WSES腹腔感染管理指南【2017版】
成人脾脏创伤处理指南【2017WSES指南】
成人脾脏创伤处理指南【2017WSES指南】诊断入院时诊断必须基于患者血流动力学状态（GoR 1A）e-FAST可有效快速发现游离液体（GoR 1A）血流动力学稳定时CT增强扫描是诊断的金标准（GoR 1A）多普勒超声或超声造影有助于评估脾脏血管及后续的随访（GoR 1B）CT损伤分级、游离液体多少及出现假性动脉瘤并不能预示非手术治疗失败，也不能预测手术治疗（GoR 1B）钝性/穿透性损伤不管损伤分级如何，对于血流动力学稳定且无腹内其他需要手术的脏器损伤时，应该首先尝试进行非手术治疗（GoR 2A）中重度脾脏损伤进行非手术治疗仅适用于：能够提供重症监护、血管造影/血管栓塞/、可快速送手术及可快速获取血液及血制品的单位，并且仅限于稳定或已经稳定的患者，且无其他需要进行手术的脏器损伤患者（GoR 2A）脾脏损伤非手术治疗禁忌症：无反应的血流动力学不稳定，或存在其他剖腹指征（腹膜炎，空腔脏器损伤，内脏膨出等）（GoR 1A）考虑行非手术治疗的患者，应进行CT增强扫描以发现脾脏解剖损伤及其他相关损伤（GoR 2A）血管造影/栓塞可作为血流动力学稳定且造影提示强化的患者的一线干预手段，不论其损伤级别（GoR 2B）大于55岁、高ISS评分、中-重度脾脏损伤是非手术治疗失败的强烈预测因子。
出现这些因素的患者需要更加严密的重症监护，并且要提高警惕（GoR 2B）决策时需要考下列因素：仅年龄>55岁，仅腹膜后巨大血肿，复苏前低血压，GCS<12与入院时红细胞压积低下，存在腹部相关损伤，CT提示强化，服用抗凝药物，HIV，药物成瘾，肝硬化，输血等。
但是上述因素并不是非手术治疗的绝对禁忌症（GoR 2B）WSES II-III级脾脏损伤且存在严重的脑损伤时仍然可以考虑非手术治疗（仅当手术和/或血管造影/栓塞可立即到位），否则应该进行脾切（GoR 1C）血管造影/栓塞血流动力学稳定及对复苏可快速反应的中-重度脾损伤患者及CT 提示血管损伤（强化，假性动脉瘤，动静脉瘘）的患者可进行血管造影/栓塞（GoR 2A）血管损伤的出血患者及腹膜后强化者，血管造影/栓塞应作为非手术治疗的一部分（仅适用于血管造影/栓塞可快速到位的单位）。
2017 WHO指南：医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐五
2017 WHO指南：医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐五5 患者隔离专家组推荐：定植或感染CRE-CRAB-CRPsA的患者应该与非定植或非感染的患者施行物理隔离，采用：a 单间，或b 同种耐药菌的患者集中分类收治（强烈推荐，极低至低质量证据）推荐理由▪在11项CRE研究中，9项将患者隔离作为评估干预的一部分。
这9项中有8项报告了干预后CRE显著减少。
▪在5项CRAB研究中，3项将患者隔离作为评估干预的一部分。
3项均报告了干预后CRAB显著减少。
▪在3项CRPsA研究中，1项将患者隔离作为评估干预的一部分，并报告了干预后CRPsA显著减少。
▪尽管可用证据有限，且质量级别为非常低至低。
GDG一致认为这一推荐级别应列为强烈推荐。
这一决定基于：o由于定植/感染CRE-CRAB-CRPsA的患者增加了接触传播的风险，对此类患者进行隔离是接触预防的基本内容。
o专家组关注到已证实的CRE-CRAB-CRPsA传播性，同时注意到实施患者隔离/集中分类收治在减少其他相似多重耐药菌传播方面的有效证据。
o证据和关于CRE-CRAB-CRPsA定植/感染的负担和影响的国际关注。
（特别是1.1章节流行病学数据和1.2章节形成这些推荐意见的具体原因）评论：▪值得注意的是，“隔离”及“集中分类收治”在一些医疗机构中存在术语使用不一致性。
为了本指南的目的，使用下述标准定义：o隔离：有条件的话，应将患者安排在单间（最好有独立卫生间）。
若单间供给不足，患者应集中分类收治。
o集中分类收治：将定植/感染同种微生物的患者归为一组，在一个划定的地点提供照护，防止与其他患者接触。
▪隔离的目的是将定植/感染患者与非定植/非感染患者分隔开。
▪GDG指出，尽管在CRE定植/感染的患者中，隔离的有效性有最强的证据支持，但专家组认为本推荐对预防CRAB或CRPsA定植/感染患者的交叉传播很有可能同样有效。
2017年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
概述
腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重
的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要
标志，一旦出现腹水， 1年病死率约15%，5年病 死率约44-85%。因此，腹水的防治一直是临床工
作中常见的难点和研究的热点问题。
概述
• • • • • • • 2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO) 制定了《临床指南 :成人肝硬化腹水的治 疗(2001)》。 2004年美国肝病学会( AASLD) 制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年 和2012年进行了更新。 2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》， 2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝 肾综合征处理临床实践指南》。 1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》。 国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识等。 为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决 策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家 编写了本指南。
