爆发性心肌炎
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南(2023版)解读
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病理及其与临床的联系
(2)嗜酸性粒细胞型:在暴发性心肌炎中占有一定比例,起病急,主要为药物及食物过敏此外,ICIs的 多种损伤作用可能相互协同,共同影响心脏功能: (1)ICIs作为单克隆抗体直接与正常细胞表面的抗原(CTLA4等)相结合,导致T淋巴细胞浸润和补 体激活从而损伤心肌; (2)ICIs治疗可能通过促进T淋巴细胞的功能,增强其识别表达同源抗原的健康组织的脱靶效应; (3)ICIs可以增加循环和组织中的细胞因子表达水平,促进炎性细胞在非靶向组织中浸润; 诱发的或Kounis综合征合并暴发性心肌炎所致。 另外,嗜酸性细胞增多症合并心肌炎也属于这一类型｡特征性组织病理学表现为心肌细胞广泛性 坏死､心肌间见大量以嗜酸性粒细胞为主的或兼有嗜酸性细胞浸润的炎症细胞。
医路有你
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病因和病理生理
➢ 除了病毒之外,真菌､螺旋体也可能 致暴发性心肌炎。
➢ 近年来,非感染因素导致的暴发性心 肌炎呈逐年增加的趋势｡非感染因 素包括过敏(虾等食物和青霉素等药 物)､自身免疫疾病和药物毒性(如中 药附子､鱼胆或蛇胆和多种药物尤 其是抗肿瘤药物)等可诱发暴发性心 肌炎(表4),其中免疫检测点抑制剂 ICIs)所致暴发性心肌炎尤其引人关 注。
➢ 全球不同地区的心肌炎发病率有所不同,中国为30~40/10万人年｡心肌炎发病率最高的国家为阿尔巴尼 亚,约为105.60/10万人年,而智利的发病率最低,约为10.20/10万人年｡
➢ 多项大型多中心研究表明,暴发性心肌炎约占心肌炎的10%｡据此估计,全球暴发性心肌炎的平均发病率 为0.92~2.32/10万人年;结合我国人口占比,年龄>14岁的人群中暴发性心肌炎每年发患者数约为3万 ~5万。
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点(全文)
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。
至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。
我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。
6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。
随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。
该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。
指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。
指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。
l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。
基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。
结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。
2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。
急性暴发性心肌炎
03
案例3：患者接受综合治疗， 病情稳定，恢复较快
04
案例4：患者接受个性化治疗， 病情稳定，恢复迅速
05
案例5：患者接受中医治疗， 病情稳定，恢复较慢
06
案例6：患者接受中西医结合 治疗，病情稳定，恢复迅速
急性暴发性心肌 炎的研究进展
病因研究
1 病毒感染：如柯萨奇病毒、埃可病毒等 2 细菌感染：如链球菌、葡萄球菌等 3 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 4 药物因素：如抗肿瘤药物、免疫抑制剂等 5 其他因素：如遗传因素、环境因素等
