2014NCCN宫颈癌筛查指南
妇科肿瘤指南解读2014NCCN
对于前哨淋巴结这个问题，部分认为临床意义不太大。首先，前哨淋 巴结显影只适用于肿瘤直径<2cm的I期患者，这部分患者本身的淋巴转 移率就不高，显影的结果往往以阴性居多。对于显影阴性者，仍需切除 临床或其他影像学可疑的淋巴结。即使没有可疑的淋巴结，也需切除闭 孔和髂内等高危淋巴结，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结。其次， 对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说，多能够熟练施行系统的盆腔淋巴 结切除术，耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射、探侧、部 分切除淋巴结时间还短。
新版本的主要更新是新增了“手术分期及评估原则”部分，为宫颈癌手 术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。
一、 分期 仍采用FIGO 2010临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变 FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改
变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。
1.前哨淋巴结显像技术目前正在评估中，尚无在子宫内膜癌中评价此技术的前瞻性随机对照研究发表。前哨淋巴结 显像成败的关键在于术者的经验及对技术细节的关注度。在高危组织类型的内膜癌（浆液性腺癌、透明细胞腺癌或 癌肉瘤）中应用此技术需特别谨慎。 2.前哨淋巴结显像可用于影像学检查未见远处转移，或手术探查时未见明显子宫外病变，病灶局限于子宫的内膜癌 的手术分期中。（证据等级为2B级）。 3.宫颈部位注射染料已被证实是一种可有效识别高转移风险的淋巴结显影技术（如前哨淋巴结在早期子宫内膜癌患 者中的应用）。 4.分别于宫颈表浅（1-3mm）和深部（1-2cm）组织的注射可使染料到达宫颈和宫体主要的淋巴管，也即浅表的浆 膜下、中间的间质及深部的粘膜下淋巴管。 5.宫颈注射使染料很好地渗透至子宫血管区域及位于阔韧带内收集宫旁来源的主要子宫淋巴干道，进一步显示盆腔 、甚至腹主动脉旁前哨淋巴结。 6.子宫体部淋巴管常横跨退化的脐动脉，而盆腔前哨淋巴结最常见于髂外血管的中部，髂内血管的腹侧或闭孔区的 上方。 7.当淋巴管不再跨过退化的脐动脉，而是沿着输尿管中部向头侧移动时，可在髂总骶前区发现较少见的前哨淋巴结 。 8.最常用于宫颈注射的放射性标记物是锝-99m（99mTc）；另外也有多种的颜色染料（1%的异硫蓝和1%的甲基蓝 ，2.5%的专利蓝钠盐）。 9.靛青绿最近被证实是一种有效的显像染料，需要近红外线摄像定位，有非常高的前哨淋巴结检测率，目前主要用 于很多试验中。 10.通过提高的病理学超分期技术检测到微小的前哨淋巴结转移灶是手术分期中应用前哨淋巴结显像的另一个潜在价 值。 11.成功的前哨淋巴结显像技术关键在于严格按照前哨淋巴结检测流程，要求在无法显像的病例中切除淋巴结，及无 论显像结果如何，均应切除任何可疑或增大的淋巴结。
宫颈癌筛查指南知多少？.