推荐意见
• 推荐意见22：1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升＞基础 水平2倍或＞226 μmol/L（ 2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上＜ 20ml/min；2型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr水平133–226 μmol/L（1.5–2.5 mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）。
推荐意见
• 推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔 穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类 、腹水总蛋 白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG， ≥11g/L的腹水为门脉高压性（B，1）。
2017 WHO指南：医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐六
2017 WHO指南：医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐六6.环境清洁专家组推荐：专家组建议需确保CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者的周边临近区域（即“患者区域”）环境清洁方案的依从性。
（强推荐，极低质量证据）推荐理由▪11项关于CRE的研究中，3项将环境清洁作为评估干预的一部分。
3篇研究中有2项报道了干预后CRE显著减少。
▪5项关于CRAB的研究中，3项将环境清洁作为评估干预的一部分。
这3项均报道了干预后CRAB显著减少。
▪3项关于CRPsA的研究中，2项研究将环境清洁作为评估干预的一部分。
这2项研究均报告了干预后CRPsA显著减少。
▪尽管可用的证据有限，质量也非常低，GDG一致认为这条推荐级别应列为强烈推荐。
这一决策基于：o已知环境污染有助于将CRE-CRAB-CRPsA和其他类似多重耐药菌传播给患者。
o专家组认为，对与CRE-CRAB-CRPsA类似的其他多重耐药菌，环境清洁是已知的有效减少传播的干预措施。
o证据和国际上对于CRE-CRAB-CRPsA定植/感染造成的负担和影响的关注（尤其，见1.1部分流行病学数据和1.2部分这些推荐意见制定的具体原因）o按《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》所述，清洁和卫生的环境，是有效的感染防控项目的核心组成部分。
评论：▪按照《WHO医疗机构手卫生指南》中的定义，“患者区域”包含患者和其临近的周围环境。
典型的是，这些环境包括患者触碰的或直接接触患者身体的所有的无生命表面，如床栏、床头柜、床单、输液管、便盆、尿壶和其他医疗设备。
也包括患者照护期间医务人员频繁接触的表面，如监护仪、把手和按钮，以及其他“高频”接触表面。
厕所内和相关物品上也可能有污染。
▪CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者的周围临近区域，环境清洁方案中最佳清洁剂选择还不明确。
3项CRE-CRAB-CRPsA的研究，使用次氯酸盐（常用浓度为1000ppm）来进行环境清洁。
2017手术部位感染预防指南
（外科）手术部位感染（SSI）指的是发生在切口、深部器官和腔隙的感染。
在2006～2009 年期间，美国 SSI 发生率为 1.9%。
SSI 严重影响患者预后，并增加人力和物力的支出。
因此有效预防 SSI 发生至关重要。
时隔 18 年，2017 版手术部位感染预防指南终于问世，美国 CDC（疾病预防控制中心）、WHO（世界卫生组织）、美国外科感染协会，同时对指南发布推荐。
全文更新刊登于近期的外科顶级杂志 JAMA Surgery 杂志上（IF：7.965，在全球外科专业杂志排名第二）。
令人不得不瞩目的是，新版指南的推荐内容可谓具有颠覆性。
另外，该指南不仅针对其老版（1999 版）提出的问题一一给予反馈，而且还与其它临床指南内容相对比，总之目的是为临床医生的决策提供更详实的参考信息。
本文取其核心部分给大家介绍。
指南推荐的评价标准 :该指南所提出的建议采用下列标准系统进行分类：IA：强烈推荐，高质量至中等质量的证据支持临床净利益或损害。
IB：强有力的建议，低质量的证据表明临床受益或损害；或是公认的临床实践仅有低到非常低质量的证据支持。
IC：国家或联邦法规要求的强有力建议。
II：薄弱建议，由低质量证据支持临床获益和危害。
无推荐 / 未解决的问题：仅有低到非常低质量的证据，尚未能权衡利益和危害，或没有公布的研究结果，衡量某一干预措施的风险和益处。
指南核心要点:该指南核心部分包括：静脉抗生素预防性使用、非静脉抗生素预防使用、血糖控制、正常体温、吸氧、消毒剂。
（为了方便阅读，本文对此进行重新编号。
）1.静脉抗菌药物预防性使用1.1仅在现有临床指南推荐时术前预防使用抗生素。
并且使在划切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。
（IB- 强烈推荐；公认措施）1.2 不需要根据临床结果调整术前抗菌药物使用时机。
（无推荐 / 未解决的问题）1999 版指南及其他临床指南推荐仅在必要时单次静脉使用抗生素。
对于大多数预防性抗生素，1999 年指南推荐术前定时应用，使做切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。
2020国内外腹腔感染诊治指南解读