疫苗接种：接种疫苗，如流感疫苗、乙型肝炎疫苗等，可降 低病毒感染风险，从而降低急性暴发性心肌炎的发病风险。
急性暴发性心肌 炎的案例分析
典型病例
患者年龄： 30岁
性别：男性
发病前症状： 发热、咳嗽、 乏力
发病后症状： 胸痛、呼吸困 难、心律失常
诊断结果： 急性暴发性 心肌炎
治疗方案：抗 病毒治疗、免 疫调节治疗、 支持治疗
02
预后研究方法：回顾性研究、前
03
预后结果：不同预后因素对预后
瞻性研究、随机对照试验等
的影响，如年龄越大预后越差
04
预后改善措施：早期诊断、及时
05
预后研究展望：未来研究方向，
治疗、加强护理等
如基因检测、新型治疗方法等
谢谢
05
遗传因素：如家族性心肌炎等
02
细菌感染：如链球菌、葡萄球 菌等
04
药物反应：如抗肿瘤药物、抗 生素等
06
其他原因：如过敏反应、放射 线照射等
临床表现
胸痛：突发性胸痛，持续时间较 长，可放射至左肩、左臂等部位
心律失常：心悸、心慌、心律不 齐等症状
暴发性心肌炎
暴发性心肌炎是一种十分凶险的疾病，其早期症状不典型、病情恶化快，死亡率达90%以上(1)。
成人发病早期病情比较隐匿，不易引起重视。
少数危重病例，起病急骤，呈暴发性，如治疗不及时，短时间内可致死亡，1 暴发性心肌炎的共性为：1．起病均为非特异性流感样症状；2、病情迅速恶化，短时间内出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全等心脏受累表现；3．病理：病毒直接感染心肌细胞,产生溶细胞物质，使细胞溶解。
由T淋巴细胞所介导细胞毒性物质加速心脏损害(5)。
2 诊断要点:1～3周内有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染病史，伴有心脏表现，如各种心律失常和(或)心电图异常。
血液学及心脏酶系检查依据。
3 暴发性心肌炎紧急救治暴发性心肌炎时，病毒感染心肌后不易被局限(7)，而致广泛性损害，起病急，进展快。
抢救获成功的关键在于及时作出正确的诊断、合理的用药及人工心脏起搏器的应用。
暴发性心肌炎时，病毒感染心肌后不易被局限【3】，而致广泛性损害，起病急，进展快，若抢救不及时恰当，可致泵衰竭而猝死。
抢救获成功的关键在于及时作出正确的诊断、合理的用药及人工心脏起搏器的安装。
首先，对以惊厥起病的病人要想到心脑综合征的可能，仔细进行心脏检查才能不致误诊和/或延误抢救。
其次，Ⅲ°AVB合并心脑综合征是安装心脏起搏器的指征，争分夺秒地安装起搏器可有效避免心脏骤停的可能，保证心搏出量，为进一步的抢救提供机会。
对严1重传导阻滞者应静注大剂量肾上腺糖皮质激素，可明显减轻心肌细胞炎症水肿，同时激素还可兴奋交感神经、抑制自身免疫反应。
急性左心衰的处理，患者极度烦躁时，应尽早用吗啡，可减轻紧张情绪、减少心肌耗氧、扩张周围血管和减轻心脏负担改善呼吸困难。
对于暴发性心肌炎治疗目标主要是维持患者正常心排出量以保证正常组织灌注。
尽管目前有关病毒性心肌炎的病原学、病理学和病理生理学进展非常迅速，但针对这些进展的有效治疗却非常有限。
对症治疗仍然是最主要的治疗方法。
暴发性心肌炎的诊断标准
暴发性心肌炎的诊断标准暴发性心肌炎是一种急性炎症性心肌病，其诊断对患者的治疗和预后具有非常重要的意义。
目前，国际上对暴发性心肌炎的诊断标准有一定的统一，主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和心肌活检等方面。
以下将详细介绍暴发性心肌炎的诊断标准。
首先，临床表现是暴发性心肌炎诊断的重要依据之一。
患者常常表现为急性心力衰竭、心律失常、胸痛、心前区压榨感等症状。
此外，部分患者可能有发热、乏力、关节痛等全身症状。
这些临床表现与其他心脏疾病有所不同，对于临床医生来说，应该高度警惕暴发性心肌炎的可能性。
其次，实验室检查也是暴发性心肌炎诊断的重要手段之一。
血清肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白等心肌损伤标志物的升高是暴发性心肌炎的常见实验室表现。
此外，炎症指标如C-反应蛋白、红细胞沉降率等也常常升高。
这些实验室检查结果有助于暴发性心肌炎的早期诊断和鉴别诊断。
另外，影像学检查在暴发性心肌炎的诊断中也具有重要价值。
心电图、超声心动图、核素心肌灌注显像、心磁共振等检查可以帮助医生了解心脏的形态、功能和血流动力学变化，对于暴发性心肌炎的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
