（3）催眠治疗/体验后，您认为在以下方面有哪些改善？a. 睡眠质量b. 压力缓解c. 心理健康d. 生活习惯e. 其他（请说明）11. 您认为催眠治疗/体验的总体效果如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差四、催眠教育与推广12. 您是否希望了解催眠相关知识？（1）非常希望（2）希望（3）一般（4）不希望（5）非常不希望13. 您认为以下哪些方式可以有效地推广催眠？（1）在线课程（2）公开讲座（3）媒体宣传（4）专业培训（5）其他（请说明）14. 您对催眠教育的期望是什么？（1）提高催眠治疗水平（2）普及催眠知识（3）加强催眠行业的规范（4）其他（请说明）感谢您参与本次问卷调查！请您在填写问卷时，尽量做到真实、客观，以便我们更好地了解催眠在现代社会中的应用及效果。

睡眠质量调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了了解您的睡眠质量现状，分析影响睡眠的因素，并为您提供更有效的睡眠改善建议，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地了解大众睡眠状况，提升睡眠健康水平。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 55岁以上3. 您的职业：- 学生- 企业员工- 公务员- 自由职业者- 其他二、睡眠状况4. 您通常每晚入睡时间为：- 22:00之前- 22:00-23:00- 23:00-24:00- 24:00之后5. 您通常每晚起床时间为：- 06:00之前- 06:00-07:00- 07:00-08:00- 08:00之后6. 您每晚实际睡眠时长为：- 5小时以下- 5-6小时- 6-7小时- 7-8小时- 8小时以上7. 您认为自己的睡眠质量如何？ - 很好- 较好- 一般- 较差- 很差三、睡眠影响因素8. 您认为以下哪些因素对您的睡眠质量有较大影响？（可多选） - 工作压力- 学习压力- 生活压力- 环境因素（如噪音、光线等）- 心理因素（如焦虑、抑郁等）- 生活习惯（如饮食、运动等）- 其他（请注明：_________）9. 您是否有以下睡眠问题？（可多选）- 入睡困难- 睡眠浅易醒- 夜尿频繁- 做梦- 打鼾- 睡眠呼吸暂停- 其他（请注明：_________）10. 您是否经常在睡前进行以下活动？（可多选）- 使用手机、电脑等电子产品- 阅读- 听音乐- 看电视- 喝咖啡、茶等刺激性饮料- 运动- 其他（请注明：_________）四、睡眠改善措施11. 您尝试过以下哪些睡眠改善措施？（可多选）- 改变睡眠环境（如调整床铺、房间光线等）- 调整作息时间- 放松训练（如深呼吸、冥想等）- 药物治疗- 心理咨询- 其他（请注明：_________）12. 您认为以下哪些措施对改善睡眠效果较好？（可多选） - 改善睡眠环境- 调整作息时间- 放松训练- 药物治疗- 心理咨询- 其他（请注明：_________）感谢您参与本次调查！祝您睡眠健康，生活愉快！。

阿森斯失眠量表Word版

阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内每星期至少发生
．．．．．．．．．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）
□没问题□轻微延迟□显著延迟□延迟严重或没有睡觉
2. 夜间苏醒
□没问题□轻微影响□显著影响□严重影响或没有睡觉
3. 比期望的时间早醒
□没问题□轻微提早□显著提早□严重提早或没有睡觉
4. 总睡眠时间
□足够□轻微不足□显著不足□严重不足或没有睡觉
5. 总睡眠质量（无论睡多长）
□满意□轻微不满□显著不满□严重不满或没有睡觉
6. 白天情绪
□正常□轻微低落□显著低落□严重低落
7. 白天身体功能（体力或精神：如记忆
□足够□轻微影响□显著影响□严重影响
力、认知力和注意力等）
8. 白天思睡
□无思睡□轻微思睡□显著思睡□严重思睡
量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。

