中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(CB)

中枢神经系统感染目标性治疗方案
目标病原菌
MRSA 以及 MRS Con
治疗方案
糖肽类药物万古霉素 15 ~ 20 mg/ kg静 脉 滴 注, 2 ~ 3 次/ d(具体方案根据体外药敏 试验
美罗培南 2 g 静脉滴注,3 次/ d ( 美 罗培南 3 ~ 4 h 的静脉 持续泵入,可能会提高药 物 治 疗的有效性） 头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静 脉 滴注,3 次/ d
CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚 强化或者脑室系统扩张,病史较长的增强影像
临床影像学
学检查可出现典型环形强化占位性病变。 MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊
断。
血常规白细胞高于 10 × 109/ L,或中性粒细
血液检查
胞比例超过 80% 。
1 2
腰椎穿刺
大部分颅内感染患 者 压 力 > 200 mm H2O (
①碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静 脉滴注,3 ~ 4次 / d; ②舒巴坦钠1 ~ 2 g 静脉滴注,4 次/ d+ 米诺环素 100 mg 口服,2 次/ d; ③ 对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用 药, 以及多黏菌素鞘内用药 ①环丙沙星 0. 4 g 静脉滴注,2 ~ 3 次/ d; ② 美罗培南 2 g, 静 脉 滴 注, 3次/ d
脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学 检查阳性。 但脑脊液的细菌检查阳性率不高
细菌学检查
,尤其是应用抗菌药物后获取的标本。
培养
阳性是诊断的金标准,但需要除外标本污染。
治疗
疗效评判标准 及治疗时程
抗菌药物治疗 外科干预治疗 控制颅内压，预防癫痫
1
在怀疑中枢感染时,应留取相关标本进行细菌 涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗 。
4
脑脊液一般性状检验
胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌
转移、中枢神经系统真菌感染 进行鉴别。
1
临床表现
3
血液检查
5
细菌学检查
1 2
意识及精神状态改变 颅内压增高症状
压增高三联征
新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏
睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降 头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内
临床表现
3 4 5
脑膜刺激征
氏征( + )
危险因素
开放性伤口
糖尿病或血糖控制不良
脑脊液漏
大剂量糖皮质激素
引流管放置 >72 h 高龄 近期接受化疗以及 免疫抑制剂治疗
手术时间 > 4 h 术中大量失血
诊断标准
2
符合以下 1 ~ 5项者为病 原学确诊标准。符合以下1 ~ 4 项者为临床诊断标准。 排 除及鉴别诊断:细菌性中枢神 经系统感染要与病毒性脑炎、 临床影像学
1 mm H2O = 0.009 8k Pa)。
脑脊液性状
的脓性。
炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型
炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表
现为正常的清亮透明性状。
脑脊液
白细胞总数 > 100 ~ 1 000 × 106/ L,多核白细胞
3
Байду номын сангаас
数 > 70% 。 当脑脊液混有血液时,可按公式校正计算:白细胞( 脑脊液) 校正数 = 白细胞(脑脊液) 测量值 -[白细胞 (血液) × 红细胞(脑脊液) / 红细胞(白细胞) ×106]
脑脊液一般 性状检验
4 5 6 7
脑脊液葡萄糖含量降低 脑脊液蛋白含量 脑脊液乳酸升高
糖 < 2． 6 mmol/ L,脑脊液
葡萄糖/ 血清葡萄糖比值 < 0． 66, > 0． 45 g / L
对诊断颅内感染有一定参考价值 脑脊液涂片及培养阴性,诊
脑脊液的分子生物学技术
学的鉴定。
断有困难的患者,可采取 PCR 等分子生物学技术帮助进行病原
其他系统感染：导管相关性尿路感染、血
管内导管相关感染、单纯外科伤口感染
中枢神经系统感染
※ 流行病学 ※ 诊断标准 ※ 预防 ※ 危险因素 ※ 治疗
1
流行病学特点
01
医院获得性感染总体发生率约为6% ~ 12%,主要类型有医院获得性肺炎 (HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中 枢神经系统感染及手术切口感染(SSI), 此外,还包括重症患者患者常见感染,如 尿路感染、导管相关性血流感染、消 化道感染及压疮等。
外科干预治疗
主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主
控制颅内压 预防癫痫
要方法；中枢神经系统感染极易引起癫
痫发作，应积极预防癫痫。
1
2
脑脊液细菌培养阴性 脑脊液常规白细胞数量符合正常标准 脑脊液生化糖含量正常 临床体征消失 体温正常 血液白细胞及中性粒细胞正常(除外其他部位 感染所致细胞数异常)
疗效评判标准
国内资料显示神经重症患者 HAP 的发生率为 11.7% ~ 30.9% ,病死率为 10.4% ~ 35.3% ,占 ICU 所有感染患者 的 25% ,占医院感染的 48.3% 。
5
手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时 应严格无菌操作,皮下潜行引出、固定并封闭出口( 避免脑脊液漏)。 术后严格按照无 菌原则定期换药。