最后，心肌活检是诊断暴发性心肌炎的“金标准”。
通过心肌活检可以直接观察心肌组织的病理改变，如炎症细胞浸润、间质水肿、坏死等，对于明确诊断暴发性心肌炎具有非常重要的意义。
但是，心肌活检是一项侵入性检查，需要在临床上慎重考虑。
综上所述，暴发性心肌炎的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和心肌活检等方面。
临床医生在诊断暴发性心肌炎时应该综合运用这些诊断手段，进行全面、准确的评估，以便及时采取有效的治疗措施，提高患者的治疗效果和预后。
2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会
2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会1. 引言1.1 暴发性心肌炎的定义暴发性心肌炎是指由各种原因引起的心肌急性炎症，病因复杂，病程急骤，多在数小时至数日内发病。
其主要症状包括胸痛、呼吸急促、心悸、乏力、头晕等，严重者可出现心力衰竭、心律失常甚至猝死等严重后果。
暴发性心肌炎的发病率逐年增加，尤其是在青壮年人群中，给患者和家庭带来了沉重的负担，也对社会稳定和经济发展产生了一定的影响。
及时了解暴发性心肌炎的定义、病情观察和护理体会，对于预防和治疗这一疾病具有重要意义。
【字数200】1.2 暴发性心肌炎的危害暴发性心肌炎是一种严重的心脏疾病，如果不及时治疗和管理，可能会导致严重的后果。
其危害主要表现在以下几个方面：1. 心功能受损：暴发性心肌炎会导致心肌组织的炎症和细胞损伤，进而影响心脏的正常功能，导致心脏收缩力下降，血液循环受阻，严重时可能导致心力衰竭。
2. 心律失常：患有暴发性心肌炎的患者常常会出现心律失常的情况，如心动过速、心律不齐等，这可能会进一步加重心脏负担，甚至诱发严重并发症。
3. 心肌炎后综合征：一些暴发性心肌炎患者在治疗过程中可能会出现心肌炎后综合征，表现为疲劳、呼吸困难、心悸等症状，严重影响生活质量。
暴发性心肌炎的危害不容忽视，患者及家属需密切关注病情变化，及时就医治疗，并注意预防措施，保持心脏健康。
2. 正文2.1 病情观察暴发性心肌炎是一种常见但危险的心脏疾病，及时的病情观察对于患者的治疗和康复至关重要。
以下是对暴发性心肌炎病情观察的内容：1. 定期监测患者的心率和心律，注意是否出现心律失常的情况，特别是突然发生的心悸、心慌等症状。
2. 注意观察患者的胸痛情况，了解疼痛的性质、部位和持续时间，及时评估疼痛程度和可能的诱因。
3. 观察患者的体温变化，发现任何持续的发热情况需要及时处理，以防止感染性心肌炎的发生。
4. 注意患者的呼吸情况，特别是出现呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状时应及时处理，避免出现急性心力衰竭。
泰和国医黄力：什么是爆发性心肌炎？表现是怎样的？如何防范？
01什么是爆发性心肌炎？当心肌细胞由于细菌或病毒感染等原因，出现心脏发炎、受损时，就可能引起心肌炎。
根据发病时间和严重程度，心肌炎又分为一般性心肌炎、暴发性心肌炎、隐匿性心肌炎。
暴发性心肌炎是心肌炎中最严重和特殊的类型，大多由病毒感染导致，包括肠道病毒、腺病毒、流感病毒等。
大多数心肌炎是一种自愈性的疾病，在医生的帮助下、在药物的作用下，最重要的是休息，可能会缩短它的病程，改善它的愈后和生成。
而爆发性心肌炎来得都很凶猛，病人在院的死亡非常高。
02感冒和心肌炎有内在的联系？通常来讲，病毒性心肌炎大多是由感冒引起的。
但并非所有的感冒都会引发暴发性心肌炎。
感染病毒性心肌炎是因为：一方面，病毒可以直接通过血液循环入侵心肌细胞，导致心肌细胞损伤；另一个方面，由于自身体内的免疫反应，像超敏一样的反应，过度反应，在杀死病毒的同时，也会对人体内的心肌细胞造成损伤。
如果大面积的心肌细胞受到影响，会出现心脏收缩功能下降、进而可能休克，最后会导致心脏猝死。
所以心肌炎专家黄力教授强调：感冒时，一定要注意休息！黄力，北京泰和国医心内科主任医师（周三周日坐诊），全国中西医结合心血管中心副主任（中日友好医院心脏血管病中心）03暴发性心肌炎有什么症状？因为诱发暴发性心肌炎的病毒主要包括肠道病毒、腺病毒、流感病毒等。
因此，暴发性心肌炎的早期症状与流感或肠炎十分相似。
