硬膜外血肿护理查房

2015-03-30

10:00 予右侧鼻腔置入胃管，刻度为60cm。
10:05 予暂停右美托咪啶泵入。 11:30 输注A型Rh阳性（+）红细胞3u，血浆300ml。 21:00 患者烦躁，遵医嘱予右美托咪啶5ml/h泵入。
2015-03-31

08:30 予暂停右美托咪啶泵入。 10:10 予开塞露40ml灌肠，解出黄色大便约200g。 11:30 患者患者心率快，呼吸急促，出现人机对抗，遵医嘱予右美托 咪啶以8ml/h泵入。 12：30 患者安静，予暂停呼吸机辅助呼吸，改气切处面罩吸氧，流 量5L/min，暂停右美托咪啶泵入。 13:05 患者烦躁，心率快，呼吸快，遵医嘱予地佐辛1支+NS50ml以 3ml/h静脉泵入。 18:00 患者左臂，前胸出现红疹，遵医嘱予地塞米松10mg静推后， 红疹消退。
病史
2015-03-27------2015-04-15
2015-03-27
21:30 患者因“车祸致头胸部外伤伴神志不清 1小时余”经急诊处理后 平车推入我科，现患者神志镇静中，双侧瞳孔不等大，3.5/2.0mm， 对光反应消失。带入气切套管，气道内分泌物为血性粘痰，粘稠度Ⅱ 度，即刻予气切处接呼吸机辅助呼吸西门子 SIMV+压力支持 FiO2： 50%，PEEP:5cmH2O,f：8d/min,VT:400ml，带入右上肢外周静脉 留置针，予丙泊酚已5ml/h泵入，带入保留导尿管，引出血性尿液， 左上肢与左下肢夹板固定中，Braden评分10分，Autar评分11分。

2 保持胸闭引流的通畅性：
（1） 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察 胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼 吸时水柱波动为 3 ～ 250px ，而咳嗽时及深呼吸波动幅度 可增至12—400px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大， 有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。 随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为 2 ～ 4cm 或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围 愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐 消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消 失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。

（2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血 性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引 流管l0～ 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近 胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面 一只手的下端 4— 5cm处阻断引流管，前面的手高频快速 用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内 液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如 此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手 卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管 下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚 固的血凝块或凝固的纤维素。

1 ．观察患肢末梢血液循环，如发现末梢趾（指）紫绀、 发白，麻木、疼痛或活动不能需及时通知医师处理。
2．保持有效的牵引

（ 1 ）每班检查患者体位及牵引装置是否合适，颅骨牵 引时，应抬高床头；下肢牵引时，抬高床尾15-30cm。
（2）牵引砣要悬空，不能随意加减重量。

（3）牵引绳应滑动自如并与患肢长轴成一直线。

3 观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳 嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳 嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。 Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、 Ⅰ度，于 5-7 天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出 现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。
3 ．骨牵引病人应注意观察牵引针眼处有无出血、液体渗 出等感染迹象，保持针眼处干燥清洁，每日用７５％酒精 消毒针眼2次。


4 ．皮牵引病人应注意胶布或皮牵引带有无松散或脱落， 固定处皮肤有无过敏性皮炎、溃疡等。 5 ．持续牵引患者，做好卧床期间的基础护理，预防足下 垂、褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓性静脉 炎等并发症的发生。 6 ．指导病人进行功能锻炼，早期进行肌肉的等长收缩， 病情允许时增加全身性的活动如扩胸、深呼吸、抬臀等。 7 ．指导患者进食高蛋白、高热量饮食，多饮水、多食蔬 菜、水果。 知识链接：皮牵引，牵引重量 <5kg ；跟骨牵引，牵引重 量是体重的1/12；胫骨结节牵引、股骨髁上牵引，牵引重 量是体重的1/7～1/10。



（二）病情观察
1. 术后24小时局部冰敷，抬高患肢，并注意患肢 血运。

2. 观察伤口渗血、渗液及引流情况，术后3~5天 或敷料渗湿时更换敷料。 24 小时后引流液少于 50~100ml时可考虑拔出引流管。
3. 根据病变部位，指导患者进行功能锻炼。



（三）用药护理
1．镇痛药：明确疼痛原因，遵医嘱合理使用。 2．抗生素：遵医嘱合理、有效使用，注意药物副 作用
病人信息
床
号：17Q1床 姓 名：赵天军 性 别：男 年 龄：50 入院日期：2015-03-27 20:56
诊断

1.双侧额部硬膜外血肿 2.创伤性蛛网膜下腔出血 3.额骨骨折 4.双侧颞骨骨折 5.双侧眶骨骨折 6.颅底骨折 7.左颧弓骨折 8.两肺挫伤 9.左侧第3、5、6、7、8肋骨骨折 10.下颌骨骨折
胸腔闭式引流

定义：胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一 端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔 内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治 疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后， 对于疾病的治疗起着十分重要的作用。中心静脉导管闭式 引流结核性胸腔积液 . （临床和实验医学杂志, 2010年 09 卷 第19期）
骨折内固定术

