门诊化疗病历
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门诊号：
XXXXX医院
科门诊第次化疗病历
1.姓名：性别：年龄：住址：
联系方式：
2.诊断与分期：
3.本次化疗目的：姑息( ) 第线；根治( )；新辅助( )；辅助( )；其他( )
4.化疗方案：；第周期
Q W
6.化疗副作用：
①消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）：0、1、2、3、4度（在数字上打钩）
②骨髓抑制：0、1、2、3、4度
③肝损伤：0、1、2、3、4度
④肾损伤：0、1、2、3、4度
⑤神经毒性：0、1、2、3、4度
⑥心脏损伤：0、1、2、3、4度
⑦皮肤及附属器官：0、1、2、3、4度
⑧其他：
7.化疗及注意事项
①每周查血常规1-2次；
②如有不适，及时到医院复诊；
③医院复查及下一次化疗；
④其他：
8.备注：
医生签名：
日期：年月日