宫颈癌筛查指南知多少?导读:上周一同行好友笑着问小编,国外宫颈癌筛查指南这么多,你知道都有哪些版本吗?这些指南都是基于什么推出来的呢,咱们国内临床应该如何采纳,能否直接进行“拿来主义”?当时竟无言以对。
这几天小编殚精竭虑的搜集了众多版本宫颈癌筛查指南,汇总分析各版本指南的要点,今天和大家简单分享一下。
宫颈癌筛查史:HPV筛查地位“与时俱进”宫颈癌是目前筛查最有效的一种恶性肿瘤,19世纪40年代至80年代,通过每年一度的巴氏涂片(pap筛查,死亡率已从38/10万下降至8.3/10万,遗憾的是局限于方法学的灵敏度和特异性,此后的20年间宫颈癌的发病率和死亡率不再下降。
为了进一步降低宫颈癌的发病率和死亡率,各大权威医疗机构开始致力于探讨宫颈癌的发病机制,寻求灵敏度和特异性更好的筛查方法,并在各大临床研究的基础上不断完善宫颈癌筛查指南。
•19世纪80年代前:巴氏涂片已用于临床宫颈癌筛查,但具体筛查模式并未界定。
•1980年到1987年:巴氏涂片的临床应用开始有明确指导:建议对于20岁以上及20岁之前有性生活的女性,每年进行巴氏涂片检测,如果连续两次均为阴性结果,可将筛查间隔延长至3年。
•1987年筛查再次翻新:建议18岁以上女性每年检测一次巴氏涂片,但筛查间隔可由受检者自由决定。
•1983年:德国豪森教授发现可致癌的HPV16型病毒,次年从宫颈癌患者中克隆出了HPV16和HPV18,HPV开始进入临床视野。
•20世纪90年代:灵敏度和特异性更佳的液基薄层细胞学检测开始取代传统的巴氏涂片细胞学,其中典型代表为LCT和TCT检测。
•1999年:第一个HPV检测试剂被FDA批准进入临床,HPV检测开始登上宫颈癌筛查舞台•2002年版宫颈癌筛查指南:增加HPV检测作为鉴别异常细胞学结果(ASCUS-LSIL风险大小的方法,但是否检测由受检者自由决定•2004年-2012年各大指南:建议30岁以上女性进行细胞学与HPV联合检测。
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
【免费下载】NCCN子宫肿瘤临床实践指南
《2014 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲李晶林仲秋（通讯作者：林仲秋lin-zhongqiu@）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2014 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第一版）》。
新版指南更新内容较多，现对新版指南进行简要解读。
一、2014年指南（第一版）主要更新1.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则。
2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。
3.增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。
4.对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。
（一）子宫内膜癌手术分期及评估原则新版指南推荐的子宫内膜癌评估和手术分期原则如下：1.除了保留生育功能者，对于病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者，全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式，许多局部晚期子宫内膜癌患者也适合行该术式。
该手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。
2.术中肉眼评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变非常重要。
3.虽然FIGO分期已删除了腹水细胞学这一项，但FIGO及AJCC仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
4.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者常进行大网膜活检。
5.切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对排除淋巴结转移是重要的。
6.对于病变局限于子宫的内膜癌患者，盆腔淋巴结切除术及病理学评估仍然是手术分期中的一个重要步骤，因为它能提供重要的预后信息，有助于确定术后的治疗策略。
7.盆腔淋巴结包括髂外、髂内及闭孔和髂总淋巴结。
8.有深肌层浸润、高级别病变、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需切除肠系膜下和肾静脉下水平以下的腹主动脉旁淋巴结。
9.前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者（证据等级为2B）。
10.部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
（二）子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。
2014NCCN指南解读.