定义：当发生骨折时用金属螺钉、钢板、髓内针、 钢丝或骨板等物直接在断骨内将断骨连接固定起 来的手术，称为骨折内固定术（中华创伤骨科杂 志）
股骨干骨折复位内固定术
桡尺骨干骨折切开内固定术
肢体骨折内固定术后护理常规
（一）一般护理 1. 了解术中及麻醉情况，吸氧，监测生命体征等。 2．全麻术后平卧2小时无麻醉并发症置患者合适 体位，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀 和疼痛，长期肢体固定及关节内骨折，应置患肢 于功能位。 3．麻醉清醒6小时后予清淡的饮食，病情稳定后 及时调整给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
T 38.0 ℃ P 90 次/分 R 20 次/分 Bp 154 / 86 mmHg
颈项抵抗；四肢刺痛后屈曲，肌张力正常；生理反射存在，双侧巴氏征 阳性。
02:00 体温39.6 ℃遵医嘱予复方氨林巴比妥2ml肌注， 复测体温39.4℃。 07:00 SAS评分4分 NS50ml+右美托咪啶0.2mg以5ml/h泵入。

2015-04-10

21:00 患者腹泻，遵医嘱予易蒙停2粒鼻饲。
2015-04-11

11：00 医师予拔出左侧胸腔引流管，穿刺伤口处敷料覆盖，无渗血、 渗液。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2015-04-15

08:30 患者在全麻下行左股骨干骨折复位内固定术，桡尺骨干骨折切 开内固定术。 13:50 患者术毕回室后即可予即刻予气切处接呼吸机辅助呼吸西门子 SIMV+压力支持 FiO2：40%，PEEP:5cmH2O,f： 15d/min,VT:400ml。左上肢予弹力绷带固定，软枕抬高，左下肢皮 下负压引流管一根，引出血性液体，输入A型Rh（+）血浆300ml。
硬膜外血肿护理查房
十七区 沈雅芳
硬膜外血肿:硬膜外血肿是位于颅 骨内板与硬脑膜之间的血肿(王忠
诚 ．王忠诚神经外科学)
定义
发生机制
多因头部受过外力直接打击，产生
着力点处的颅骨变形或骨折，伤及 血管所致，血肿一般发生在受力点 及其附近
临床表现
硬膜外血肿的临床表现与血肿的部 位、增长速度和并发的硬膜下损伤 有关。 1、意识障碍 2、神经系统症状 3、颅内压增高
2015-03-29


08：10 遵医嘱暂停右美托咪啶静脉泵入。 09：30 予暂停呼吸机辅助呼吸，改气切处面罩吸氧，流量5L/min。 10:40 患者心率快，血压高，呼吸急促，脉氧下降，予呼吸机辅助呼 吸，右美托咪啶以5ml/h泵入。遵医嘱地佐辛5mg肌注。 12:40 患者安静，予暂停呼吸机辅助呼吸，改气切处面罩吸氧，流量 5L/min。 19:00 患者心率快，血压高，呼吸急促，脉氧下降，予呼吸机辅助呼 吸。 21:00 患者烦躁，遵医嘱予右美托咪啶以6ml/h泵入。氯丙嗪，异丙 嗪各25mg肌注。 22：00 患者安静入睡。

4 持续负压吸引胸腔闭式引流的护理：一般开胸术后胸腔 闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压 5-250px 即可。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤 维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或 气胸患者，负压可适当加大至 10-375px 。负压吸引开始 应设置在低负压水平，根据患者情况进行缓慢微调。负压 吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸 闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否 居中，听诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后 24 h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。在临床工作中， 不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生 萎陷。

1 保持胸闭引流的密闭性： 由于胸腔内是负压，为了防 止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶 平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要 将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防 折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用 双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧 密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把 钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布 或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。

实验室检查
03-27 03-29 04-02 04-07 04-11 04-13 04-15
胫骨结节牵引
骨牵引：是通过圆针直接牵引骨骼，
从而使骨折、脱位患者进行有效的复 位和固定。(外科护理学） 定义：胫骨结节牵引 proximal tibia traction 用于股骨干骨折等的治疗， 定位点在胫骨结节下 2cm, 再向后 2cm ， 自外侧向内侧进针。（中国误诊学杂志）
牵引病人护理常规

5 预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要 用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时 用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转， 维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。

6 拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液 少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气， 病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者 深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口， 包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状， 切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。
（四）症状护理 1．疼痛：检查原因，排除是否因石膏包扎过紧， 是否压迫骨突处，及时对症处理，合理使用镇痛 药。 2．肢体肿胀：①损伤早期肢体局部冷敷，可使血 管收缩，达到止血和减少渗出的效果；②适当抬 高患肢 , 高于心脏水平 10cm ，若无禁忌证，应早 期进行关节和肌肉的主动运动，促进局部血液循 环，利于静脉血液和淋巴液回流；③外固定过紧 所致肢端肿胀伴血运障碍者，应及时调整夹板、 绷带或石膏的松紧度；④感染引起组织肿胀者， 应加强换药、引流和抗生素的应用。
2015-04-01

15：30 左上肢石膏托固定，左下肢胫骨结节牵引。
16:30 在局麻下行左侧胸腔穿刺置管术，深度10cm，外露10cm，引 出血性液体
2015-04-02

23:00 患者呼吸急促，遵医嘱予生理盐水 100ml+ 多索茶碱 0.3g 以 120ml/h泵入。
00:30 患者呼吸较前减慢。