溶血性贫血检查
溶血性贫血的检查
溶血性贫血的检查发表时间：2012-08-16T08:33:16.797Z 来源：《中外健康文摘》2012年第20期作者：王志杰[导读] 除阵发性睡眠性血红蛋白尿外，所有红细胞内因性溶血性贫血都是先天性的。
王志杰（大兴安岭地区医院检验科 165000）【中图分类号】R556.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0218-02 【摘要】目的讨论溶血性贫血的检查。
方法对采集到的样本进行经验。
结论临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞有缺陷或寿命缩短的证据，此时可以肯定溶血性贫血的诊断。
【关键词】溶血性贫血检查检验溶血性贫血按溶血的部位分类，可分血管内溶血和血管外溶血。
按病因和发病机制分类，按病因可分为先天性(或遗传性)缺陷和后天获得性两大类；按发病机制可分为红细胞内因性和红细胞外因性。
内因性是指红细胞本身存在缺陷，包括红细胞膜异常、红细胞内某些酶缺陷以及血红蛋白异常所致的溶血；外因性是指红细胞本身并无异常，因其所处环境因素异常使红细胞破坏加速而导致的溶血。
除阵发性睡眠性血红蛋白尿外，所有红细胞内因性溶血性贫血都是先天性的。
一、红细胞酶缺陷的检查红细胞酶在调节红细胞代谢中起重要的作用。
酶缺乏导致能量供应减少，红细胞寿命缩短，引起溶血性疾病。
临床上两种最重要的酶缺乏病是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏和丙酮酸激酶(PK)缺乏。
1.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏可致红细胞内还原型谷胱甘肽含量减少，随之出现高铁血红蛋白增高，最后形成变性珠蛋白小体，这是附在细胞膜上的一种变性血红蛋白颗粒，又称血红蛋白包涵体，能被某些碱性染料染成紫色或蓝黑色小点。
增高见于G-6-PD缺乏所致的蚕豆病，伯氨喹啉类药物所致的溶血性贫血，不稳定血红蛋白病等，平均可达67.8％(45％～92％)。
2.丙酮酸激酯丙酮酸激酶(PK)在二磷酸腺苷(ADP)存在下，PK使磷酸烯醇丙酮酸(PEP)转变为丙酮酸，而丙酮酸通过乳酸脱氢酶(LDH)作用转变为乳酸，同时把双氢烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)转变为辅酶I(NAD+)。
溶血性贫血的实验室检查
溶血性贫血的实验室检查1.1原理红细胞渗透脆性试验是根据红细胞在低渗盐水溶液可逐渐胀大而破坏的原理来测定红细胞对不同浓度低渗盐水溶液的抵抗力。
红细胞的表面积大而体积小者对低渗盐水抵抗力较大(脆性减低)；反之，则抵抗力较小(脆性增加)。
1.2试剂 10g/L NaCl溶液：取分析纯氯化钠事先于100℃下烘干，再置于干燥器中冷却，准确称取1.00g置100ml容量瓶中，加适量双蒸馏水溶解后，再加双蒸馏水至刻度[1]。
1.3参考值开始溶血 4.2～4.6g/L。
完全溶血 3.2～3.4g/L。
患者与正常对照，溶血管的NaCl浓度相差0.4g/L具有诊断价值。
1.4注意事项 NaCl必须干燥，称量精确，要用前新鲜配制溶液；本试验忌用抗凝血以免影响溶液的渗透压，如需要时可用肝素按10～20IU/ml血液进行抗凝；血液与低渗盐水混匀时避免强烈振荡，以免机械性溶血，黄疸患者开始溶血管不易观察，严重贫血患者红细胞太少，皆可用等渗盐水将红细胞洗涤后再配成50%红细胞悬液进行试验。
2红细胞孵育渗透脆性试验2.1原理将血液置于37℃孵育24h，由于葡萄糖消耗，贮备的 ATP减少，需要能量的红细胞膜对阳性离子的主动传递受阻，造成钠离子在红细胞内储积，细胞膨胀，孵育渗透脆性增加。
有细胞膜缺陷及某些酶缺陷的红细胞能源限快耗尽，孵育渗透脆性明显增加。
2.2试剂10g/L缓冲液(pH7.4)：9g NaCl(AR)。
1.365g Na2HPO4(AR)。
0.184g NaH2PO4(AR)。
蒸馏水加至1 000ml。
此氯化钠磷酸盐缓冲液中氯化钠的浓度为9g/L，但其渗透压相当于10g/L氯化钠溶液[2]。
2.3操作取静脉血3ml，肝素抗凝后分为2份，1份立即试验，另1份在37℃温育24h再作试验；将10g/L氯化钠缓冲液按下表稀释成不同浓度；每管加肝素抗凝血0.05ml，轻轻颠倒混匀；放置室温(20℃左右)30min后，将各管混匀1次，1500r/min离心5min，取上清，波长540nm以8.5g/L氯化钠磷酸盐缓冲液调零，以1g/LNaCl完全溶血管的吸光度为完全溶血管A值，测定各溶血管上清液的吸光度并计算出相应的溶血度；红细胞中间脆性(MCF)，以溶血度为纵坐标、不同浓度氯化钠浓度为横坐标作溶血曲线图，在曲线上，50%溶血的氯化钠浓度为红细胞中间脆性。
溶血性贫血的实验室检查
减低
• Hp增加，提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、