比如感冒的常规症状就是头疼、发烧、咳嗽、畏寒或者鼻塞、肌肉痛……如果感冒的病人出现了喘气费力、胸闷、心悸、胸口有轻微疼痛，这是在提醒感冒已经累及到心脏了，要引起警惕，需立即前往医院就医。
如果出现了更严重的症状，如昏厥、大汗淋漓、血压下降、心律失常等，一定要到有体外生命支持系统设备的医院抢救，如各省市的三级甲等医院。
所以当你感冒后如果感觉胸闷、气紧心慌，就应尽早到医院医治。
还要注意感冒时间长短和患心肌炎是没有关系的，也就是说有些感冒的初期就会并发心肌炎。
04如何对抗暴发性心肌炎首先还是应多注意提高免疫力，对于爆发性心肌炎，感冒可能只是一个诱因，而我们能做的只是提高自身免疫力，保持好心情……，具体我们可以用下列方法来达到增强免疫力。
暴发性心肌炎的治疗及护理
病情观察
监测生命体征：包括心率、 血压、呼吸频率等
01
观察患者皮肤颜色：注意
患者皮肤颜色是否出现异 03
常，如发绀、苍白等
观察患者意识状态：注
02 意患者是否出现意识模
糊、昏迷等症状
观察患者尿量：注意患
04 者尿量是否减少，如有
异常应及时报告医生
生活护理
1
2
3
4
保持良好的生活习 保持良好的饮食习惯， 定期进行身体检查，
03
超声心动图：检查心脏结构和功能， 如室壁运动异常、心包积液等
04
心脏磁共振：检查心肌水肿、炎症 和纤维化等
病毒学检查：检测病毒感染，如柯 0 5 萨奇病毒、流感病毒等
血液学检查：检测炎症标志物，如 0 6 白细胞、C反应蛋白等
影像学检查
01
心电图：检查心 肌缺血、损伤和
心律失常
02
超声心动图：检 查心脏结构和功 能，评估心肌病
暴发性心肌炎的治疗及 护理
演讲人
目录
01. 暴发性心肌炎的病因 02. 暴发性心肌炎的诊断 03. 暴发性心肌炎的治疗 04. 暴发性心肌炎的护理
暴发性心肌炎的 病因
病毒感染
病毒类型： 柯萨奇病毒、 埃可病毒、 流感病毒等
感染途径： 呼吸道、消 化道、皮肤
接触等
病毒复制： 病毒在体内 复制，导致 心肌细胞损
康复治疗
1 药物治疗：使用抗病毒、抗炎、免疫抑制剂等药物进行治疗 2 休息与运动：保证充足的休息，适当进行有氧运动，提高心肺功能 3 心理治疗：保持乐观积极的心态，减轻心理压力 4 营养支持：保证营养均衡，补充蛋白质、维生素等营养素 5 定期复查：定期到医院复查，监测病情变化，调整治疗方案
2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会
2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会暴发性心肌炎是一种罕见但严重的心脏疾病，通常是由病毒感染引起的。
这种疾病会导致心肌组织的炎症和损伤，严重的情况下可能会导致心功能衰竭甚至突发性死亡。
在临床上，暴发性心肌炎的发病率相对较低，但一旦发生，需要及时的诊断和护理。
下面，我将结合两例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会，分享对这一疾病的认识和处理经验。
病例一：患者是一名35岁的男性，日常工作繁忙，体育运动爱好者。
患者在进行长时间高强度训练后，突然出现胸闷、心悸和气短的症状，伴有头晕、乏力等不适感。
在就诊时，经过详细的体格检查和心电图检查，患者被诊断为暴发性心肌炎，需要住院治疗。
病例二：患者是一名25岁的女性，平时身体健康，没有明显的基础疾病史。
患者在感冒后出现了胸痛、呼吸困难和心悸等症状，到医院就诊时被诊断为暴发性心肌炎。
患者的病情急剧恶化，需要进行急救和持续的监测和治疗。
病情观察：在上述两例病例中，患者都表现出了典型的暴发性心肌炎症状，包括胸痛、心悸、气短、乏力等。
患者在心电图检查中也出现了心肌炎症的特征性改变，如ST段抬高、T波倒置等。
在严重的病例中，患者可能还会出现心功能不全或心力衰竭的表现，需要进行心脏超声等检查来评估心功能和损害程度。
护理体会：在对暴发性心肌炎患者进行护理时，我们需要密切监测患者的病情变化和心功能情况。
对于病情较轻的患者，可以采取休息和药物治疗的方式来降低心肌炎症和促进康复。
而对于病情较重的患者，则需要进行严密的监测和支持性治疗，包括心电监护、血压监测、输液支持等。
心肌炎患者在治疗过程中也需要遵循特定的生活方式和饮食建议，如避免剧烈运动、避免过度劳累、戒烟限酒等。
患者的心理护理也是十分重要的，及时安慰和鼓励患者，帮助他们树立信心，对疾病进行正确的认识和处理。
总结：暴发性心肌炎是一种严重的心脏疾病，对患者的身体健康和生活质量都会产生重大影响。
