糖尿病肾病

治疗
(二)控制血糖
DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病 学研究(EDIC)、英国2型糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)及美国退伍军人合作研究(VAC)分别验 证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格 控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其 病程进展。
治疗
1．血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵 循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白 (HbAlc)不超过7％。对中老年患者，HbAlc控制目标 适当放宽至不超过7％～9％。由于CKD患者的红细胞 寿命缩短，HbAlc可能被低估。在CKD 4~5期的患者 中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平 更可靠。
治疗
2．抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格 列奈类、噻唑烷二酮类、α -糖苷酶抑制剂、二肽基 肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类 似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在 糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄 减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖 等不良反应，这些药物在GFR低于60 ml·min·11.73 m-2时需酌情减量或停药
治疗
(一)生活方式指导 改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、 控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾 功能。 1．医学营养治疗：限制饮食中蛋白质的摄入， 推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8 -1g为 宜，且饮食蛋白以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉 等，在限制饮食蛋白的同时保证足够的热量。 2．运动 3．戒烟
糖尿病肾病诊断标准
筛查
病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者 从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋 白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算肾 小球滤过率（eGFR）。
பைடு நூலகம்
肾功能评价
• 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要 指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病 (CKD)的分期
糖尿病合并高血压
目标 ● 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该＜140/90mmHg。 ● 较低的收缩压目标，如＜130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合 部分患者，如年轻患者。较低的舒张压目标，如＜80 mmHg，如果不增 加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。 治疗 ● 建议血压＞120/80mmHg的患者改变生活方式以降低血压。 ● 血压明确≥140/90mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物 治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。 ● 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；阻断高血压膳食疗法 （DASH）的膳食方案（包括减少钠摄入和增加钾摄入）；中等量的酒精 摄入；以及增加体力活动。 ● 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶 （ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）B。 如果一类药物不能 耐受，应该用另一类药物代替。 ● 为使血压控制达标，常需联用多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿 剂和ACEI/ARB）。 ● 如果已经应用ACE抑制剂、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小 球滤过率（eGFR）和血钾水平。 ● 糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害， 建议血压目标值为110～129/65～79 mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARB
治疗
(五) 肾脏替代治疗 GFR低于15 ml· min-1· 1.73 m-2的糖尿病肾病患 者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗， 包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。
治疗
(六)其他治疗药物应用、研制及展望 1．微循环扩张剂 2．探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病 3．开发针对糖尿病肾病发病机制的药物
糖尿病肾病临床分期和病理分级
• Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。GFR 大致正常；UAE 持续20～ 200 μg /min（或30～300 mg/24 h），初期UAE20～70μg/min 时， GFR 开始下降至接近正常(130 ml/min)；血压轻度升高，降低血 压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基 质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻 璃样变，并已开始出现肾小球荒废。此期多发生在病程>5 年的 糖尿患者。 • Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。GFR 下 降(早期130～70 ml/min，后期70～30 ml/min)，平均每月下降 1 ml/min；大量白蛋白尿，UAE>200μg/min，或持续尿蛋白 >0.5 g/24 h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖 尿病肾病“三联征”———大量尿蛋白(>3.0 g/24 h)、水肿和高 血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系 膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球 代偿性肥大。
糖尿病肾病临床分期和病理分级
• Mogensen:根据病程及病理生理演变过程将糖尿病 肾脏改变分为5 期，轻重与肾小球硬化程度呈正相 关。 • I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增 高和肾体积增大为特征，GFR 可高达150 ml/min； 尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20 μg /min，或 <30 mg/24 h）；血压正常。病理：肾小球肥大，基 底膜（GBM）和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的 初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗 可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病 理组织学的损害。 • Ⅱ期：正常白蛋白尿期。GFR 增高或正常；UAE 正 常（<20 μg /min，或<30 mg /24 h），应激后可升高， 休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾 小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加。
需鉴别以下情况
诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因 引起的： (1)无糖尿病视网膜病变； (2)GFR较低或迅速下降； (3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征； (4)顽固性高血压； (5)尿沉渣活动表现； (6)其他系统性疾病的症状或体征； (7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率 下降超过30％。
糖尿病肾病
定义
• 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往 用DN(diabetic nephropathy)表示； • 2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基 金会( NKF )达成共识，认为DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要 包括肾小球滤过率(GFR)低于60 ml· min-1· 1.73 m-2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g 持续超过3个月。 • 糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球 病变。
原则
• 糖尿病患者如果血压和UACR正常（＜30 mg/g），不建 议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。 • 除了妊娠期间外，推荐使用ACEI或ARB类治疗中度升高 （30～299mg/d）C或尿白蛋白排泄率≥300mg/d的患者。 • 应用ACE抑制剂、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血 钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。 • 有白蛋白尿的患者持续监测UACR是合理的，以便评估 糖尿病肾脏疾病进展。 • 当估计GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73 m2时，评估和治 疗CKD的潜在并发症。 • 如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病 时，应该把患者转诊给有经验的肾病专科医生。
治疗
(三)控制血压
血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血 管病预后的主要风险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能 的影响更加突出，收缩压超过140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者， 其肾功能下降速度为每年13.5％，而收缩压<140 mmHg者每年肾功能 下降的速度是1％。UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患 者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生 的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实， 严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能 损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20％ ~30％。 早中期糖尿病肾病的患者应尽可能将血压控制在130/80mmHg以下,蛋 白尿超过1g/24小时,血压控制在125/75mmHg。
糖尿病肾病临床分期和病理分级
• Ⅴ期：肾功能衰竭期。GFR 进行性下降，多 <10 ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而 减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低 蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球 广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。
糖尿病肾病防治
第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖 尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者， 采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病 及糖尿病肾病的发生。 第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白 尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延 缓大量蛋白尿的发生。 第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展， 治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。 糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿 蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊 乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。
治疗
(四)纠正脂质代谢紊乱 高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并 发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)还可以通过 作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和 足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤 维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不 全，又会进一步加重高脂血症。因此．积极纠正糖尿 病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重 要意义。治疗目标是LDL-C＜2.6mmol/L。
定义
临床诊断依据
• 1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早 期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依 据。 • 2．糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常 早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者 患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾 病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减 少，糖尿病视网膜病变被NKF／KDOQI指南作 为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。