失眠调查问卷报告模板

一、前言随着现代生活节奏的加快，失眠问题日益普遍。

为了深入了解失眠现象在人群中的分布、成因及其影响，我们特设计此问卷，旨在收集相关数据，为后续研究和健康管理提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

二、问卷设计本次调查问卷共分为以下几个部分：1. 基本信息- 性别：- 男- 女- 其他- 年龄：- 职业：- 教育程度：- 居住地：2. 睡眠状况- 您每晚平均睡眠时间是多少？- 6小时以下- 6-8小时- 8-10小时- 10小时以上- 您是否经常感到难以入睡？- 经常- 偶尔- 从不- 您是否经常在夜间醒来，难以再次入睡？- 经常- 偶尔- 很少- 从不- 您是否经常感到白天困倦？- 经常- 偶尔- 很少- 从不3. 失眠原因- 您认为失眠的主要原因是什么？- 工作压力- 生活压力- 睡眠环境- 心理因素- 生理因素- 其他（请注明）：__________4. 生活习惯- 您是否在睡前使用电子设备（如手机、电脑）？ - 是- 您是否每天保持规律的作息时间？- 是- 否- 您是否经常进行体育锻炼？- 是- 否- 您的饮食是否健康？- 是- 否5. 健康状况- 您是否有以下症状？- 头痛- 胃痛- 背痛- 焦虑- 抑郁- 其他（请注明）：__________6. 治疗与应对- 您是否尝试过治疗失眠的方法？- 是- 否- 如果是，请列举您尝试过的治疗方法：__________三、调查数据分析本次调查共收集有效问卷____份。

以下是对问卷数据的初步分析：1. 睡眠状况分析- 大部分受访者每晚睡眠时间不足6小时，其中约____%的人睡眠时间在6小时以下。

- 约____%的受访者表示经常难以入睡，____%的人表示经常在夜间醒来后难以再次入睡。

2. 失眠原因分析- 工作压力和生活压力是导致失眠的主要原因，分别占____%和____%。

- 睡眠环境、心理因素和生理因素也是导致失眠的重要原因。

阿森斯失眠评定量表2

阿森斯失眠评定量表（AIS）：引导语：本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

入睡时间(关灯后到睡着的时间)0：没问题1：轻微延迟2：显著延迟3：延迟严重或没有睡觉夜间苏醒0：没问题1：轻微影响2：显著影响3：严重影响或没有睡觉比期望的时间早醒0：没问题1：轻微提早2：显著提早3：严重提早或没有睡觉总睡眠时间0：足够1：轻微不足2：显著不足3：严重不足或没有睡觉总睡眠质量(无论睡多长)0：满意1：轻微不满2：显著不满3：严重不满或没有睡觉白天情绪0：正常1：轻微低落2：显著低落3：严重低落白天身体功能(体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等)0：足够1：轻微影响2：显著影响3：严重影响白天思睡0：无思睡1：轻微思睡2：显著思睡3：严重思睡上述题主要是考察自我对睡眠的满意程度，所以没有具体的数字标准，而是按照大家各自的感受作答。

最后，大家可以把各题分数相加：如果总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4-6：可疑失眠；如果总分在6分以上：那么就肯定存在睡眠障碍了1.睡前散步经过一天紧张的学习、工作和生活，大小事情无不尚存在大脑中。

大脑在晚间的活动十分活跃。

在短时间内，少用或不用思维有益于大脑和身体的休息与放松，散步是最简便、有效的方法。

晚饭后外出散步，不仅能呼吸新鲜空气，而且有利于食物的消化，应该养成这个良好习惯。

2.睡前刷牙在人体的各个部位中，数口腔中的细菌最多，每克牙垢中有100亿个细菌。

夜间睡眠时，口腔处于静止状态，最适合细菌繁殖。

若睡前不刷牙，食物残渣附着在牙齿表面，尤其堆积在牙缝间，极易发生龋齿或牙周炎，最终影响睡眠质量。

3.睡前洗脚睡前用热水洗脚，不仅可去足垢，使足部温暖，而且能推动气血运行、温煦脏腑、滋补元气、畅通血脉，从而达到消除疲劳、安神补心、心绪平稳的目的，有利于入睡。

民间流传着一首《洗脚歌》："春天洗脚，升阳固脱；夏天洗脚，暑湿可除；秋天洗脚，肺润肠濡；冬天洗脚，丹田温灼。

失眠严重程度指数量表(ISI)