在临床护理中，我们需要根据患者的病情情况，制定个性化的护理方案，包括监测、药物治疗、生活方式指导等方面。
成人爆发性心肌炎诊断与治疗专家共识解读
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（三）抗病毒治疗
• 神经氨酶抑制剂（H1N1，A和B）：磷酸奥司他 韦（Oseltamirir Phosphate Capsules），75mg，2次 /d；静脉滴注帕拉米韦，300~600mg，1次/d， 3~5d
• 鸟苷酸类似物：阿昔洛韦；更昔洛韦 • 干扰素：肠道病毒感染患者
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（六）休克和急性左心衰竭的药物治疗
• 休克的药物治疗：容量不足时适当补液，根据动 力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给与多 巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉 明；糖皮质激素尽早足量使用
• 急性左心衰的药物治疗：正压呼吸、血液超滤和 利尿剂，心率明显加快时使用小剂量洋地黄类药 物；少用单胺类强心剂；谨慎使用血管扩张剂
2、病毒性肺炎：重症肺炎合并脓毒血症休克时也可出现心肌标志物轻度一过性升高， 但随休克及血氧饱和度的纠正而显著改善
3、脓毒血症性心肌炎：严重细菌感染休克时毒性损害也可导致心肌损伤而加重休克， 并可出现明显心脏抑制性表现
4、应激性心肌病：又称心尖球形综合征，好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图 ST-T改变以及心肌损伤标志物升高
成人暴发性心肌炎诊断与治疗 中国专家共识解读
主要内容
暴发性心肌炎的定义
心肌炎：各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括 收缩、舒张功能减低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素 或药物毒性
暴发性心肌炎：心肌炎最为严重和特殊的类型 主要特点：1、起病急骤，病情发展极其迅速、预后凶险 2、患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰 竭）及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功 能衰竭，早期病死率极高，但一旦度过急性危险 期，长期预后良好 3、可发生于任何年龄，儿童及青壮年多见；男女发病 无差异 4、暴发性心肌炎主要由病毒感染引起 5、冬春季发病较多，长期疲劳似易发病
第1章,第10节暴发性心肌炎患者健康教育
第十节暴发性心肌炎患者健康教育一、什么是暴发性心肌炎？心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损,包括收缩、舒张功能减低和心律失常。
暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是心肌炎最为严重和特殊的类型, 主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常( 泵衰竭和循环衰竭) 以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。
一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。
二、引起暴发性心肌炎的主要危险因素有哪些？1.感染：病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性3类, 其中感染是最主要的致病原因, 病原体以病毒最为常见, 包括肠道病毒 (尤其是柯萨奇B病毒) 、腺病毒、巨细胞病毒等。
2.季节：冬春季节发病较多。
3.年龄：各年龄段均可发病，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见；无明显性别差异，长时间疲劳可能易发。
三、暴发性心肌炎的主要临床表现有哪些？暴发性心肌炎起病急骤，进展迅速，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭(低血压或心原性休克)、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。