2020国内外腹腔感染诊治指南解读2017年，XXX牵头更新了《腹腔感染诊治指南》（以下简称SIS指南）［4］，该指南主要关注复杂腹腔感染的诊断和治疗，并提供了最新的循证医学证据和实践指南，为临床医生提供了更全面、更准确的诊疗方案。
XXX（XXX，WSES）是国际范围内领先的紧急外科学会，致力于促进急诊外科学科的发展和研究。
2017年，该学会发布了基于全球视野的IAI诊治指南（以下简称WSES指南）［5］。
该指南主要关注复杂腹腔感染的诊断和治疗，旨在为全球临床医生提供更为全面、更为实用的诊疗方案。
中国腹腔感染诊治指南（2019版）是我国首部IAI诊治指南，由XXX、XXX等共同制定。
该指南主要针对我国IAI的特点和国情，提供了一系列的诊疗方案和建议，对我国IAI的诊治具有重要意义。
二、各版指南的比较疾病严重度分级各版指南对于腹腔感染的疾病严重度分级存在不同的标准和细节。
IDSA指南和SIS指南均采用了与肝功能相关的感染性休克评分（anfailureassessment，SOFA）评估疾病严重度，但两者对于SOFA评分的细节和评估时间点有所不同。
WSES指南则采用了腹腔感染严重度评分（nseverityscore，ISS）评估疾病严重度，该评分系统更加注重对腹腔感染病情的全面评估，包括感染部位、病原微生物、免疫状态等方面的因素。
感染源控制各版指南对于感染源控制的推荐意见存在一定的差异。
IDSA指南和SIS指南均强调了感染源控制的重要性，包括外科手术和介入性操作等方法。
WSES指南则更加注重介入性操作的应用，如经皮穿刺引流、内镜下治疗等方法，同时也提出了对于特殊情况下的保守治疗的建议。
抗感染治疗各版指南对于抗感染治疗的推荐意见也存在一定的差异。
IDSA指南和SIS指南均推荐了广谱抗生素的应用，并提供了详细的抗生素选择和使用方案。
WSES指南则更加注重个体化治疗，根据病原微生物的分布和药敏情况，推荐了更为精准的抗生素选择和使用方案。
美国外科感染学会 2017 新颖修订指南设计：腹腔内感染诊治管理系统
美国外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理2017-02-07 18:15来源：丁香园作者：步步非烟字体大小-|+腹腔内感染（IAI）是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病，患者病死率高，需引起临床重视。
美国外科感染学会（SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于 1992、2002 和 2010 年发布指南，计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。
指南修订中，使用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Development，and Evaluation）评估体系，将证据划分为 A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（较差质量证据）、None（证据不足）几个等级，并将诊治建议分为 1（强烈推荐）、2（较弱推荐）、None（不推荐）几个级别推荐，便于临床参考。
时隔七年，SIS 基于大量循证医学证据，更新了 2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。
该新版指南在 2017 年发表于 SURGICAL INFECTIONS 杂志，现将主要内容编译如下。
与既往指南相同，以下将使用「Grade（1～2）-（A～C）」形式对每条指南内容的参考强度进行标注：1. 风险评估（1）利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间（1-B）。
（2）将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。
（3）识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的 IAI 患者，以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分 II」≥ 10 分的 IAI 患者，视作高危患者（1-B）。
中国腹腔感染诊治指南
中国腹腔感染诊治指南一、本文概述本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。
腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。
因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。
本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。
本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。
本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。
二、腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。
诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。
临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。
腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。
恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。
实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。
C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。
