肾结核45例分析

肾结核45例分析

发表时间：2010-08-24T11:50:14.437Z 来源：《中国医药卫生》杂志2010年第1期供稿作者：张松旺杜斌[导读] 早期肾结核短程三联药物治疗效果满意，肾结核肾切除应尽可能切除患侧输尿管。

张松旺杜斌

呼伦贝尔市结核病医院（内蒙古呼伦贝尔162650）

【摘要】目的为了提高肾结核的诊治水平。方法回顾性分析45例肾结核病例的临床资料。结果膀胱刺激症状、血尿、腰痛是最常见临床症状。本组采用药物治疗18例，均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，三联治疗疗程6～9个月。27例手术治疗行患侧肾、输尿管切除。术后抗结核治疗半年以上。结论对于不典型肾结核诊断应尽早采取联合实验室检查方法，使其诊断率高。IVU是肾结核诊断的首选影像学检查，CT对诊断早期肾实质结核病灶有重要价值，IVU不显影时，CT更具有优越性。早期肾结核短程三联药物治疗效果满意，肾结核肾切除应尽可能切除患侧输尿管。

【关键词】结核肾诊断治疗

［中图分类号］R527.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)1-0056-02 近年来，肾结核（renal tuberculosis，RT）渐成上升的趋势，而且未经治疗的肾结核可引起严重的不可逆的后遗症。为了提高肾结核的诊治水平，总结了我院2005～2009年收住的45例肾结核的诊治经验，现报告如下： 1 资料与方法

本组45例。男27例，女18例；年龄17～75岁，平均（39±13.5）岁。左肾结核l8例，右肾结核22例，双侧肾结核5例。患者症状依次为尿频、尿急、血尿、腰痛，尿常规异常者95.6％(43/45)，尿抗酸杆菌阳性者13.3％(6/45)，尿结核菌培养阳性者77.8％(35/45)，尿PCR-TB-DNA阳性率28.9％。(13/45)。

影像学检查：本组45例均行静脉肾盂造影(IVU)检查，诊断肾结核28例62.2％，CT检查诊断肾结核35例77.8％，膀胱镜检查20例，病理诊断膀胱结核3例。

2 结果

本组采用药物治疗18例，均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，三联治疗疗程6～9个月，疗效满意。27例手术治疗，23例行肾和部分输尿管切除，3例肾功能不全患者先行肾造瘘术后待肾功能改善分次行患肾切除术和结肠膀胱扩大术，1例抗结核治疗半年后随访因患肾功能严重损害而行患肾切除。全部患者术后行病理检查证实为肾结核，术后抗结核治疗半年以上。

3 讨论

3.1 肾结核的发病特点

肾结核好发于青壮年，在小儿及老年人中少见。近年来女性发病率有上升趋势，本组男女比例为3:2，男性多于女性，可能与样本选取的地域差异有关。

肾结核的早期往往无任何临床症状，只在尿检查时发现有异常，尿中可有少量蛋白、红细胞和白细胞，此时如果定期查尿，可能查出结核杆菌。膀胱刺激症状是肾结核最常见的表现。临床上不典型的肾结核患者并不少见，应引起重视。应进行全面的、特征性的客观检查，进行综合分析，作出正确判断，以免漏诊或误诊。本组有5例健康体检后继续检查确诊为肾结核，15例患者按非特异性泌尿系感染反复应用抗生素不见好转后，进一步检查才确诊为肾结核。龚宇等 ［１］ 认为：中青年患者反复出现无症状血尿；长期未明原因的腰痛；仅有轻微一侧腰痛、无显著膀胱刺激症状，IVU显示不明原因的单侧输尿管下端梗阻应考虑存在肾结核。

3.2 实验室检查

实验室检查是临床诊断肾结核的重要手段，尿结核菌培养由于需时间长，难以满足临床诊治需要，尿液抗酸杆菌简便，但易与其他耐酸杆菌相混淆发生假阳性。HEMAL等 ［２］ 报告尿PCR-TB-DNA仍为除病理检查外最敏感的诊断依据，阳性率达94.29％，但标本中存在某些扩增抑制药物、DNA变形、或操作不规范等使部分病例出现假阳性或假阴性结果。本组尿PCR-TB-DNA阳性率28.9％，远远低于文献报道，但其中6例逆行插管成功者引流液PCR-TB-DNA阳性率为100%，分析可能为肾结核引起输尿管狭窄或闭锁，致使膀胱内尿液为健侧分泌，因而出现假阴性，所以对于阴性的患者应该进一步检查是否存在尿路梗阻，如果存在应进行插管留取引流液检查。

3.3 影像学检查

肾结核X线诊断主要依靠IVU及逆行泌尿系造影，本组IVU诊断符合率为62.2％。需行逆行泌尿系造影者，宜先行预防性抗结核药物治疗1周以上，造影后尽快决定治疗方案，以免诱发肾脏严重感染。晚期肾结核破坏严重，IVU表现不显影，CT则能显示增大的肾脏，萎缩的肾实质、钙化斑、肾盏破坏、肾盂增大及输尿管增厚等病理改变 ［３］ 。CT对诊断早期肾实质结核病灶有重要价值，可显示结核结节钙化，结核性空洞及肾盂输尿管结核的继发性改变，本组CT检查阳性率为77.8％。

3.4 肾结核治疗

近年来药物治疗肾结核趋势逐渐扩大，现采用的短程化疗方案能较好防止耐药菌的发生及结核病的复发。具体方案由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3种灭菌药组成，疗程为半年，疗效满意。本组45例患者均给予抗结核药物治疗，其中有18例不用手术取得临床治愈。本组27例因单侧肾病变严重，继发感染，新近发生难控制的高血压以及钙化的无功能的肾结核施行肾输尿管切除术，切除至输尿管膀胱壁段。患侧输尿管末端残留过多可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源，即使再采用3联抗结核治疗也可能无法治愈 ［４］ 。高中伟等［５］ 总结肾结核手术治疗的适应证：肾脏无功能不管有否合并肾脏钙化；病变累及整个肾脏，合并高血压或肾脏严重出血、肾盂输尿管梗阻；同时存在肾癌。手术前足够抗结核药物应用至少2、3周。手术方法主要是肾脏切除术，尽可能往下切除输尿管，结扎远端。肾部分切除应用于肾结核已越来越罕见，本组无1例行肾部分切除。在决定是否需行膀胱扩容或尿流改道时，对挛缩性小膀胱的确诊是关键。IVU 片上显示的小容量膀胱不一定就是已发生显著纤维化的终末期膀胱(enderstage bladder，ESB)，可能是结核性菌尿强烈刺激导致膀胱的过度收缩，后者在经过短期(如2周)抗痨治疗后常可恢复到正常容量 ［１］ 。因此，适时复查IVU可能避免非必要的扩容或改道手术。本组5例伴膀胱挛缩者患肾输尿管切除术后抗结核治疗6～12个月后需行扩大膀胱术仅1例。