临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。
普通急性心肌炎临床表现差异很大, 多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适, 重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死, 因此需根据病情严重程度进行个体化治疗。
1.急性期：一般持续3~5d天, 主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主；2.亚急性期：以免疫反应为主要病理生理改变；3.慢性期：少数患者进入慢性期, 表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动, 心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。
暴发性心肌炎【36页】
体外膜肺氧合ECMO
是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再 用离心泵将血灌入体内。全部或部分代替心肺功能。 （平均5-8天）
作用：降低前负荷、升压、改善氧合和及组织代谢
经皮左心室辅助装置Impella
• 适用于心内科、外科； • 由控制台、心室辅助装置和净化系统组成 • 轴流泵，使用周期5-7天； • 血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出； • 优点：减少左心室工作，使心脏得到有效休息；增加
药物 毒素
肠道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、 流感病毒 、人类疱疹病毒-6（HHV -6）、 巨 细胞病毒 、细小病毒B19B19
心肌炎临床表现
2013 ESC 心肌心包疾病专家共识
暴发性心肌炎临床表现
机制
暴发性心肌炎诊断
暴发性心肌炎诊断
爆发性心肌炎的诊断关注点应包括： • 是否发病急骤，表现病情通常在48小时内恶化； • 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征； • ECG是否有QRS波群的进行性增宽； • 是否存在LVEF的急剧进行性下降及室壁增厚； • 是否有心肌酶和BNP早期升高。
实验室检查
心肌炎
白细胞升高
CRP 血沉升高 心脏标志物：TNT/I 升高
暴发性心肌炎
•不推荐常规进行病毒学检查 •阳性不能说明病毒感染，只提示免疫对病原的反应 •已证实病毒血清学检查与心内膜心肌活检没有关系
心电图
ST段抬高类似 急性心梗
新发的高度房 室传导阻滞
心电图
新发的 室速 室颤
心电图
✓ 非特异ST-T改变 ✓ 动态ST-T改变 ✓ QRS波增宽豁Q波（预后不良） ✓ 窦性心动过速 ✓ 各种早搏 ✓ 多样性!
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? 心律平：室上速及室速可选用，但有心衰、休克者慎用。 ? 直流电复律：当发生严重的室颤和难以控制的室性心动过
暴发性心肌炎的诊断及治疗
PICU
辅助检查：实验室检查
?心肌酶谱大多增高显著 ? 肌钙蛋白阳性
辅助检查：心电图
?1.ST-T 改变，心肌梗死样改变， QRS波低电压等
?2.快速心律失常 :早搏(联律,多源或RonT室早)
?
心动过速 (室速 ,室上速 )
?
心室颤动
?3.缓慢心律失常 :房室传导阻滞 (高度、三度 )
ST-T 改变
心肌梗死样改变
室性早搏(二联律）
二度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
室上性心动过速
室性心动过速
心室颤动
辅助检查：心脏彩超
?左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
? 左室射血分数 （LVEF）下降 （正常 75%）
? 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常 30%）
?诊断：诊断标准
?
室内传导阻滞
?
窦性停搏、窦房传导阻滞
?
