医疗保险按病种付费探索及支付方式改革趋势参考幻灯片

5、争议处理办法
? 违约约定 ? 违规处理 ? 争议仲裁
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? 支付制度的基本原则
– 符合医学基本规律 – 符合市场基本规律 – 平等协商、公开透明 – 规范与灵活
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? 支付制度的几种形式
– 按项目付费 – 按床日付费 – 按病种付费 – 按诊断相关分组付费 – 按人头付费 – 按预算总额付费
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? 与支付制度相关的制度 ? 医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务 ? 医师管理制度：是否有竞争性 ? 医生分配制度：是否体现医生价值 ? 医院财务制度：是否准确反映收入和成本
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二、我国医疗保险支付制度的现状
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? 我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代 形成的按项目由政府部门定价的制度
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? 支付制度的基本要素：
– 医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相 关分组、人头、天数）
– 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法 – 医疗服务单元价格的确定 – 费用支付方向服务提供方结算费用的办法 – 争议处理办法
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1、服务单元的界定
? 服务单元的界定是建立支付制度的前提
医疗保险按病种付费探索 及支付方式改革趋势
中国医疗保险研究会 2010年10月
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? 中央医改文件提出 : 强化医疗保障对医疗服务的监 控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付 费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与 奖惩并重的有效约束机制
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主要内容
? 支付制度的基本理论 ? 我国医疗保险支付制度的现状 ? 按病种付费及其对医疗机构的要求 ? 医疗保险支付制度的发展趋势
? 服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清 楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格
? 对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反 映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算
? 最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一 种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的 多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂 。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供 进行监督和控制，支付制度复杂化。
协商确定的服务项目
系统质量控制标准 系统质量控制标准 系统质量控制标准 系统质量控制标准
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3、医疗服务单元价格的确定
? 以市场供需为基础的协商（谈判）定价 ? 需方利益团体与供方利益团体的之间的团购价格 ? 遵循平等协商、供需双方共赢原则 ? 合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受
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一、支付制度的基本理论
? 支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗 保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医 生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一些列 管理办法和标准的总称
? 支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性 ，使医疗服务的价格公平合理
? 建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度
? 以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值 是等值的——按病种付费
? 以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程 所发生的成本基本一致的诊断贵为一组，这一组疾病的服 务价值是等值的——按诊断分组付费
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2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法
? 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对 每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质 量的界定，即一个产品的内涵与质量
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部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎
项目
生化 手术 头孢 吸氧 护理 床位 ……
用量
1 1 24 3 5 5
直接结算制：病人出院时付个 人应当负担的部分（200元） ，医院向医保局申报剩余的部 分（9800），如果医保局发现 医院违规，可能扣除一些费用 （100元），医院实际收入 9900元
总额控制：以保局下达每个医 院一年从医保基金支付费用的 总量，参保人员发生的医疗费 用由医疗保险支付部分累计超 过这个总量的部分，或者以保 局不再支付给医院，或者按一 定比例支付给医院
? 按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和 质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制 的方法也不一样
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按项目 实物和一个技术操作过程 产品质量标准
按床日 按病种 DRGs 按人头
一个病人从入院到出院的过 程
一种病种治疗按诊疗常规所 必需的技术服务和医药服务
一种病种治疗按诊疗常规所 必需的技术服务和医药服务
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1、服务单元的界定
? 为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对 宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床 医疗行为的干预
? 以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是 等值的——按住院床日付费
? 以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的就 值是等值的——按人头付费
，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进 企业、医疗机构之间能良性竞争
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4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法
? 是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体 办法
? 包括：
– 预付或后付 – 一人一结或一期一结 – 分期结帐或一次算清 – 结算周期或长或短
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? 医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价 的按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院 按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保 险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算 费用
? 目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等 探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只 是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式 上有所区别。
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按项目付费
项目
生化 CT 头孢 吸氧 护理 床位 ……
用量
1 1 24 3 5 5
价格
50 245 150 30 100 100 ……
报销比 例
90% 80% 90% 100% 100% 100%
? ?
?
合计： 10000元
?
支付方式：
报销制：病人先付10000元， 医院出具收据和明细，到医保 局核退医疗保险承担的费用（ 9800元），病人实际付200元