肺部感染
※ 主要类型 ※ 危险因素 ※ 治疗 ※ 流行病学 ※ 诊断标准 ※ 预防
2
主要类型
HAP
患者入院时不存在、
也不处于感染潜伏期, 而于入院 48 h 后在 医院发生的肺炎。
多数患者会出现颈抵抗、克氏征( + ) 以及布
伴发症状
因颅内炎症反应所致的局灶性症状,以及癫痫、 脑室腹腔分流的
低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。
患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状
全身感染症状
。
体温异常(体温超过38 ℃ 或低于36 ℃ )
、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征
脑室内或鞘内抗菌药物应用
当静脉用药 48 ~ 72 h 效果不明显、病情重时可 以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份 的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、 渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学 性炎症导臻粘连等因素,对腰穿注射药物要谨慎采 取)使用，注射药物后应夹闭引流管 1 h 左右,需要 根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑 室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量:阿 米卡星 10 ~ 30 mg；庆大霉素 4 ~ 8 mg；多黏 菌素E 10 mg；万古霉素 5 ~ 20 mg。
2
给药时机在手术切开皮肤( 黏膜) 前30 min( 麻醉诱导期),静脉给药,30 min 左右滴完, 如手术延长到 3 h 以上,或失血量超过1 500 ml,可术中补充 1 次剂量。
建议使用电动备皮器或化学
脱毛剂,经鼻腔及经口腔手术 术前应充分进行清洁准备。 根据手术类型可适当预防使 用抗菌药物。
3
4
严格遵守“外科手消毒技术规范” 的要求。 除非必需,尽量不放置引流物;尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置,减少引流皮片 的使用;各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定;一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流 物应48 h 内尽早拔除;腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护,防止可能的医源性 污染,病情允许尽早拔除,留置时间不宜超过 2 ~ 3 周,必要时更换新管。
奈夫西林或者苯唑西林 2 g,静脉滴 注,6 次/ d + 头孢三代或者头孢四 代
①糖肽类药物万古 霉 素 15 ~20 mg/ kg, 静脉 滴 注, 2 ~3 次/ d + 头孢三代或者头孢四 代; ② 糖肽类药物万古霉 素 15 ~20 mg/ kg, 静脉 滴 注, 2 ~3 次/ d + 美罗培南 2 g,静脉滴注,3 次/d
可选方案
①糖肽类药物可选用去甲万 古 霉 素, 推 荐 用 法:0.8 g 静脉滴注,2 次/ d; ②对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素 , 推荐用法:600 mg,2 次/ d ; ③ 如果分离菌株对利福平敏感,可联合用药,推荐用法:利福平600 mg 口服,1 次/ d
鲍曼不动杆菌
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
肠球菌属
美罗培南2 g 静脉滴注,3 次 / d
①耐药低风险的肠球菌首选 氨苄西林 2 g 静 脉 滴注,6 次 / d; ②耐药肠球菌首选糖肽类药 物万古霉 素 15 ~ 20mg/ kg, 静 脉 滴注, 2 ~ 3 次/ d(具体 方案根据体外药敏试验）
2
选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀 菌剂
抗菌药物治 疗原则
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中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最 大药物剂量以及可能的长疗程治疗。
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经验性抗菌药物治疗 > 72 h 无疗效不佳者, 考虑调整治疗方案。
中枢神经系统感染经验治疗方案
细菌耐药低风险 治疗方案 治疗方案 细菌耐药高风险 可选方案 ①糖肽类药物可选用去甲万 古 霉 素, 推 荐 用 法:0.8 g, 静 脉 滴 注,2 次/ d; ②对万古霉素耐药、不敏感、过敏 或者不耐受情况下使用利奈唑胺替 代万古霉素 ,推荐用法:600 mg,静 脉滴注,2 次/ d ;( ③头孢类过敏或者美罗培南有禁忌 者使用氨曲南或者环丙沙星替代头 孢类及美罗培南,推荐用法:氨曲南 2 g, 静 脉 滴 注, 3 ~4 次/ d;环丙沙 星 0. 4 g,静脉滴注,2 ~ 3 次/ d
头孢吡肟 2 g 静脉滴注,3 次/ d
①糖肽类药物可选用去甲万古霉素,推荐用法 0.8g 静脉滴注,2 次/ d; ②对万古霉素耐 药、 不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉 素 , 推 荐用 法:600 mg 静 脉 滴 注,2 次/ d; ③ 如果分离菌株对利福平敏 感, 可联合用药,推荐用法:利福平 600 mg,口服,1 次 / d