显著的窦性心动过缓
辅助检查：心电图
?陈凤莲等曾报道6例暴发性心肌炎心电图表 现为坏死性Q波、ST段损伤型改变、ST— T呈单向曲线，类似急性心肌梗塞时的心电 图表现
陈凤莲等. 类急性心肌梗塞样的暴发性心肌炎 临床分析[ J ]，中国误诊学杂志, 2005, 5 (9) : 1618
速时,应当应用直流电复律治疗，但对洋地黄中毒者禁用。
治疗（五）：缓慢心律失常的治疗
? 异丙基肾上腺素： 适用于高度、三度房室传导阻滞 , 室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及显著的 窦性心动过缓等缓慢型心律失常的患儿 ,0.5mg加入 在10%葡萄糖溶液 250ml中缓慢滴注， 0.050.5ug/kg.min ，并根据心率、节律调速。
?呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿 ,若同时 ? 伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍 ?白、末梢循环不良时 ,要考虑到暴发性心肌炎 ? 的可能。
治疗
?治疗目标： 维持患儿正常的心输出量，
?
以保证正常的组织灌注。
治疗
?一、 一般治疗 ?二、 营养心肌治疗 ?三、 心功能不全的治疗 ?四、 心源性休克的治疗 ?五、 严重心律失常的治疗 ?六、 人血丙种球蛋白治疗 ?七、 肾上腺皮质激素治疗 ?八、 抗病毒治疗 ?九、 机械通气 ?十、 机械辅助支持
? 果糖二磷酸钠： 每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴
? 辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服
治疗（三）：心功能不全的治疗
?多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农： ? 在此时应用是非常有益的,因为它们能够
在强心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺 5μg/ ( kg.min) 静脉输入。米力农负荷量 25～75ug/㎏，5~10分钟缓慢静注，以后 每分钟0.25～1.0ug/㎏维持，每日最大剂量 不超过1.13mg/㎏。
联（I、II、aVF、V5）的ST-T 改变持续 4天以上 伴动态变化；出现窦房传导阻滞、 AVB 、完全性 右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或 并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心 动过速、低电压（新生儿除外）及异常 Q波。
?CK-MB升高或肌钙蛋白 T或肌钙蛋白 I阳性
早期识别
?暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、 预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。
治疗（四)：心源性休克的治疗
?多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/ ( kg.min) 静脉输 入。
? 大剂量维生素C：对心源性休克的疗效明 显，150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液 在5-10分钟内缓慢注入,必要时12h后可重 复一次。
治疗(五）：快速心律失常的治疗
? 乙胺碘呋酮：不影响心功能,因此,在暴发性心肌炎时发生 室上速及室速可选用。用法为负荷量5mg/ kg ,1 小时以上 静脉输入,然后以5-15μg/ (kg·min) 静滴,见效后逐渐减量。
治疗（一）：一般治疗
?心电、血压监护 ? 记录24小时出入量 ? 吸氧 ? 烦躁时镇静 ? 告病危 ? 控制静脉入液量和速度
治疗（二）：营养心肌治疗
?大剂量维生素 C：每次150-200mg/kg , 在5-10 ? 分钟内缓慢注入 ,必要时12h后可重复一次。
? 磷酸肌酸钠： 每次0.5-1g，每日1次，在30分钟 ? 内静脉滴注。
?临床上有以下情况要高度重视，及时行心 电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢 救
早期识别
?有严重的血流动力学障碍表现者 ? ? 烦躁不安、呼吸困难、面色苍白 ? 末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱 ? 血压下降或测不出 ? 心动过速或奔马律
早期识别
? 以心外症状为首发表现而精神萎靡者
? 暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中 以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、
治疗（三）：心功能不全的治疗
?洋地黄： ? 暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性
增高,容易发生心律失常,因此, 应用洋地黄 类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰 剂量的1/2或2/3 为宜,而且不应当应用快速 洋地黄化的用法。
治疗（三）：心功能不全的治疗
?利尿剂： ? 减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺
水肿患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿 剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流 灌注。
治疗（四）：心源性休克的治疗
?心源性休克时往往无明显的血容量减少， 故与其它类型休克的扩容原则不同，
? 首次输液可用5-10ml/kg的生理盐水,于30 分钟静脉滴注。
? 全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最好根 据中心静脉压来决定补液量。输液速度应 用输液泵控制。
?1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克 ?2.心电图明显异常 ?3.超声心动图显示左心室功能障碍 ?4.近期有病毒感染性疾病史 ?5.无心肌病病史
临床诊断标准 ---1999年制订
? 急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 ? 心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） ?心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导