>10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
治疗前评估
3. 多发肺肿瘤—— 体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
治疗后随访
治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者： 头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据） 控烟教育，药物管理 PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目
肺癌筛查
高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT, LDCT）筛查 The National Lung Screening Trial (NLST) 将高危人群（ ≥ 30 包/年, 年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查 LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%，总死亡率降低 7% LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 — 更多早期病例得以检出 LDCT筛查的缺点 高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变 整体效能偏低，性价比偏低 N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
os
0
3
6
9
12
15
18
0
25
50
75
100
36.6%
26.3%
时间 (月)
PFS (%)
标准 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=205) HR=1.3 (1.04-1.63)；P=0.0116
PFS
研究结果：局部失败率和远处失败率
0
3
6
9
12
15
2014NCCN指南
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
维持治疗：移除“继续现有方案化疗直到进展”
吉西他滨原药维持证据级别降低(2A→2B) 培美/厄洛替尼换药维持证据级别降低(2A→2B)
增加靶向药物表格：Dabrafenib用于BRAF 突变(2A)
早期姑息治疗：姑息治疗取代支持治疗(2A) 肺癌诊断：获取足够样本量的重要性（再次活检） (2A)
ALK检测证据级别提高(2A→1)
强调Multiplex/next-generation sequencing (2A)
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
非小细胞肺癌中EML4-ALK易位的流行率
● 根据目前估计，EML4-ALK 融合出现在大约3-5% 的非小细胞肺癌 中，具体因研究的人群和使用的ALK 检测方法的不同而有所差别
● 目前，中国初步的ALK流行病学研究显示，张绪超等运用RACEcoupled PCR sequencing法对广东省人民医院、广东省肺癌研究 所2003～2006 年通过手术切除及穿刺活检等手段获得的103 例 NSCLC 冷冻组织标本进行EML4-ALK 融合基因检测发现，EML4-ALK 在103例肺癌中的发生率为11.6%，在腺癌的发生率为16.13% (10/62)，在非吸烟者为19.23% (10/52), 在不伴有EGFR或KRAS 突变的腺癌中高达42.80%。
Hotspot 27% CNAs 41% 替代 19%
STK11
PI3KCA NF1 AKT1/2/3 PTEN mTOR/PI3K通路
2014NCCN宫颈癌指南路线图翻译
5、放疗后推荐使用扩阴器；
6、可疑复发症状告知病人。
阳性
再次锥切术或宫颈切除术
IA1（有脉管间隙侵犯）
IA2
宫颈锥切术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样
阴性
阳性
再次锥切术或宫颈切除术
根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样（C:2B）
IA2
改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样(C:2B)
盆腔放疗+后装放疗（A点剂量70-80Gy）
监测
IB1
IIA1
根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术(C:1)±腹主动脉旁淋巴结取样(C:2B)
手术发现
盆腔放疗+后装放疗（A点剂量80-85Gy）±同步顺铂类化疗
监测
IB2
IIA2
1、保存生育功能治疗（宫颈锥切术，根治性宫颈切除术，盆腔淋巴结清扫术）
IA1 (无脉管间隙侵犯)
宫颈锥切术
阴性
1、病史及体格检查:
3-6月1次，2年；6-12月1次，3-5年；之后每年1次；
2、每年一次宫颈或阴道细胞学检查（预防下生殖道肿瘤）；
3、影像检查（根据可疑复发的症状选择胸片，MRI，CT或PET）；
盆腔放疗+同步顺铂类化疗+后装放疗(C:1)
