胸痛的鉴别诊断
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（二）胸腔脏器疾病
• 1．心血管系统疾病 • 心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓寒、炎
症、先天性畸形、痉挛所致）的基础上，发生冠状动脉血 供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血 发生心肌梗死。临床表现为持久而剧烈的胸骨后痛，疼痛 部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于 安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油 多不能缓解；患者常烦躁不安，出汗，恐惧或有濒死感； 可伴有心律失常，低血压，休克或急性心力衰竭，实验室 检查发现白细胞增高，血沉增快，血心肌酶增高、血肌红 蛋白增高。心电图具有特征性改变：宽而深的病理性Q波 ，ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。。 • （2）心脏瓣膜病
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疼痛产生的机制:
• 1.肋间神经感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤 维 3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后 根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大 脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应 体表的疼痛感觉---放射痛。
• （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
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（一）胸壁病变
• 3．肌肉病变
（1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎；
（3）流行性胸痛：本病是由于柯萨奇B组病毒感染所致。 通过胃肠道或飞沫传染，多发生于夏秋季，呈散发或小流 行，任何年龄均可罹病，多见青少年及儿童。突然发生的 胸部肌肉疼痛是本病最突出的症状，疼痛轻重不一，严重 者剧痛难忍，随呼吸活动加剧；伴有发烧、头痛，全身不 适，咽痛，咳嗽，呼吸困难，恶心，呕吐等。休格检查： 罹患肌肉有压痛，呼吸运动受限制。血常规，血沉正常。 确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗 体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好。
• 颈椎病 由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛，有时疼痛部 位在胸骨下部或心前区，可放射至腹部，肩部，上肢和手 的内侧和外侧，颇似心绞痛，但疼痛为持续性，含服硝酸 甘油无效，心电图无心肌缺血改变，X线示颈椎骨质增生 ，椎间隙变窄等改变，以资鉴别。
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（一）胸壁病变
• 骨肿瘤 原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引起 疼痛，局部压痛及病理性骨折。骨髓象改变及X线检查可 确诊。如急性白血病，胸骨下端常有局限性压痛点，这是 由于白血病细胞浸润所致。多发性骨髓瘤，由于骨髓瘤细 胞在骨髓腔内大量增生，造成骨质疏松和局限性骨质破坏 ，引起骨痛；常见部位为骶部、肋骨、锁骨、下胸椎、上 腰段等。
胸痛的鉴别诊断
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一、 病因
• 胸痛是临床上常见的症状，也是患者就诊 的主要原因之一，原因颇多，病因复杂， 胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的 部位和严重程度相一致，病情的严重程度 相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹 层动脉瘤等，可造成患者死亡。
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胸痛
• 外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组 织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后 根和迷走神经,分布在食管，支气管，肺脏 ，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可 引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类 ，再在此大类中鉴别各个原因
• 肩关节及其周围组织疾病
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Biblioteka Baidu （二）胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病 • （1）冠心病
心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的 缺血与缺氧所引起的临床综合症。其特点为阵发性的胸骨 后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩，左臂内侧达无名 指和小指，或颈、下颌部。性质为压迫，发闷或紧缩感， 也可有烧灼感。持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可缓 解。诱因多为体力劳动、情绪激动、饱食、受寒、吸烟等 。心绞痛发作时体征常见心率增快，血压升高，有时出现 第三或第四心音奔马律。心电图可出现ST段移位，T波改 变。必要时采用心电图负荷试验。放射性核素检查心肌急 性缺血常显示灌注缺损。冠状动脉造影可发现各支动脉狭 窄性病变的部位并估计其程度。心脏X线检查无异常发现 或见心影增大，肺充血等。