失眠严重程度指数量表(ISI)（28分）失眠严重程度数量表由加拿大的查尔斯·莫兰教授等人编制，是目前临床上使用最为广泛的失眠评估量表之一。

此量表共有7个问题，每个问题的评分从0~4分共5个等级，答完所有问题大致需要2~3分钟。

1、描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度【单选题】A.无B.轻度（1分）C.中度（2分）D.重度（3分）E.极重度（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值2、描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的严重程度【单选题】A.无B.轻度（1分）C.中度（2分）D.重度（3分）E.极重度（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值3、描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度【单选题】A.无B.轻度（1分）C.中度（2分）D.重度（3分）E.极重度（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值4、对你当前睡眠模式的满意度【单选题】A.很满意B.满意（1分）C.一般（2分）D.不满意（3分）E.很不满意（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值5、你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等) 【单选题】A.没有干扰B.轻微（1分）C.有些（2分）D.较多（3分）E.很多干扰（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值6、与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害【单选题】A.没有B.一点（1分）C.有些（2分）D.较多（3分）E.很多（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值7、你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦【单选题】A.没有B.一点（1分）C.有些（2分）D.较多（3分）E.很多（4分）正确答案: 每个选项都可自定义分值。

睡眠质量调查问卷模板英语

Introduction:Dear Participant,Thank you for taking the time to complete this sleep quality survey. This questionnaire aims to understand your sleep patterns, habits, and overall sleep quality. Your responses will help us analyze common sleep issues and provide valuable insights for improving sleep health. All responses will be kept confidential and used for research purposes only. Please answer the following questions to the best of your ability.Section 1: Demographics1. Age:- 18-24- 25-34- 35-44- 45-54- 55-64- 65+2. Gender:- Male- Female- Non-binary- Prefer not to say3. Ethnicity:- Caucasian- Hispanic- Asian- African American- Native American- Other (please specify)- Prefer not to say4. Marital Status:- Single- Married- Divorced- Widowed- Other (please specify)- Prefer not to say5. Education Level:- Less than high school- High school graduate- Some college- Bachelor’s degree- Graduate degreeSection 2: Sleep Patterns6. Average Hours Slept Per Night: - Less than 5 hours- 5-6 hours- 7-8 hours- 9-10 hours- 11-12 hours- More than 12 hours7. Bedtime Routine:- Regular bedtime and wake-up time- Irregular bedtime and wake-up time- No set bedtime or wake-up time8. Average Time to Fall Asleep:- Less than 15 minutes- 15-30 minutes- 31-60 minutes- More than 60 minutes9. Frequency of Nighttime Wakefulness:- Rarely- Occasionally- Frequently- Always10. Average Number of Times Woken Up During the Night: - 0 times- 1 time- 2 times- 3 times- 4+ timesSection 3: Sleep Environment11. Bedroom Temperature:- Too hot- Just right- Too cold12. Light in Bedroom:- Very bright- Somewhat bright- Just right- Somewhat dark- Very dark13. Noise in Bedroom:- Very loud- Somewhat loud- Just right- Somewhat quiet- Very quiet14. Use of Electronic Devices Before Bed: - Always- Sometimes- Rarely- NeverSection 4: Sleep Quality15. Overall Sleep Quality:- Very Poor- Poor- Fair- Good- Very Good16. Common Sleep Issues:- Difficulty falling asleep- Waking up during the night- Waking up too early- Daytime sleepiness- Other (please specify)17. Impact of Sleep Issues on Daily Life: - No impact- Slight impact- Moderate impact- Severe impactSection 5: Sleep Habits and Attitudes 18. Regular Exercise:- Yes, daily- Yes, a few times a week- Yes, occasionally- No。