风湿性关节炎、SLE等 • 鉴别肝内外阻塞性黄疸
– 肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏 – 肝外阻塞性黄疸正常或增高
4.尿含铁血黄素试验 （Rous test）
【意义】 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)
• 一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病，临床上可表 现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可出现骨髓 衰竭。
• 大多数PNH患者异常克隆与正常造血并存，使本病的诊断 和发病机制的研究受到限制。
【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增 加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，经37℃ 孵育后红细胞发生溶血。
【临床意义】正常人阴性，阳性见于阵发性 睡眠性血红蛋白尿（PNH）。该法敏感性较 高。特异性高。
Ham试验
PNH不同时间尿样
4.蔗糖水溶血试验
【原理】 蔗糖离子浓度低，增强补体与红细 胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进 入红细胞而致溶血。
【结果判定】阴性 【临床意义】溶血时阳性
6.血浆高铁血红素白蛋白试验 （methemalbumin test）
血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分 解为高铁血红素，后者与白蛋白结合形成高铁血 红素白蛋白
【结果判定】阴性
【临床意义】见于各种原因所致的严重血管 内溶血
7. 外周血红细胞形态改变
【临床意义】正常阴性。PNH本试验常为阳 性。可作为PNH筛选试验，阴性可排除，阳 性应作Ham 试验。
5.蛇毒溶血试验
诊断学 溶血性贫血检查
红细胞寿命测定
［原理］ 用51Cr标记红细胞检测红细胞半衰期 ［参考值］２５-３２天 ［临床意义］ １. 溶血性贫血时常小于15天。 ２. 这是确定溶血性贫血的可靠方法。
溶血性贫血特殊检查
1.红细胞膜缺陷的检测 2. 红细胞酶缺陷的检测 3. 珠蛋白生成异常的检测 4.自身免疫性溶血性贫血检测 5. 疫性
１. 自身免疫性溶贫 ２. 新生儿溶血 ３. 输血后溶血 ４. 药物免疫性溶血 ５. 其他：ＳＬＥ 淋巴瘤
非免疫性
１. 物理因素 ２. 化学因素 ３. 生物因素 ４. 脾功能亢进
溶血发病机制分类
先天性／遗传性溶血（主要见于红细胞内在缺陷） ｛
获得性溶血 １.免疫性溶血 }主要见于红细胞外 在缺陷
血浆游离血红蛋白的检测
［参考值］〈50mg/L
［临床意义］ １. 血管内溶血时血浆游离血红蛋白↑↑ ２. 自身免疫性溶血性贫血，珠蛋白生成障碍
性贫血可轻度↑。 ３. 血管外溶血时阴性。
含铁血黄素尿试验（Ｒous）
［原理］ 铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生成蓝色的亚
铁氰化铁，即普鲁士蓝反应。 ［参考值］ 阴性 ［临床意义］ １. 在溶血初期阴性。 ２. 慢性血管内溶血可呈现阳性，并持续数周,如ＰＮＨ
<27
32~36 再障, 急性失血性, 溶 血性, 骨髓病性贫血
32~36 巨幼细胞性, 恶性贫血 <32 缺铁性,铁粒幼细胞性
32~36 慢性感染,炎症,肝病,贫血
贫血的病生学分类
红细胞产生的减少 再障、MDS、缺铁性贫血、巨幼贫 、 慢性病贫血等
红细胞破坏或丢失增加 （溶血性贫血）
溶血性贫血检查 (Hemolytic Anemia)
血清结合珠蛋白检测
溶血性贫血及检验(HA)
二、溶血生理和病理过程
（一）溶血生理
衰老RBC 放出Hb 铁
珠蛋白
分解
原卟啉
单核巨噬细胞吞噬
释
重新利用
还原
形成 胆绿素
肝G醛酸转移酶
胆红素
和G醛酸结合
结合胆红素 （水溶性）
经胆管排入十二指肠
细菌还原
大多 随粪便排出体外
胆管
粪胆原
胆色素肝 肠循环
小肠黏膜重吸收入血
少数
门静脉入肝
自身免疫性贫血；输血性溶血病等。 PNH
行军性Hb尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟 疾，脾亢等。
溶血性贫血及检验(HA)
四、临 床 表 现
1、急性溶血：起病急，表现为寒颤、高热、头痛、 呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性衰， 多为血管内溶血。
2、慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大 症状。疾病过程中常，多为血管外溶血。并发胆 石症、溶血危象
血管 N
N
RBC本身异常性HA
定义：是一类由于RBC自身异常而致破坏过多，且 超过了BM代偿能力，而引起的各种HA。