腹主动脉旁淋巴结阳性
扩大野放疗+同步顺铂类化疗+后装放疗
盆腔淋巴结（+）
腹主动脉旁淋巴结（+）
考虑腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术
远处转移（病理确认）
系统治疗±个体治疗
6、CERV-9单纯子宫切除术后浸润性肿瘤的偶然发现
NCCN临床实践指南：宫颈癌(2014.V1)
NCCN Guidelines Version 1.2014 Panel Members Cervical Cancer
* Wui-Jin Koh, MD/Co-Chair § Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance * Benjamin E. Greer, MD/Co-Chair W Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance * Nadeem R. Abu-Rustum, MD W Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Sachin M. Apte, MD, MS W Moffitt Cancer Center Susana M. Campos, MD, MPH, MS † Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Kathleen R. Cho, MD ¹ University of Michigan Comprehensive Cancer Center David Cohn, MD W The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute Marta Ann Crispens, MD W Vanderbilt-Ingram Cancer Center Nefertiti DuPont, MD, MPH W Roswell Park Cancer Institute NCCN Lauren Gallagher, RPh, PhD Miranda Hughes, PhD Nicole McMillian, MS NCCN Guidelines Panel Disclosures Patricia J. Eifel, MD § The University of Texas MD Anderson Cancer Center Christine M. Fisher, MD, MPH § University of Colorado Cancer Center David K. Gaffney, MD, PhD § Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Ernest Han, MD, PhD W City of Hope Comprehensive Cancer Center Warner K. Huh, MD W University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center John R. Lurain, III, MD W Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Lainie Martin, MD † Fox Chase Cancer Center David Mutch, MD W Siteman Cancer Center at BarnesJewish Hospital and Washington University School of Medicine
宫颈癌筛查临床指南
宫颈癌筛查临床指南2014 年在美国预计有12000 个宫颈癌新发病例，因宫颈癌死亡4000 例。
年龄小于50 岁的女性宫颈癌发病率最高，在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。
诊断出患有宫颈癌的女性有50% 从未接受过筛查，另外有10％在确诊前 5 年未进行筛查。
数十年来，宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞进行的细胞学检查（巴氏涂片检查）。
最近，HPV 检查也成为筛查方法的一部分，HPV 是与大多数宫颈癌发生有关的病原体。
在2014 年12 月 3 日出版的JAMA 杂志上，发表了美国妇产科医生协会（ACOG) 制定的宫颈癌筛查指南。
推荐意见要点：宫颈癌筛查应从21 岁开始，之前不论是否有性行为或是否为风险人群均不筛查。
21－29 岁女性，每三年进行一次宫颈细胞学检查。
30－65 岁女性，每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒（HPV）联合检查，或每三年进行细胞学检查作为替代筛查方法。
宫颈癌高危女性须增加筛查频率（HIV 感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变[CIN]2、CIN3 或癌变）。
如筛查阴性结果明显并且没有CIN2 级或以上的病变，年龄超过65 岁的女性可停止筛查（此前10 年的最近 5 年间，连续 3 次细胞学检查结果阴性或连续 2 次联合检查结果阴性）。
宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。
单独的HPV 检查不可作为筛查结果。
如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）的细胞学结果及HPV 阴性，仍按年龄继续常规筛查。
如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV 结果，则应在12 个月内再次进行联合检查或进行HPV 基因型特殊检查。
不论女性是否注射了HPV 疫苗，筛查推荐意见一致。
指南的源特征宫颈癌筛查指南由ACOG 发布，后者是一个非公立性非营利的志愿组织，有55000 医生会员。
由妇产科医生组成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订，最终版本由ACOG 的执委会审查并批准。
标准·方案·指南--2014年美国癌症学会最新宫颈癌筛查指南及筛查中存在的问题
·世界全科医学工作瞭望·【编者按】美国癌症学会（ACS ）每年都会发布有关癌症早期检测、癌症筛查率数据与趋势报告及相关问题的指南，并会持续关注可能需要在癌症筛查指南中做出相应改变与更新的医学科学文献中出现的新证据以及需要传达给临床工作者与公众的筛查相关信息。
在制定新指南的过程中，ACS 至少每5年对指南更新1次，如有重要新证据出现，则更新间隔时间会更短。
本期就2014年ACS 关于宫颈癌筛查的最新指南报道如下。
标准·方案·指南———2014年美国癌症学会最新宫颈癌筛查指南及筛查中存在的问题Robert A Smith ，Deana Manassaram -Baptiste ，Durado Brooks ，Vilma Cokkinides ，Mary Doroshenk ，Debbie Saslow ，Richard C Wender ，Otis W Brawley作者单位：American Cancer Society ，Atlanta ，GA ，USA【关键词】 宫颈肿瘤；诊断检查服务；指南；乳头状瘤病毒感染；乳头状瘤病毒疫苗 【Key words 】 Uterine cervical neoplasms ；Diagnostic services ；Guidebooks ；Papillomavirus infections ；Papillomavir-us vaccines 【中图分类号】R 711.74 【文献标识码】A doi ：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.27.001Smith RA ，Manassaram -Baptiste D ，Brooks D ，et al.2014年美国癌症学会最新宫颈癌筛查指南及筛查中存在的问题［J ］.中国全科医学，2014，17（27）：3163-3164.［ ］1 宫颈癌筛查根据美国癌症学会（ACS ）的估计，2013年有12360例女性被诊断为浸润性宫颈癌，4030例女性死于浸润性宫颈癌。
宫颈癌临床实践指南要点解读主要内容
宫颈癌临床实践指南要点解读主要内容在世界范围内，宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤。
2012年，全球全年发生宫颈癌528 000例，年死亡数为266 000例。
85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的首位。
2014年美国大约有12 360例新发的宫颈癌病例，4 020例死亡。
尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题。
最近美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》，该指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌，其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。
2 分期仍采用FIGO 2009临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
NCCN子宫肿瘤指南解读 2014-05-19
孤立转移灶：考虑手术切除± 放疗，不能切除或再
次复发者按播散性病灶处理
播散性病灶：
G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗→化疗→支
持治疗或临床试验 有症状或G2~3级或巨块病灶时行化疗± 姑息性放疗→支 持治疗或临床试验
6、特殊类型子宫内膜癌的治疗
病理活检为浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉瘤 初始治疗前检查 手术分期：同卵巢癌 术后治疗 Ia期无肌层浸润，术后可观察或化疗± 阴道近距离放疗或肿瘤靶 向放疗
怀疑或肉眼可见宫颈受侵
行宫颈活检或MRI检查！ 结果阴性，行全子宫双附件切除+手术分期 结果阳性者，有以下处理方式
• 能手术者，直接广泛全宫+双附件切除+手术分期 • 先行放疗，后再行全宫双附件切除+手术分期
•
不能手术者，先行肿瘤靶向放疗，再重新评估
怀疑肿瘤扩散到子宫外