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胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
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（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：由水痘疱疹病毒所引起，发病率和严重 性随年龄而增加，最常累及肋间神经。发疹前数天常有轻 度发热、乏力、局部淋巴结肿大，神经痛或皮肤感觉过敏 ；典型表现成簇水泡沿体表一侧的皮肤周围神经呈带状分 布，数日后水泡干涸结痂；神经痛为本病特征之一，疼痛 程度不等，儿童较轻，老年患者则常剧烈，甚至难以忍受 ，当皮损完全消退后，后遗神经痛有时可持续数月或更久 ，本病病程一般为3周左 ，愈后极少复发。
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（一）胸壁病变
• 4．骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨 炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
• 肋软骨炎 是较常见的胸部疾病，病因不清，多见于青壮 年女性，为肋软骨单个或多个隆起疼痛，局部压痛，多侵 犯第1-4肋软骨，咳嗽，深呼吸及同侧上肢活动时疼痛加 剧，皮肤无红肿。胸部X线检查无异常，病程3-4周。
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似 心肌缺血性胸痛
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• 1．心血管系统疾病
• （3）急性心包炎：急性非特异性心包炎和感染性心包炎
时常有心前区痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不 一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，可放射至 颈部，左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，可伴有干 咳、嘶哑吞咽困难，发热症症状。心包摩擦音是心包炎的 特异性征象。如产生积液，则心包摩擦音消失代之以心包 填塞症状。心电图显示ST段弓背向下型抬高，T波改变， 超声心动为诊断包积液的可靠方法，X线检查在积液量大 时，心脏阴影普遍性向两侧扩大，心脏搏动减弱或不见。
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（一）胸壁病变
• 2．神经系统疾病 （1）肋间神经炎：感染、毒素、机械损伤等原因均可引 起肋间神经炎而导致胸痛。其特点为疼痛沿肋间神经支配 区分布，性质为刺痛或灼痛，局部有压痛，以脊柱旁，中 线及胸骨旁为显著 （2）神经根痛：脊神经后根可因感染，中毒，骨质增生 或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛，常呈刺痛或锐痛，放 射于肩部，前胸及侧胸，弯腰，举臂及身体扭转均可使疼 痛加重，脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。
（二）胸腔脏器疾病
• 1．心血管系统疾病 • 心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓寒、炎
症、先天性畸形、痉挛所致）的基础上，发生冠状动脉血 供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血 发生心肌梗死。临床表现为持久而剧烈的胸骨后痛，疼痛 部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于 安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油 多不能缓解；患者常烦躁不安，出汗，恐惧或有濒死感； 可伴有心律失常，低血压，休克或急性心力衰竭，实验室 检查发现白细胞增高，血沉增快，血心肌酶增高、血肌红 蛋白增高。心电图具有特征性改变：宽而深的病理性Q波 ，ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。。 • （2）心脏瓣膜病
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疼痛产生的机制:
• 1.肋间神经感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤 维 3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后 根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大 脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应 体表的疼痛感觉---放射痛。
• （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
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（一）胸壁病变
• 3．肌肉病变
（1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎；
（3）流行性胸痛：本病是由于柯萨奇B组病毒感染所致。 通过胃肠道或飞沫传染，多发生于夏秋季，呈散发或小流 行，任何年龄均可罹病，多见青少年及儿童。突然发生的 胸部肌肉疼痛是本病最突出的症状，疼痛轻重不一，严重 者剧痛难忍，随呼吸活动加剧；伴有发烧、头痛，全身不 适，咽痛，咳嗽，呼吸困难，恶心，呕吐等。休格检查： 罹患肌肉有压痛，呼吸运动受限制。血常规，血沉正常。 确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗 体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好。
• 颈椎病 由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛，有时疼痛部 位在胸骨下部或心前区，可放射至腹部，肩部，上肢和手 的内侧和外侧，颇似心绞痛，但疼痛为持续性，含服硝酸 甘油无效，心电图无心肌缺血改变，X线示颈椎骨质增生 ，椎间隙变窄等改变，以资鉴别。