分类：包括RBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链 异常。
特性：多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可 二者同时存在。
溶血性贫血及检验(HA)
二、RBC 膜 的 结 构
人类RBC 膜有50%脂质，50%为蛋白质， 其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质 双层中或衬于内表面。
肾脏
尿胆原
溶血性贫血及检验(HA)
（二）溶 血 病 理 1、溶血原因 （ 1）RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽链异 常 （ 2）RBC外在原因：血浆中有抗自身RBC的抗体、 机械物理因素等。
2.3溶血性贫血的实验室检查
1．血浆游离血红蛋白测定 血浆游离血红蛋白测定： 【参考值】 ＜40mg ／L 【临床意义】 血管内溶血时血浆游离血红 蛋白明显增高。血管外溶血时血浆游离血红蛋 白正常或仅轻度增高。
2．血清结合珠蛋白测定 血清结合珠蛋白测定：
【参考值】0.8～2.7g/L(免ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ火箭电泳法) 【临床意义】 （1）结合珠蛋白减低 各种溶血时结合珠蛋白均 结合珠蛋白减低： 可 减低，以血管内溶血减低为显著，严重者可明显减 低，甚至测不出（血浆游离血红蛋白超过1.3g /L时）。 巨幼细胞贫血、严重肝病、口服避孕药、先天性无结 合珠蛋白血症等也可减低或消失。
（二）血浆游离血红蛋白增高的有关检验 血浆游离血红蛋白增高的有关检验
血管内溶血时， 大量血红蛋白游离至血浆中，使血 浆游离血红蛋白增高 游离血红蛋白增高。血浆中的游离血红蛋白需与结合 珠蛋白（haptoglobin，Hp）结合后被输送至肝分解，故 使血浆结合珠蛋白减低 结合珠蛋白减低。通常每升血液中结合珠蛋白的 1.3g 含量可以结合1.3g 游离血红蛋白。当血浆中的游离血红 蛋白量超过结合珠蛋白的结合能力时, 血浆中结合珠蛋 白便被消耗殆尽。剩余的游离血红蛋白有一部分可转变 为高铁血红蛋白，与血浆中清蛋白结合形成高铁血红素 高铁血红素 清蛋白（methemalbumin），在血浆中出现。 清蛋白
三、临床分类 按发病和病情可分为： 临床分类 1．急性溶血 急性溶血：红细胞在血管内以溶解方式 破坏。破坏数量多、速度快，临床症状常较为明 显，并伴有高血红蛋白血症 血红蛋白尿或含铁 高血红蛋白血症、血红蛋白尿或含铁 血黄素尿。 血黄素尿 2．慢性溶血 慢性溶血：红细胞多在脾脏被破坏，破 坏数量较少、速度较慢，临床症状一般较轻，血 中游离血红蛋白轻度增高，不伴有血红蛋白尿或 含铁血黄素尿。
溶血性贫血的实验室检查
第一节：溶血性贫血的实验室检查一、红细胞破坏过多的检查1.外周血液常规红细胞计数、血红蛋白含量减低，血涂片中可见破碎红细胞、异形红细胞等。
出现典型的异形红细胞或自身凝集现象时，可提供溶血原因的线索。
2.血浆游离血红蛋白测定意义正常血浆只有微量游离血红蛋白，>40mg/L是溶血尤其是血管内溶血的重要指标，如阵发性睡眠血红蛋白尿、血型不合输血反应等。
血管外溶血，如遗传性球形细胞增多症，一般不增高。
3.血清结合珠蛋白测定（Hp）意义1.血清结合珠蛋白降低见于：⑴各种溶血性贫血，包括血管内或血管外溶血；⑵肝细胞损害、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等。
2.血清结合珠蛋白增高见于感染、组织损伤、肝外阻塞性黄疸、恶性肿瘤等。
4.血浆高铁血红素白蛋白试验意义本试验有助于鉴别血管内或血管外溶血，阳性表示严重血管内溶血。
如阵发性睡眠性血红蛋白尿时，出现一条高铁血红素白蛋白区带，而球形细胞增多症系血管外溶血则无此区带。
5.尿液检查⑴尿胆原排出增多；⑵隐血试验阳性，这是因为当血浆游离血红蛋白显著增高，超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收功能时，出现的血红蛋白尿；⑶尿含铁血黄素试验呈阳性反应，是反映慢性溶血，尤其是血管内溶血。
6.红细胞寿命测定是检测溶血的可靠指标，常用51Cr、3P-DFP或二异丙基氟磷酸标记红细胞法，能反映红细胞寿命的指数。
此项测定显示红细胞寿命缩短表明有溶血。
二、红细胞代偿性增生的检查1.网织红细胞增多在5%～20%以上。
2.外周血出现幼红细胞，主要是晚幼红细胞。
由于网织红细胞及幼红细胞的出现，故可表现大红细胞增多。
3.骨髓幼红细胞显著增生，以中幼红和晚幼红细胞增生为主，粒红比例常发生倒置。
三、红细胞膜缺陷的检查1.红细胞渗透脆性试验意义1. 红细胞渗透脆性增高见于：遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血伴继发球形细胞增多等。