检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查 结果阴性者，手术范围同前 病变超出子宫但局限于腹腔内，行子宫双附件切 除+手术分期+减瘤术 病变超出子宫但局限于盆腔内，无法切除者，推
二、子宫肉瘤
1、初始治疗
肿瘤局限于子宫：
• 能手术者行全宫± 双侧附件切除术，子宫外病灶的手术切除宜个 体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除，需个体化 • 不能手术者，可行盆腔放疗± 阴道近距离放疗和/或化疗或激素治 疗 已知或怀疑子宫外病变：根据症状、病变范围及病灶的可切除性决 定是否手术，能手术者行全宫± 双附件切除和转移病灶的局部切除
谢谢！！
筋膜外子宫切除术
疗和/或盆腔放 疗加盆腔放疗
疗
道近距离放疗
±化疗
切缘阴性+淋 广泛全宫切除 术 巴结转移阴性 切缘阳性和/或 淋巴结转移阳 性
2014NCCN宫颈癌指南解读
ⅠA1期(无生育要求者FIGO)
推荐经腹/经阴道/腹腔镜子宫切除术。术前 应行下生殖道阴道镜检查，如果存在任何相 关的阴道上皮内瘤变（VAIN），应当切除相 应的阴道段。
ⅠA2期(有生育要求者NCCN)
宫颈锥切术，要求切缘阴性，最好切除标本病变距切缘3mm以上 (若切缘阳性可重复宫颈锥切或宫颈切除术)+盆腔淋巴结切除术± 腹主动脉淋巴结活检术（2B）(考虑前哨淋巴结标记2B)。；或者 根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结活检术
根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁 淋巴结取样（1级证据）考虑前哨淋巴结标记 2B；盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量80～ 85Gy）±顺铂同期化疗
Ⅰb1、 ⅡA1期 (无生育要求者FIGO)
改良根治性或根治性子宫切除+盆腔淋巴结 切除（ Level B ）； 盆腔放疗+近距离放疗 ±顺铂同期化疗
术后辅助治疗（FIGO）
为了减少术后复发，对于切缘阳性、宫旁浸润、淋巴结侵犯、患者需手术后续 治疗。50-85%IB2-IIA患者需辅助化疗放疗。辅助放化疗（顺铂有或无5FU）与 单纯放疗相比可提高总生存率，无瘤生存时间，减少局部和远处复发（B）。
肿瘤直径大于4CM，淋巴脉管侵犯、深间质浸润（外1/3），术后复发率明显增 高，辅助放疗与单纯手术相比减少局部复发，提高无瘤生存期。
ⅠB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 影像学（CT、
MRI、PET）淋巴结肿大 (NCCN)
若盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结亦阳性，考虑行经 后腹膜或经腹腔镜淋巴结切除术，证实阳性可行扩大范围 放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。
影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处 活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。
2014NCCN指南解读.(1)
精22品课件
精24品课件
精25品课件
精26品课件
精27品课件
精28品课件
临床试验结果证实
对于不能手术的NSCLC患者 • 放疗加化疗比不加化疗要好 • 同期化疗比序贯化疗要好 • 2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证
据（2013年为2B）
精29品课件
同期放化疗药物方案选择
• II 期临床试验，入组55例患者 • 中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月） • 44例 T1，11例 T2 • 3年原发肿瘤局控率 97.6% • 3年 DFS 48.3%， 3年 OS 55.8% • 7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）
• 其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高
N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
精品课件
治疗前评估
1. >10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
精品课件
治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
精品课件
治疗前评估
3. 多发肺肿瘤——
体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
38% Stage IV
精品课件
I 期NSCLC——手术仍然是首选
• I 期 NSCLC 的 5 年生存率
• 临床分期 IA : 61% • 病理分期 IA : 67% • 临床分期 IB : 38% • 病理分期 IB : 57%
