消化内科的病例分析病案分析病历分析ppt课件
合集下载
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
单击此处添加副标题
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
CLICK TO ADD TITLE
天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
强烈推荐消化内科的病例分析(病案分析病历分析).ppt
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
消化内科病例讨论课件PPT
专科查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹未见腹部静脉曲张，脐正 常，腹式呼吸存在。腹壁稍韧，无液波震颤，无震水音，全腹压痛，剑突 下，右上腹，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。肝脾不大， 胆、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，墨菲氏征阴性，上中 各输尿管点无压痛，麦氏点无压痛，胆囊区无叩痛，肾区无叩痛。未闻及 血管杂音，肠鸣音1次/分。
鉴别诊断
1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病， 但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片 可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。 2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明 显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。 本患者不支持，考虑可基本除外。
该病例的初步诊断？诊断依据？
肽）。 心率96次/分，律齐，无杂音。 7.内科治疗无效者可选手术治疗。 2mmHg,二氧化碳分压28.
皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音。
抗4. 生素预8防感.中染 医中药治疗。
未闻及血管杂音，肠鸣音1次/分。 0mmHg，实际碳酸氢盐19.
轻型胰腺炎诊疗要点
禁食及胃肠减压； 心禁，无食杂音，。 心电监护，监测血、尿淀粉酶 腹皮痛肤剧 巩烈膜2者无可黄.补给染予，液哌双替肺，啶呼；吸维音清持，未循闻及环啰音血。 量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。 3.抗生素预防感染 抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；
该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。
3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右 肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。 该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。
鉴别诊断
1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病， 但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片 可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。 2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明 显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。 本患者不支持，考虑可基本除外。
该病例的初步诊断？诊断依据？
肽）。 心率96次/分，律齐，无杂音。 7.内科治疗无效者可选手术治疗。 2mmHg,二氧化碳分压28.
皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音。
抗4. 生素预8防感.中染 医中药治疗。
未闻及血管杂音，肠鸣音1次/分。 0mmHg，实际碳酸氢盐19.
轻型胰腺炎诊疗要点
禁食及胃肠减压； 心禁，无食杂音，。 心电监护，监测血、尿淀粉酶 腹皮痛肤剧 巩烈膜2者无可黄.补给染予，液哌双替肺，啶呼；吸维音清持，未循闻及环啰音血。 量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。 3.抗生素预防感染 抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；
该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。
3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右 肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。 该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖 啡样物，混有少量新鲜血块，量约 500mL,解柏油样糊状便1次，量约300400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无 畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送 本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显 心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶 静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少 胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊 断，急诊以“上消化道出血”收住入院 。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每 天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接 触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染 病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复 发作及周期性发作的特点，多与进食有 关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀 ，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴 别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒 ，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损 伤，可通过胃镜进一步证实。
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送 本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显 心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶 静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少 胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊 断，急诊以“上消化道出血”收住入院 。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每 天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接 触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染 病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复 发作及周期性发作的特点，多与进食有 关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀 ，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴 别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒 ，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损 伤，可通过胃镜进一步证实。
消化系统病例分析 PPT课件
② 急查血氨为110-mol／L；
③ 脑电图检查可见9波及少量8波；
④ 血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒； ⑤ 肝功能检测结果ALT 44U／L，AST 34U／L，ALP 66U ／L，
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol ／L。
1N7 O.1 6
解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
2N6 O.2 5
27
案例短评
本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、 电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发 生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱 因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意 事项。
1N9 O.1 8
问题 6
肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?
2N0 O.1 9
解说
肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致 延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖 尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管 病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中 毒等。
N5 O.0 5
既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和 HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
N6 下该患者的CT所见。
③ 脑电图检查可见9波及少量8波；
④ 血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒； ⑤ 肝功能检测结果ALT 44U／L，AST 34U／L，ALP 66U ／L，
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol ／L。
1N7 O.1 6
解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
2N6 O.2 5
27
案例短评
本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、 电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发 生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱 因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意 事项。
1N9 O.1 8
问题 6
肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?
2N0 O.1 9
解说
肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致 延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖 尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管 病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中 毒等。
N5 O.0 5
既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和 HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
N6 下该患者的CT所见。
消化系统病例分析 PPT课件
NO.40
42
解说
① 除B超(或CT)，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹 水常规检查等。 ② 检查结果：血常规Hbl02g／L，WBCl0.3X109／L，N0．76，L0．24. PLT 66X 109／L。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。ALT 88U／L，γ-GT 54U／L， ALP 94 U／LSTB31µmol／L，TP66g／L，ALB 30g／L，PPT 16s，BUN、Cr均正常, 抗HCVIgG阳性。腹水淡黄色，比重1.018，蛋白25g／L,李凡他试验阳性，细胞总 数600X106／L，N0．80，L0.20。B超检查 如图89所示。
② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道 细菌，肠道酸化，灌肠通便；
③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应 用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药；
④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
② 肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为 高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织 比较疏松的部位，如眼睑等。
NO.34
36
③ 既往有外伤和输血的病史， 因当时对献血员尚不能进行 丙型肝炎的检查 ( 1990年国内才进行丙型肝炎检查)，输血 可能为丙型肝炎的传染创造了机会。 7 年前体检得知“丙型 肝炎抗体阳性”， 说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年 来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代 谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑 是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐 步发生的肝功能减退。
消化内科病例分析41页PPT
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
消化内科病例分析
6
、
露凝无游来自氛，天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
消化内科病例分析
6
、
露凝无游来自氛，天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
消化内科的病例分析病案分析病历分析讲课文档
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
第十页，共18页。
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
第十三页，共18页。
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
第十四页，共18页。
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史 ”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
第四页，共18页。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支 ，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有 血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
第五页，共18页。
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，
皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全 身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未 见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳 痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
第十页，共18页。
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
第十三页，共18页。
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
第十四页，共18页。
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史 ”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
第四页，共18页。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支 ，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有 血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
第五页，共18页。
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，
皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全 身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未 见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳 痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
消化内科的病例分析病案分析病历分析讲课文档
现在十一页，总共十八页。
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压
食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
现在十二页，总共十八页。
补充辅助检查
血常规：
WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液
消化内科的病例分析病案分析病历分析
现在一页，总共十八页。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
现在二页，总共十八页。
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
现在六页，总共十八页。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
现在七页，总共十八页。
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
现在十六页，总共十八页。
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜
止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降
低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。 要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药 物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min
,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压
食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
现在十二页，总共十八页。
补充辅助检查
血常规：
WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液
消化内科的病例分析病案分析病历分析
现在一页，总共十八页。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
现在二页，总共十八页。
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
现在六页，总共十八页。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
现在七页，总共十八页。
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
现在十六页，总共十八页。
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜
止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降
低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。 要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药 物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min
,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、
消化内科的病例分析病案分析病历分析讲课文档
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史 ”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
第4页，共18页。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
治疗原则
内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素
血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
第15页，共18页。
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液 不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香油 ) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
第16页，共18页。
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜
止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物 降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进 行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止 血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次 /min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于 30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭 ,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
消化内科的病例分析病案分析病历分析
第1页，共18页。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
第4页，共18页。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
治疗原则
内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素
血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
第15页，共18页。
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液 不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香油 ) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
第16页，共18页。
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜
止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物 降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进 行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止 血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次 /min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于 30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭 ,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
消化内科的病例分析病案分析病历分析
第1页，共18页。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
5
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
16
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
病例分析
消化内科
1
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
15
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液
不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香 油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引 ( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
5
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
16
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
病例分析
消化内科
1
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
15
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液
不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香 油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引 ( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