新版社区获得性肺炎(1)教学教材

• 支原体、衣原体等非典型 病原体检出手段改进
• 非典型病原体检出率逐年 增加
CAP诊治面临新挑战
病原的多样化 “不致病”的微生物发现具有致病性 新病原的出现---军团菌，SARS 细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价
病原学检测结果诊断：有意义
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥ + + +）； ②合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致
（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； ③3天内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴
度≥1：16（微量免疫荧光法）； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320
血清学检测
• 用于诊断非典型病原体 • 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法
抗原检测
• 对非典型病原体早期诊断具有重要意义
• 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血 清型I型
PCR检测 • 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型
病原学检测结果诊断：确定
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml
异性病原体感染或危重患者 • 个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患
者预后的可能
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价
何谓严重感染？
• 严重全身感染(Severe sepsis) – Sepsis伴有 • 器官功能不良、或（和）低灌注、或 （和）低血压的征象 • 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、 少尿或者急性呼吸窘迫综合症
检测手段
特点
培养(包括痰 • 痰培养是目前最常用的诊断方法
培养、血培 • 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标
养)
本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养
经纤维支气 管镜检测
• 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断
• 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气 管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检
排除诊断非常重要
常见的CAP致病菌
• 青壮年，无基础疾病： • 肺炎链球菌 • 肺炎支原体 • 肺炎衣原体 • 流感嗜血杆菌
老年人、有基础疾病：
• 肺炎链球菌 • 流感嗜血杆菌 • 金黄色葡萄球菌 • 卡他莫拉菌 • 革兰氏阴性杆菌
不需要住ICU的重症肺炎
• 肺炎链球菌 • 肺炎支原体 • 肺炎衣原体 • 流感嗜血杆菌 • 金黄色葡萄球菌 • 革兰氏阴性杆菌 • 混合感染（厌氧菌） • 呼吸道病毒
需要住ICU的重症肺炎
• 肺炎链球菌 • 肺炎支原体 • 流感嗜血杆菌 • 金黄色葡萄球菌 • 革兰氏阴性杆菌 • 军团菌 • 呼吸道病毒
中国成人CAP监测资料
总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原
25.0 20.7
20.0
15.0
10.0
10.3
9.2
5.0
6.6
6.1 5.1 3.8
社区获得性肺炎
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价
定义
• 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎 症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP临床诊断依据
• 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道 疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不 伴胸痛
• 发热 • 肺实变体征和(或)湿性罗音 • WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴
核左移 • 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影
或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
CAP临床诊断依据
以上1～4项中任何一款加第5项，并 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质 性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立 临床诊断。
• 呼吸道感染是临床最常见的感染之一 • CAP是最常见的呼吸道感染之一 • 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变
现状
• 我国人口结构老龄化 • 老年CAP患者常存在误吸
变迁
• 老年CAP患者逐年增多 • 吸入性肺炎患者逐年增多
• 抗菌药物广泛应用
• 合并其他疾病的比率增高
• 细菌耐药率逐年增加
或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。
病原学检测结果诊断：无意义
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草 绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟 菌、类白喉杆菌等）；
②痰培养为多种病原菌少量（< + + +）生长 ；
细菌学监测的患者群
• 门诊患者不推荐进行细菌学检查 • 住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特
1.0 1.3
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刘又宁等。中华结核和呼吸杂志 2006；29（1） 3-8
目前CAP常用检测手段
（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染 毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+） ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上 变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验） ≥1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32， 嗜 肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增 高或降低）； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。