2.红细胞渗透脆性减低见于：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等。
溶血性贫血的检查
３ ． ３ 检验部门
血 液 室
３ ． ４ 参考区间
正 常人无 或偶见 Ｈ ｅ ｉ ｎ ｚ 小体。
１ 红细胞 孵育脆 性试 验
１ ． １ 检验方法
孵 育法
３ ． ５ 临床意义
Ｈｅ ｉ ｎ ｚ 小体 增加 见于 葡萄糖 一 ６ 一磷酸 脱氢 酶缺 乏所致 的 蚕 豆 病 、伯 氨喹 药物 所 致 的溶 血 性 贫血 和 不稳 定 血红 蛋 白 病等。
１ ． ２ 检验标本
静 脉血 ｆ 抗凝 ）
４ 葡萄糖 ． ６ ． 磷酸脱氢酶活性测定 （ Ｇ ． ６ ． Ｐ Ｄ ）
４ ． １ 检验方法
简 易法
１ ． ３ 检验部 门
血 液 室
１ ， ４ 送检要求
抽 取静 脉 血 ２ ｍ ｌ 注入 １ ． ５ ２ ． ２ ｍｇ Ｅ Ｄ Ｔ Ａ—Ｋ２抗 凝 管 摇 匀 后 即刻送检 。
６ ． ２ 检验标本
静脉 血 （ 抗凝 １
６ － ３ 送检要求
世界最 新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 ４期
抽取 ２ ｍｌ 静脉 血注入 含 １ ． ５—２ ． ２ ｍｇ Ｅ Ｄ Ｔ Ａ —Ｋ２ 抗 凝管 ， 混匀 送检 。
２ ４ ３
阳性 主要见 于阵发 性 睡眠性血 红蛋 白尿 （ Ｐ Ｎ Ｈ ） 患者 。部 分 自身免 疫性溶 血性贫 血患者 发作严 重时 也可呈 阳性 。
６ ． ４ 检验部 门
生 化 室
１ ０ 抗人球 蛋白试验 （ Ｃ ｏ ｏ ｍｂ ’ Ｓ Ｔ ｅ ｓ ｔ ）
１ ０ ． １ 检 验方法
微柱 凝胶抗 人球蛋 白检测 法
６ ． ５ 参考 区间
溶贫检查_精品文档
8、尿含铁血黄素
20
溶血的证据
实验室检查
（1）血浆游离血红蛋白检测 是判断血管 内溶血的指征。
（2）血清结合珠蛋白（haptoglobin,Hp） 检测
21
知识链接
▪ Hp由肝脏合成, 与血浆中的游离血红蛋白 结合形成复合物, 不能从肾小球滤过, 而在 单核-吞噬细胞系统和肝内被消除。
▪ 溶血时血浆中的血红蛋白与Hp结合增多, 使血清中结合珠蛋白减少。见于各种溶血, 尤其是血管内溶血。
直接阳性（4℃） 效价>1:1000 冷热溶血试验阳性 直接阳性 新生儿直接阳性， 母亲间接阳性 直接、间接阳性 34
药物诱发的免疫性溶血性贫血
•drug-induced immune hemolytic anemia）
▪ 是由于药物或其代谢产物首先与红细 胞膜发生作用, 改变了膜结构和红 细胞的抗原性, 导致病人血中产生 抗红细胞抗体。
7
（一）按病因和发病机制分类
先 •多为遗传性红细胞内在缺陷, 天 包括膜、酶、血红蛋白合成异 性 常所致的溶血性贫血。
获 ▪ 多为红细胞外在因素异常,
得
如免疫、药物、生物、物理
性
因素等。
8
（二）按主要的溶血部位分类
▪ 1. 血管内溶血 多为急性发作，以获得性溶 血性贫血多见。
▪ 2. 血管外溶血 为红细胞被单核-吞噬细胞 系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾肿 大。严重的溶血二者常同时存在。
5
问题
▪ （1）请对本病作出初步诊断，关键依据是 什么，理论上排除了哪种疾病？
▪ （2）试简单叙述本病的发病机制。 ▪
6
RBC的寿命为什么缩短？
▪ 各种原因导致红细胞生存时间过短、 破坏增加，而骨髓造血功能不能相 应代偿而发生的。也就是溶血性贫 血（HA）！
9、溶血性贫血的检查目的和步骤
溶血性贫血的检查目的和步骤文章发布者：李基文来源：收藏本文（一）确定是否为溶血性贫血可根据红细胞破坏增加和骨髓代偿功能增强而确定。
1．红细胞破坏增加的证据。
（1）红细胞计数下降，一般呈正细胞正色素性贫血。
（2）血清间接胆红素增多。
血清胆红素浓度不仅决定于溶血的程度，还决定于肝脏清除间接胆红素的能力，故黄疸为轻度或中度，血清胆红素一般在17.1-51.3ukmol/L(1-3mg/dl)左右，很少超过136.8umol/L(8mg/dl)，当黄疸不显时，并不能排除溶血性贫血。
（3）尿内尿胆原的排泄量增多。
尿内尿胆原和尿胆素常增加。
在肝功能减退时，肝脏无能重复处理从肠内吸收来的尿胆原，尿中尿胆原也会增加，故对溶血性贫血的诊断，价值不是很大。
粪内尿胆原是增加的，但粪内尿胆原的定量测定现在已不在用作诊断方法之一。
尿内胆红素阴性，除非同时有阻塞性黄疸。
（4）血浆结合珠蛋白明显减少或消失。
结合珠蛋白是在肝脏产生能与血红蛋白结合的清糖蛋白，正常值为0.7-1.5g/L(70-150mg/dl)。
血管内和血管外溶血结合珠蛋白含量均降低。
在感染、炎症、恶性肿瘤或皮质类固醇治疗时可以增多。
因此，在解释结果时须考虑其他因素的影响。
（5）血浆游离血红蛋白浓度增高。
正常血浆内有少量游离血红蛋白，一般正常不超过50mg/L(5mg/dl)，当大量血管内溶血时，血浆游离血红蛋白浓度增高可达2.0g/L(200mg/dl)。