• 常规放疗：生存率约为根治性手术的 ½ • SABR：未来的手术替代治疗？ • 辅助化疗：必须有选择地进行
精品课件
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014NCCN指南：宫颈癌筛查热点更新摘要NCCN指南专注于宫颈癌筛查的近年建议，并对筛查异常者进行处理。
NCCN专家组在更新宫颈癌筛查指南工作中，为了避免重复工作，决定采纳其他机构的指南。
因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。
概述宫颈细胞学筛查已被证明可以减少宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率，并增加宫颈癌的治愈率。
1-4尽管如此，2013年美国约有12340名妇女被检出患有宫颈癌，其中4030人死亡。
高危人群包括没有医疗保健者和那些来自无宫颈癌常规筛查国家的移民妇女。
宫颈癌的危险因素包括高危亚型人乳头瘤状病毒（HPV）的持续感染，如HPV16和HPV18，约占宫颈癌的70％。
6-10然而，女性中大多数HPV16或18型不是持续感染，尤其是年轻女性（年龄<30岁）。
11-13宫颈癌的其他流行病学危险因素包括吸烟史、分娩、使用避孕药、性生活过早、多个性伴侣、性病史和慢性免疫抑制。
鳞癌约占宫颈癌的80％，腺癌约占20％。
10宫颈细胞学筛查是早期发现宫颈癌及癌前病变的主要方法，如高度鳞状上皮内病变（HSILs）。
在选择宫颈细胞学筛查病人时，使用DNA检测HPV高危亚型是一种有效的辅助方法。
宫颈细胞学筛查技术包括宫颈液基细胞学或巴氏涂片，研究数据表明，这两种方法的效能相似。
1,2这些技术被统称为宫颈细胞学。
在美国，现今大多数宫颈细胞学检测为液基细胞学。
14与传统的巴氏检测相比，液基细胞学的优点包括（1）可以用同一标本检测HPV，指联合检测（同时）或进一步检测（序贯）；（2）结果比较容易判读。
14同时检测HPV比单独检测宫颈细胞学更敏感，但特异性较低。
15,16NCCN宫颈癌筛查小组召开会议，更新NCCN指南，他们决定采纳其他机构的指南，以避免将来的大量重复工作。
1,17因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。
1,17筛查指南包括工作组对证据的系统回顾和引用，侧重于制定最佳的筛查策略，以权衡筛查的利弊。
为处理异常筛查结果而修改的指南包括使用新筛查指南、彻底审查证据（包括审查美国国立卫生研究院统计学家Kaiser Permanente对北加州统计的数据库中证据的权重、风险或预后的概述），和取得共识的发展过程（包括由26个权益相关组织的代表组织会议进行阐述、投票、修订之前所产生的网络评论）。
17专家组认为，取得共识的指南对数据进行了准确全面的评估，建议合理，并且对指南的认可是合理的。
宫颈癌筛查指南2012年，为早期发现宫颈癌及其前期病变，ACS，ASCCP和ASCP修订并通过了筛查指南。
（表1）新的筛查指南获得专家组的认可，并已广泛采用。
修改后的指南还包括对特殊人群的建议，如（1）21-24岁的年轻女性；（2）孕妇；（3）绝经后妇女；（4）年龄在65岁以上的女性。
新的筛查指南并没有提供对宫颈癌高危人群的建议，如免疫功能低下（例如HIV感染），高雌子宫的妇女，或有宫颈癌病史；该人群更适于较频繁的筛查。
1,15新的指南包括较长的筛查间隔和联合筛查（使用宫颈液基细胞学检查和HPV检测）。
18宫颈筛查的几条建议如下：（1）不建议所有年龄组每年都进行筛查；（2）HPV不应该作为一个独立的检测方法进行宫颈癌筛查；（3）建议30-65岁的妇女每5年联合筛查一次；（4）如果不建议或不能使用联合筛查，21-65岁的妇女应每三年行宫颈细胞学检查一次；（5）不建议21-29岁的妇女使用联合筛查；（6）应避免对年龄＜21岁的女性进行宫颈癌筛查；（7）已经接种了HPV疫苗的妇女和未接种疫苗的妇女筛查方式相同；（8）如果既往筛查结果均正常，65岁以上的妇女不建议继续筛查。
30-65岁的妇女首选联合筛查，因为单独行宫颈细胞学检查不敏感，联合筛查可减少随访患者的数量。
一般来说，HPV高危亚型阳性的妇女较HPV阴性的妇女患宫颈癌前病变风险更大（如宫颈上皮内瘤变3，CIN3）。
无论是否有性生活史，妇女应从21岁开始进行筛查。
研究数据表明，21岁前应避免宫颈癌筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，并且治疗会导致一些并发症，如宫颈不典型增生的妇女治疗后会导致早产率的显著增加，这已得到关注。
尽管少数青少年或年轻人可能患CIN3，但小于21岁的妇女中，极个别者会进展为宫颈癌。
大部分CIN3的妇女会在后续的筛查中被发现。
26，29在性活跃期，年轻女性HPV阳性占有较高比例。
30，32因此，性活跃期的青少年或年轻女性（<21岁）HPV高危亚型的感染率较高；而许多感染可以自主清除。
12,26,27,33,34因为HPV广泛存在于年轻女性中，而且检测结果特异性差，所以联合筛查不推荐用于小于30岁的妇女。
因此，HPV DNA筛查不推荐用于21-29岁的妇女。
HPV感染通常是短暂的，并且不会导致CIN3或宫颈癌的发生；宫颈癌致病的必要条件是HPV高危亚型的持续感染。
6,7,12,13,33,35宫颈癌筛查异常结果的处理宫颈癌筛查结果由2001 Bethesda 系统报告。