AIS睡眠自测量表

AIS睡眠自测量表（24分）1、睡眠延迟（关灯后到入睡的时间）【单选题】A.没有问题B.轻微（1分）C.明显（2分）D.显著或基本没睡（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值2、夜间睡眠中断【单选题】A.没有问题B.轻微（1分）C.明显（2分）D.显著或基本没睡（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值3、早醒【单选题】A.没有问题B.轻微（1分）C.明显（2分）D.显著或基本没睡（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值4、总睡眠时间【单选题】A.没有问题B.轻微不足（1分）C.明显不足（2分）D.显著不足或基本没睡（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值5、对总体睡眠质量评价（不论睡眠时间长短）【单选题】A.没有问题B.轻微不满（1分）C.明显不满（2分）D.极度不满（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值6、对白天情绪的影响【单选题】A.没有问题B.轻微影响（1分）C.明显影响（2分）D.显著影响（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值7、对白天功能的影响（身体与心理）【单选题】A.没有问题B.轻微影响（1分）C.明显影响（2分）D.显著影响（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值8、白天睡意情况【单选题】A.没有问题B.轻微（1分）C.明显（2分）D.强烈（3分）正确答案: 每个选项都可自定义分值9、姓名【填空题】________________________10、性别【填空题】________________________11、出生年月日【填空题】________________________12、手机【填空题】________________________。

失眠情况调查

失眠情况调查
请您根据近1个月的情况进行回答，对下面每一个问题，请选择合适的选项。
题目
无
轻度
中度
重度
极重度
I01.入睡困难
0
1
2
3
4
I02.维持睡眠困难
0
1
2
3
4
I03.早醒
0
1
2
3
4
I04.对您当前睡眠模式的满意度：
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
0
1
2
3
4
I05.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
没有干扰
轻微
有些
较多
很多
0
1
2
3
4
I06.与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的
0
1
2
3
4
I07.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧或沮丧：
没有
一点
有些
较多
很多
0
1
2
3
4
I08.ISI总分
如果I08总分≥7分，由精神科医师或临床医师确诊后询问既往接受治疗情况部分。

对睡眠状况的调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的睡眠状况，以便为我国人民的健康提供科学依据和改进措施，我们特此开展此次睡眠状况调查。

您的参与对我们至关重要，请您根据自身实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 自由职业者E. 退休F. 其他二、睡眠状况5. 您平均每晚睡眠时间是多少？A. 4小时以下B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6. 您是否经常失眠？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否经常出现以下情况？A. 白天犯困B. 注意力不集中C. 记忆力下降D. 情绪不稳定E. 以上都有F. 以上都没有8. 您是否在以下时间段内容易入睡？A. 晚上10点以前B. 晚上10点到11点C. 晚上11点到12点D. 晚上12点以后9. 您是否在以下时间段内容易醒来？A. 晚上10点以前B. 晚上10点到11点C. 晚上11点到12点D. 晚上12点以后10. 您是否在以下时间段内容易再次入睡？A. 很快B. 需要一些时间C. 很难11. 您是否在以下情况下容易入睡？A. 听轻音乐B. 阅读书籍C. 洗澡D. 看电视E. 以上都有F. 以上都没有12. 您是否在以下情况下容易醒来？A. 听到噪音B. 看到光线C. 被热醒D. 以上都有E. 以上都没有三、生活习惯13. 您是否经常熬夜？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不14. 您的睡眠环境如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差15. 您是否在睡前使用电子产品？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不16. 您是否在睡前进行以下活动？A. 做运动B. 饮酒C. 咖啡因摄入D. 以上都有E. 以上都没有四、健康状况17. 您是否有以下疾病或症状？A. 心脏病B. 高血压C. 糖尿病D. 慢。