血浆中有高铁血红白蛋白存在时，血浆变成金黄色或棕色，可用分光光度计或血清电泳证明其存在。
在血管内溶血后，它在血液中存在的时间为几小时至几天。
（6）尿内出现血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。
（7）红细胞生存时间缩短，红细胞的生存时间因溶血的轻重不同可有不同程度的缩短，可用放射性铬（51Cr）加以测定，正常红细胞的T1/2(51Cr)为25－32天，此值低于正常表示红细胞的生存时间缩短，也表示溶血增多。
溶血性贫血的实验室检测
原理：
当红细胞内G-6-PD含量正常时，高铁Hb可以还原为亚 铁(红色)；G-6-PD缺乏时，则不能还原，通过颜色 变化来间接测知G6-PD含量是否缺乏。
【参考值】
高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 ＞ 75% ， 高 铁 血 红 蛋 白 0.31.3g/L。
【临床意义】
（患者与对照相差0.04%以上即为阳性）
【临床意义】 ❖ 脆性增高：遗传性球形细胞增多症、AIHA、遗传性椭
圆形细胞增多症 ❖ 脆性减低: 各型地中海贫血、重度缺铁性贫血和肝疾病
等
三、红细胞酶缺陷的检测
1. 高铁血红蛋白还原试验 2. G-6-PD活性测定 3. 丙酮酸激酶活性测定
(一) 高铁血红蛋白还原试验
减低见于G-6-PD缺陷的蚕豆病、伯氨喹啉型药物 溶血性贫血
分类
１．根据红细胞破坏的场所：
血管内溶血 血管外溶血
２．根据病因和发生机制：
红细胞內在缺陷——红细胞膜缺陷、酶缺陷、 血红蛋白异常；
红细胞外因素影响——免疫性、感染、物理、 机械损伤、中毒及其他疾病。
病因
（一）红细胞内在缺陷 1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）
(四)含铁血黄素尿试验(Rous试验)
【原理】铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生 成蓝色的铁氰化铁，即普鲁士蓝反应。如尿 液中脱落的肾上管上皮细胞有含铁血黄素， 在显微镜下观察尿沉渣中可有深蓝色物质出 现，即为阳性。
【正常结果】阴性
【临床意义】慢性血管内溶血可呈现阳性，并 持续数周。常见于PNH。
（五）红细胞寿命测定
【原理】用同位素51Cr标记红细胞检测红 细胞半衰期。
溶血性贫血检查标准操作程序
SOP_09-3 溶血性贫血检查标准操作程序一、目的：统一项目操作规程，严格检验质量标准，为临床提供及时、可靠的结果报告。
二、适用范围：溶血性贫血检验。
三、操作人员：检验科授权工作人员。
四、操作步骤：1 红细胞渗透脆性试验：1.1 原理：本试验是测定红细胞对不同浓度低渗盐水溶液的抵抗力。
这种抵抗力与红细胞表面积和体积的比值有密切关系。
表面积大而体积小者对低渗盐水抵抗力较大(脆性减低)；反之，则抵抗力较小(脆性增加)。
球形细胞表面积／体积比值减少，脆性显著增加。
1.2 试剂 171mmol ／L NaCl 溶液(10g ／L)：取经1OO ℃烘干的分析纯氯化钠1000g 置100ml 容量瓶中，加适量双蒸馏水溶解后，再加双蒸馏水至刻度。
1.3 操作：(1)．分别取1Og ／L NaCl 液和蒸馏水，按下表加入小试管中。
红细胞渗透脆性试验操作表试管号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12NaCL(ml) 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 H 2O(ml) 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 浓度g/l6.86.46.05.6 5.24.84.44.03.63.22.8 2.4mmol 116.3 109.4 102.6 95.8 88.982.175.268.461.654.747.9 41.0(2)．将试管架带至患者面前，用配备6号针头的干燥灭菌注射器取静脉血1～1.5ml ，立即滴于各管中，每管1滴(贫血患者可加2滴)，轻轻摇匀，室温静置。
(3)．每次试验均应同时作正常对照。
1.4 结果判断：静置室温2h ，观察结果，从高浓度管开始观察，上层溶液开始出现透明红色且管底有红细胞者为开始溶血管；溶液透明红色，管底完全无红细胞者为完全溶血管。
1.5 参考值：开始溶血：4.2～4.6g ／L(71.8～78.6mmol ／L)；完全溶血：3.2～3.4g ／L(54.7～58.1mmol ／L)患者与正常对照溶血管的NaCl 浓度相差0.4g ／L 具有诊断价值。
溶血性贫血的实验检查及进展
马骢（１９５３－），女，河北人，教授，主任技师，主要从事白血病和贫血的实验室诊断和海洋微生物的研究及教学工作。
溶血是指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。
因骨髓有相当于正常造血能力６～８倍的代偿潜力，所以发生溶血而骨髓能够代偿时，可以不出现贫血（称为溶血性疾病）。