36检测结果可能报告为正常（即无上皮损伤或恶性病变）、不满意或异常（如HSILs）或浸润癌。
即使HPV阴性的妇女，宫颈细胞学检查结果不满意也应该复查；然而，阴道镜检查也是30岁以上妇女的选择。
宫颈细胞学检查结果异常提示的致癌风险从低到高排列如下：（1）非典型鳞状上皮（ASC-US）；（2）低度鳞状上皮内病变（LSIL）；（3）高度鳞状上皮不典型增生（ASC-H）；（4）HSIL；（5）浸润癌。
阴道镜，以及阴道镜下活检，可以明确异常检查结果（例如，HPV阳性和ASC-US 或更严重的结果）。
一般来说，相似的患病风险具有相似的处理原则。
阴道镜检查中，通过长焦显微镜观察宫颈（放大10-16倍）。
涂3-5%醋酸后观察宫颈。
对醋酸引起的颜色改变和血管形态的观察可以指示活检的位置，以排除浸润癌，并确定癌前病变的范围。
例如，活检可以发现癌前病变，如CIN3。
如果宫颈的全部鳞柱交界可见（即，整个转化区可见），即认为检查充分，不需要宫颈管诊刮。
26,37,38 26,37,38宫颈异常的根治技术包括LEEP 环形电切术，冷刀锥切术或全子宫切除术。
消融手术包括激光烧蚀或冷冻治疗。
临床医生应告知患者这些治疗可能与不良妊娠结局相关。
19,20,24,25因为新的筛查指南最近刚刚被采纳，ASCCP更新了宫颈筛查异常结果的处理及随访指南。
1,17异常筛查结果的处理现在变得更加复杂，因为联合筛查和HPV基因分型检查都增加了可能出现的检查结果的数量（表2）。
6一些新的建议如下：（1）年龄在21至24岁的妇女以及孕妇，建议保守处理；（2）虽然联合筛查不推荐用于25至29岁的女性，但是对于某些特殊情况下的异常结果，建议行HPV检测，因为在这个年龄组患宫颈癌的风险开始增加；（3）65岁以上的妇女如果患有ASC-US，即使HPV为阴性，也应继续进行筛查；（4）联合筛查通常用于随访，以减少回访的次数。
21至29岁妇女的宫颈癌筛查，不推荐使用联合筛查。
然而，对于25至29岁妇女，若宫颈细胞学检查结果为ASC-US，首选异常HPV检测，但重复宫颈细胞学检查也是一种选择。
近年来，临床医生一直在关注年轻妇女中可自行消退的宫颈癌前病变可能存在过度治疗的问题。
因此，建议21至24岁的年轻妇女采用更保守的处理。
对于评估21至24岁妇女的异常结果，尽管首选是重复行细胞学检查，但结果为ASC-US者也可以接受异常HPV检测。
对于21至24岁结果为HSIL的妇女，建议阴道镜检查，但不建议立即治疗。
除非持续存在2年，CIN1不应该在任何年龄组均进行治疗。
CIN2建议观察。
患有CIN3的21至24岁年轻女性，不应该观察，应行诊断性锥切，但子宫切除不是首选治疗。
除非可疑为高度病变或浸润癌，阴道镜检查和宫颈活检对于孕妇是不可接受的。
对于LSIL的孕妇首选阴道镜检查，但推迟到产后6周行阴道镜检查也是一种选择。
孕妇CIN1不建议治疗。
对于患有LSIL但没有达到CIN2的孕妇，建议产后随访。
患有CIN3的孕妇可以等到分娩后治疗。
宫颈管诊刮对于孕妇是不能接受的。
除非检查出浸润癌，孕妇分娩前不宜治疗。
对于患宫颈浸润癌的孕妇，建议行局部诊断性锥切。
总结2012年，为早期发现宫颈癌及其前期病变，ACS，ASCCP和ASCP修订并通过了筛查指南。
由于这些新的筛查指南最近刚刚通过，ASCCP更新了他们对于处理异常宫颈筛查结果的指南。
NCCN赞同这两个新的指南。
2013年7月，为了避免重复工作，NCCN专家组在审查并核实这些来自ACS，ASCCP和ASCP达成共识的指南后，决定终止宫颈癌筛查的NCCN指南。
这些修改后的筛查指南包括对特殊人群的建议，如（1）21-24岁年轻女性；（2）孕妇；（3）绝经后妇女；（4）年龄>65岁的妇女。
新的建议包括较长的筛查间隔和联合筛查（使用宫颈液基细胞学检查和HPV检测）。
一些关于宫颈筛查的建议如下：（1）不建议所有年龄组每年都进行筛查；（2）HPV不应该作为一个独立的检测方法进行宫颈癌筛查；（3）建议30-65岁的妇女每5年联合筛查一次；（4）如果不建议或不能使用联合筛查，21-65岁的妇女应每三年行宫颈细胞学检查一次；（5）不建议21-29岁的妇女使用联合筛查；（6）应避免对年龄＜21岁的女性进行宫颈癌筛查；（7）已经接种了HPV疫苗的妇女和未接种疫苗的妇女筛查方式相同；（8）如果既往筛查结果均正常，65岁以上的妇女不建议继续筛查。
ASCCP处理宫颈筛查异常结果的一些建议如下：（1）年龄在21至24岁的妇女以及孕妇，建议保守处理；（2）虽然联合筛查不推荐用于25至29岁的女性，但是对于某些特殊情况下的异常结果，建议行HPV检测，因为在这个年龄组患宫颈癌的风险开始增加；（3）65岁以上的妇女如果患有ASC-US，即使HPV为阴性，也应继续进行筛查；（4）联合筛查通常用于随访，以减少回访的次数。
缩写：HPV，人乳头瘤病毒；HSIL，高度鳞状上皮内病变。
a 这3项主要的筛查指南由ACS，ASCCP和ASCP多元社会指导小组1、美国妇产科学院（ACOG） 39和美国预防服务工作小组（USPSTF）2联合发行。
该指南与大多数建议达成一致，包括建议开始筛查的年龄（21岁）；建议如果有足够的阴性筛查结果，可以停止继续筛查的年龄（>65岁）；以及筛查的时间间隔。
特别指出，对于年龄在30到65岁的妇女，每5年一次的联合筛查既是首选也是可接受的，而对于年龄在21至65岁妇女，每3年一次的单独细胞学检查是可以接受的。