阿森斯失眠量表

□足够
□轻微影响
□显著影响
□严重影响
8.白天思睡
□无思睡
□轻微思睡
□显著思睡
□严重思睡
量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6分以上：失眠）。
□显著影响
□严重影响或没有睡觉
3.比期望的时间早醒
□没问题
□轻微提早
□显著提早
□严重提早或没有睡觉
4.总睡眠时间
□足够
□轻微不足
□显著不足
□严重不足或没有Байду номын сангаас觉
5.总睡眠质量（无论睡多长）
□满意
□轻微不满
□显著不满
□严重不满或没有睡觉
6.白天情绪
□正常
□轻微低落
□显著低落
□严重低落
7.白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）
阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）
□没问题
□轻微延迟
□显著延迟
□延迟严重或没有睡觉
2.夜间苏醒
□没问题
□轻微影响

阿森斯失眠量表(AIS)

长）
满意
轻微不满
显著不满
严重不满
6.白天情绪
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
7.白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）
足够
轻微影响
显著影响
严重影响
8.白天思睡
无思睡
轻微思睡
显著思睡
严重思睡
评Байду номын сангаас：口得分＞40,正常范围；口得分＞41,有抑郁倾向，需要就医或心理门诊
阿森斯失眠量表（AIS）
性别年龄
文化程度病案号
检查者检查日期年月日
本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
对于以以下出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。
［考前须知］:下面有8条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最一周的实际感觉，在相应的数字前点击表示。
目前主要的睡眠情况的自评
请根据自觉病症的程度选择
1.入睡时间（关灯后到睡着
的时间）
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或
没有睡觉
2.夜间苏醒
没问题
轻微影响
显著影响
严重影响或
没有睡觉
3.比期望的时间早醒
没问题
轻微提早
显著提早
严重提早或
没有睡觉
4.总睡眠时间
足够
轻微缺乏
显著缺乏
严重缺乏或
没有睡觉
5.总睡眠质量（无论睡多

失眠焦虑人群调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解失眠和焦虑对人们生活的影响，以及相关心理和生理状况，我们特此设计此份调查问卷。

您的参与对我们来说非常重要，所有信息将被严格保密，仅用于统计分析。

本问卷预计耗时约15分钟，请您根据自己的实际情况认真作答。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：a. 男b. 女c. 其他2. 您的年龄：a. 18岁以下b. 18-25岁c. 26-35岁d. 36-45岁e. 46-55岁f. 55岁以上3. 您的居住地：a. 城市b. 镇区c. 农村地区二、睡眠状况4. 您每晚平均睡眠时间是多少？a. 不足6小时b. 6-8小时c. 8-10小时d. 超过10小时5. 您是否经常感到以下睡眠问题？a. 入睡困难b. 易醒c. 早醒d. 睡眠质量差e. 以上都有f. 以上都没有6. 您每周因睡眠问题影响工作或学习的天数是？a. 0天b. 1-2天c. 3-4天d. 5-7天三、焦虑状况7. 您是否经常感到以下焦虑症状？a. 心情紧张b. 感到不安c. 焦虑不安d. 容易激动e. 以上都有f. 以上都没有8. 您焦虑情绪的严重程度如何？a. 轻微b. 中等c. 严重d. 极严重9. 您是否因焦虑情绪导致以下情况？a. 难以集中注意力b. 忧郁情绪c. 食欲下降d. 头痛或身体不适e. 以上都有f. 以上都没有四、应对策略10. 您通常采取哪些方法来缓解失眠和焦虑？a. 放松训练b. 心理咨询c. 运动锻炼d. 药物治疗e. 自我调节f. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素对您的失眠和焦虑有较大影响？a. 工作或学习压力b. 家庭关系c. 生活习惯d. 社会环境e. 个人性格f. 其他（请注明）五、心理健康意识12. 您是否了解失眠和焦虑对健康的危害？a. 非常了解b. 了解一些c. 不太了解d. 完全不了解13. 您是否认为社会应该更加重视失眠和焦虑问题？a. 非常认同b. 有点认同c. 不太认同d. 完全不认同感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，睡眠健康！【问卷结束】。