仅当红细胞破坏多于生成导致的贫血才称为溶血性贫血。
１ 溶血性贫血的临床分类溶血性贫血分为先天性（或遗传性）和后天获得性两大类［１，２］。
（１）红细胞内部异常所致的溶血性贫血：①遗传性红细胞膜结构与功能缺陷：遗传性球形细胞增多症（ＨＳ）；遗传性棘细胞增多症等。
②遗传性红细胞内酶缺乏：葡萄糖－６－磷酸脱氢酶缺乏症（Ｇ６ＰＤ）。
③遗传性血红蛋白病：海洋性贫血。
④获得性红细胞膜锚连膜蛋白（ＧＰＩ）异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿（ＰＮＨ）。
（２）红细胞外部因素所致的溶血性贫血：①物理与机械因素：大面积烧伤；心瓣膜钙化狭窄；心脏人工瓣膜；微血管病性溶血性贫血。
②化学因素：苯肼；砷化氢；蛇毒等。
③感染因素：疟疾（原虫）；传染性单核细胞增多症（病毒）；支原体肺炎（支原体）等。
④免疫因素：新生儿溶血性贫血；血型不符的输血反应；自身免疫性溶血性贫血（温抗体型或冷抗体型）；药物性免疫溶血性贫血（青霉素，甲基多巴）。
溶血性贫血还可基于病情、病程、病因、病理机制、溶血部位进行分类，如根据溶血发生的主要场所分为：（１）血管内溶血（急性溶血）：指红细胞在循环血中遭到破坏。
（２）血管外溶血（慢性溶血）：红细胞在单核－巨噬细胞系统（主要是脾脏）所吞噬破坏。
２ 溶血性贫血的实验室检查溶血性贫血的病因十分复杂，临床表现和实验溶血性贫血的实验检查及进展Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ａｎｄ Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ Ｔｅｘｔ ｏｎ Ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ Ａｎｅｍｉａ马骢（海军总医院，北京，１０００３７）ＭＡ Ｃｏｎｇ室检查各有不同，可先进行有共性的项目有以下几种。
２．１ 确定贫血红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积测定，通过三项指标即可判定是否有贫血。
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检查与诊断
查和诊断
8
Membrane abnomalties perpheral blood film
Hereditary spherocytosis
Normal
Hereditary elliptocytosis
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
9
RBC自身异常性溶贫-酶缺陷
戊糖磷酸途径酶缺 陷：葡萄糖-6-磷 酸脱氢酶（G6PD） 缺乏症
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
14
正常血红蛋白的种类
类型
肽链
所占比例
HbA
α2β2
HbF
α2γ2
HbA2
α2δ2
正常成人>95% 正常成人<2% 为胎儿期Hb主要成分 正常成人2%-3%
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
15
地中海贫血
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
Leg ulcers 18
环境异常所致的溶贫
特点：通常是获得性的；溶血多在血管内，除AIHA外。 分类：
1. 免疫性 2. 血管性 3. 生物因素 4. 理化因素
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
19
环境异常所致的溶贫
1. 免疫性 自身免疫性 温抗体或冷抗体型（冷凝集素、D-L抗体） 原发性或继发性（SLE、病毒或药物） 同种免疫性 血型不符输血 新生儿溶血
无氧糖酵解途径酶 缺陷：丙酮酸激酶 （PK）缺乏症
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
10
G6PD缺乏症
蚕豆病（favism)
海因小体（Heinz body)是红 细胞内变性珠蛋白的包涵体。
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①游离血 红蛋白↑
高铁血红蛋白
血红素
高胆红素血症
② 结 合 珠 蛋 白
血 红 蛋 白 结 合 体
珠蛋白
肾
③血红蛋白尿（急） ④含铁血黄素尿 （慢） (5)尿胆原排出
→
肝脏
胆汁 肠 重吸收
血液
粪胆原↑
含铁血黄素尿（hymosiderinuria）
肾小球排出的Hb经过肾小管时被再吸收，在肾 小管上皮细胞内转变为含铁血黄素。含有含铁 血黄素的肾小管细胞脱落随尿排出，即为含铁 血黄素尿。
溶血性贫血的诊断应按步骤进行
1、 首先确定是否为溶血性贫血 2、 并确定溶血的部位 3、 再确定溶血的原因
确定溶血病因的检查：