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（一）胸壁病变
• 骨肿瘤 原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引起 疼痛，局部压痛及病理性骨折。骨髓象改变及X线检查可 确诊。如急性白血病，胸骨下端常有局限性压痛点，这是 由于白血病细胞浸润所致。多发性骨髓瘤，由于骨髓瘤细 胞在骨髓腔内大量增生，造成骨质疏松和局限性骨质破坏 ，引起骨痛；常见部位为骶部、肋骨、锁骨、下胸椎、上 腰段等。
胸痛的鉴别诊断
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一、 病因
• 胸痛是临床上常见的症状，也是患者就诊 的主要原因之一，原因颇多，病因复杂， 胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的 部位和严重程度相一致，病情的严重程度 相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹 层动脉瘤等，可造成患者死亡。
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• 外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组 织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后 根和迷走神经,分布在食管，支气管，肺脏 ，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可 引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类 ，再在此大类中鉴别各个原因
• 肩关节及其周围组织疾病
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1．心血管系统疾病 • （1）冠心病
心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的 缺血与缺氧所引起的临床综合症。其特点为阵发性的胸骨 后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩，左臂内侧达无名 指和小指，或颈、下颌部。性质为压迫，发闷或紧缩感， 也可有烧灼感。持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可缓 解。诱因多为体力劳动、情绪激动、饱食、受寒、吸烟等 。心绞痛发作时体征常见心率增快，血压升高，有时出现 第三或第四心音奔马律。心电图可出现ST段移位，T波改 变。必要时采用心电图负荷试验。放射性核素检查心肌急 性缺血常显示灌注缺损。冠状动脉造影可发现各支动脉狭 窄性病变的部位并估计其程度。心脏X线检查无异常发现 或见心影增大，肺充血等。
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创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
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（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：由水痘疱疹病毒所引起，发病率和严重 性随年龄而增加，最常累及肋间神经。发疹前数天常有轻 度发热、乏力、局部淋巴结肿大，神经痛或皮肤感觉过敏 ；典型表现成簇水泡沿体表一侧的皮肤周围神经呈带状分 布，数日后水泡干涸结痂；神经痛为本病特征之一，疼痛 程度不等，儿童较轻，老年患者则常剧烈，甚至难以忍受 ，当皮损完全消退后，后遗神经痛有时可持续数月或更久 ，本病病程一般为3周左 ，愈后极少复发。
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（一）胸壁病变
• 4．骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨 炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
• 肋软骨炎 是较常见的胸部疾病，病因不清，多见于青壮 年女性，为肋软骨单个或多个隆起疼痛，局部压痛，多侵 犯第1-4肋软骨，咳嗽，深呼吸及同侧上肢活动时疼痛加 剧，皮肤无红肿。胸部X线检查无异常，病程3-4周。
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似 心肌缺血性胸痛
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• 1．心血管系统疾病
• （3）急性心包炎：急性非特异性心包炎和感染性心包炎
时常有心前区痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不 一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，可放射至 颈部，左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，可伴有干 咳、嘶哑吞咽困难，发热症症状。心包摩擦音是心包炎的 特异性征象。如产生积液，则心包摩擦音消失代之以心包 填塞症状。心电图显示ST段弓背向下型抬高，T波改变， 超声心动为诊断包积液的可靠方法，X线检查在积液量大 时，心脏阴影普遍性向两侧扩大，心脏搏动减弱或不见。
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（一）胸壁病变
• 2．神经系统疾病 （1）肋间神经炎：感染、毒素、机械损伤等原因均可引 起肋间神经炎而导致胸痛。其特点为疼痛沿肋间神经支配 区分布，性质为刺痛或灼痛，局部有压痛，以脊柱旁，中 线及胸骨旁为显著 （2）神经根痛：脊神经后根可因感染，中毒，骨质增生 或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛，常呈刺痛或锐痛，放 射于肩部，前胸及侧胸，弯腰，举臂及身体扭转均可使疼 痛加重，脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。