1、病史：感染、化学、物理因素 2、抗人球蛋白试验(Coombs试验)：阳性，提示免 疫性溶血 3、酸化血清溶血(Hams试验)：特异性高糖水试验、 热溶血试验：阳性，提示PNH(阵发性睡眠性血 红蛋白尿) 4、血红蛋白电泳：出现快速带提示α -地中海贫 血HbA2、HbF:↑提示B-地贫
3、血浆游离血红蛋白测定 （plasma free hemoglobin）
参考范围：<50mg/L 临床意义：血管内溶血时明显增高 血管外溶血时正常或轻度升高
4、血清结合珠蛋白
（haptoglobin，Hp）
参考范围：0.5-1.5g/L 临床意义：血管内溶血时明显降低 某些疾病时可增高，注意区别
RBC
抗IgG
【参考范围】正常人直接、间接抗人球蛋白试验 均阴性 【临床意义】 1、阳性见于AIHA， 新生儿溶血病，SLE等 2、 AIHA大多为IgG （温抗体型 37℃条件下作用 最强 ），少数为IgM (冷抗体型 4℃条件下进行 试验) 3、间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生 儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。
1、 红细胞渗透脆性试验
【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗 能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。 表面积大 而体积小，对低渗盐水抵抗力大（即脆性较小）。反之 ，抵抗力较小（即脆性较大）。 【参考范围 】 开始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL 【临床意义】 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（开始溶血 5.2g/L，甚至在6.8g/L即开始溶血） （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁 性贫血
第二步 哪一类溶贫（病因检测）
二、 溶血性贫血的筛查检测
目的：确定是否有溶血存在
（一）、红细胞破坏增加
1、RBC寿命测定
51Cr同位素标记
参考范围：25~32天 半衰期<15天，说明有溶血存在
2、血浆乳酸脱氢酶（LDH）活性测定
参考范围：100-240U/L 临床意义：溶血性疾病时增加 巨幼细胞性贫血增加 构成改变LDH1>LDH2
8、血象及骨髓象检查
红细胞大小不均，形 态异常。 网织红细胞常增多 外周血见有核RBC 骨髓红细胞系统增生 明显活跃，形态异常 。
二、哪一类溶血性贫血？
目的：病因检查，P31。
(一)红细胞膜缺陷的检验
红细胞渗透脆性试验 红细胞孵育渗透脆性试验 酸溶血试验 蔗糖溶血试验 蛇毒溶血试验 CD55,CD59检测
参考范围：阴性 临床意义：见于慢性血管内溶血，如PNH
6、血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）
血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离 血红蛋白量超过1000mg/L时出现酱油色尿 参考范围：阴性 临床意义：溶血时阳性
7、血清胆红素测定
参考范围： TBIL 0~1.2mg/dl ( 0~20.5 ummol/L) IBIL 0~0.8mg/dl ( 0~13.7 ummol/L) 临床意义：总胆红素（TBIL）增高，以非结 合 胆红素（间接胆红素，IBIL）增高为主，提示 溶血。
5、高铁血红蛋白还原试验(+)及G6PD活性↓： 可诊断G6PD缺乏 6、红细胞形态检查 球形红细胞及自体溶血试验(+)、 RBC脆性试验(+)：见于遗传性球形红细胞增多症 椭圆形红细胞↑：见于椭圆形红细胞增多症 7、其它：异丙醇试验(+)见于不稳定血红蛋白病
学习重点
1、溶贫的概念及分类 2、溶贫的诊断思路 3、溶血的筛查实验 4、溶血原因的查找 5、名词：Coombs test，hemo检测
【原理】CD55，CD59是补体调节蛋白，具有 GPI锚定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细胞 上GPI锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对 补体敏感，容易发生溶血。 【参考范围】 外周血中CD55，CD59阴性红细 胞和中性粒细胞均<5％ 【临床意义】PNH患者该类细胞>10％
(四)自身免疫性溶血的检验
抗人球蛋白试验 ( Coombs 试验) 1、直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合 有不完全抗体。 2、间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游离 的不完全抗体。
IgG不完 全抗体
抗人球蛋白
RBC
将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂（间接 Coombs）
病人 血清
血管外溶血的过程： ★RBC→Hb→血红素 ↓ 肝脏←非结合胆红素 (间接胆红素 ) ↓ 结合胆红素 ↓肠道细菌 尿胆原
粪便→粪胆原
(4mg以下)尿胆原←肾
Hb尿（急性） 血管内溶血 血尿
含铁血黄素尿（慢性）
血管外溶血
黄疸
溶血性贫血
第一步 确定是否有溶血（筛查检测）
1、红细胞破坏增加 2、红细胞代偿性增生
第二节 溶血性贫血的检查
昆明医科大学第二附属医院 徐益恒
思考
血细胞分析（CBC）结果异常点？ 这份报告单圆满了吗？究竟还欠什么？ 在没有更多资料的时候，我们能作何思考？ 单凭一张实验检查结果我们很困惑！很茫然！ 临床资料（……） 检查资料（……） 医生们的临床经验！！！ 我们的事业是个复杂工程，很有挑战性！很有 成就感！
思考题
1. 2.
3.
哪些实验室检查主要提示血管内溶血？ PNH的实验室检查思路？ 微血管病性溶血性贫血的严重危害性及实验 室特点？（延伸学习）
红细胞破坏机制 内在缺陷： (一)RBC膜异常： 支架异常→异常形态细胞→被单核-巨 噬细胞形系统破坏。如球形细胞增多症 (二)酶缺陷→Hb及RBC膜氧化损伤→被 脾清除，如不稳定血红蛋白病、G6PD缺乏 (三)血红蛋白的异常 Hb结构异常→聚集、结晶→硬度↑→ 被单核-巨噬细胞系统破坏
血管内溶血的过程
4.蔗糖水溶血试验
【原理】 低浓度蔗糖离子，增强补体与红细胞 结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细 胞而致溶血。 【参考范围】正常人阴性 【临床意义】PNH本试验常为阳性。可作为PNH 筛选试验，阴性可排除，阳性应作Ham，s试验 。
3. 酸溶血试验 (Ham，s试验)
【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加， 在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，经37℃ 孵育后 红细胞发生溶血。 【参考范围】正常人阴性 【临床意义】阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿 （PNH）。该法敏感性较差，特异性高。
一、溶血性贫血概述 (Hemolytic anemia，HA)
定义：各种原因导致红细胞寿命缩短、
破坏增多，超过骨髓造血代偿能力而引 发的一类贫血。 主要特征：红细胞破坏与活跃红细胞生 成并存。 骨髓代偿能力足以补偿红细胞的破坏而 不出现贫血时称溶血性疾病。
溶血性贫血的分类
按病因和发病机制分类 1、RBC内在缺陷（遗传性） 2、RBC外在因素（获得性） 3、脾亢: 单核巨噬细胞功能亢进 按溶血发生部位 1、血管内（血液循环中） 2、血管外（单核/巨噬细胞系统）
（二）红细胞酶缺陷的实验检查
1、自身溶血试验及纠正试验 2、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶及丙酮酸激酶活性测定 红细胞酶缺乏较少见，确溶血存在，排除常见 原因，可对红细胞酶定量。
（三）异常血红蛋白的检测
血红蛋白电泳 【参考范围】正常成人电泳图谱显示4条区带， 最多的是HbA, 少量HbA2，再后为两条更少的 红细胞内的非血红蛋白成分（NH1、NH2）。 【临床意义】有异常血红蛋白区带见于珠蛋白生 成障碍性贫血（地中海性贫血）、异常血红蛋 白病（镰状细胞贫血）
血管内溶血的过程
血红蛋白
①游离血 红蛋白↑
高铁血红蛋白
血红素
高胆红素血症
② 结 合 珠 蛋 白
血 红 蛋 白 结 合 体
珠蛋白
肾
③血红蛋白尿 ④含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出
→
肝脏
胆汁 肠 重吸收
血液
粪胆原↑
5、尿含铁血黄素试验（Rous 试验）
肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。 当细胞脱落至尿中，形成含铁血黄素尿（hymosiderinuria）铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生成蓝色的 铁氰化铁，显微镜下尿沉渣可有深蓝色物质出现，即 为阳性。
2、红细胞孵育渗透脆性试验
【原理】 37℃孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加， ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 【参考范围】 未孵育 50%溶血4.0~4.45 g/L 孵育 50%溶血4.65~5.9 g/L 【临床意义】 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血