根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。
影像学检查：腹部超声、CT或MRI等影像学检查有助于确定腹腔感染的部位和范围。
这些检查可以发现腹腔内的积液、脓肿、炎症改变等。
对于某些特殊类型的腹腔感染，如阑尾炎、胆囊炎等，影像学检查还具有较高的诊断价值。
在诊断腹腔感染时，还需要注意与其他腹腔疾病的鉴别，如肠梗阻、腹腔肿瘤等。
对于疑似腹腔感染的患者，应根据具体情况选择合适的诊断方法，以便及时确诊并采取相应的治疗措施。
美国外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理
美国外科感染学会2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理2017-02-07 18:15来源：丁香园作者：步步非烟字体大小-|+腹腔内感染（IAI）是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病，患者病死率高，需引起临床重视。
美国外科感染学会（SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于1992、2002 和2010 年发布指南，计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。
指南修订中，使用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Development，and Evaluation）评估体系，将证据划分为A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（较差质量证据）、None（证据不足）几个等级，并将诊治建议分为1（强烈推荐）、2（较弱推荐）、None（不推荐）几个级别推荐，便于临床参考。
时隔七年，SIS 基于大量循证医学证据，更新了2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。
该新版指南在2017 年发表于SURGICAL INFECTIONS 杂志，现将主要内容编译如下。
与既往指南相同，以下将使用「Grade（1～2）-（A～C）」形式对每条指南内容的参考强度进行标注：1. 风险评估（1）利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间（1-B）。
（2）将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。
（3）识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的IAI 患者，以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分II」≥ 10 分的IAI 患者，视作高危患者（1-B）。
WSES腹腔感染管理指南【2017版】
第一部分：WSES指南推荐意见
1：脓毒症控制原则
声明1：
对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的 关键步骤。
对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。应根 据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先 确定的方案进行治疗。使用血管加压药物有助于液体复苏， 尤其是当单独液体复苏失败时（推荐1A）。
声明17：
外科手术是消化性溃疡穿孔的治疗选择（推荐1A）
声明18：
单纯闭合（用或不用补片）是一种安全有效的处理小
溃疡穿孔（<2cm）的方法（推荐1A）
对于有经验的外科医生而言，腹腔镜修补溃疡穿孔
是一种安全有效的手术（推荐1A）。
声明20：
外科手术是治疗小的肠穿孔的治疗选择（推荐1B）
声明21：
声明13：
腹腔镜下腹腔灌洗和引流不考虑作为弥漫性腹膜 炎患者治疗的选择（推荐1A）。
针对结肠肿瘤穿孔的治疗，既要稳定腹膜炎的紧急
状况，又要满足后期肿瘤干预的技术目的（推荐1B）。
声明15：
由结肠镜穿孔导致的弥漫性腹膜炎，需要立即接受 外科干预，通常为一期修补手术或切除术（推荐1B）。
声明16：
对有经验的外科医生来说，由结肠镜检查所致结肠 穿孔，早期腹腔镜手术是安全有效的（推荐2B）。
声明4：
开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急பைடு நூலகம்阑尾炎的治疗 都是可行的（推荐1A）。
声明5：
阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺 引流。如果无条件则建议手术治疗（推荐1B）。
对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复 杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复， 则需要进行手术治疗（推荐2B）。
美国外科感染学会_2017_最新修订指南：腹腔内感染诊治管理
2-C）。
（7）对于较低危成人和儿童，在头孢哌酮 - 舒巴坦可用的地区，考虑使用该药作为经验性
治疗的一种选择（ 2-B）。
（ 8）考虑使用头孢洛扎 - 他唑巴坦（ ceftolozane-tazobactam ） + 甲硝唑作为成人经验性
治疗的一种选择（ 2-A），但主要只在强烈怀疑或已证实为铜绿假单胞菌耐药株感染而无其 他要可用时使用（ 2-C）。
预更为适宜（ 2-B ）。对于脓毒症或脓毒症性休克的患者，要更紧急地处理感染源（
2-C）。
（3）对于 IAI 患者，使用侵入性最低的措施、获得足够程度的感染源控制，至少是暂时性
控制（ 1-B）。
（4）对于以下几类患者，应考虑使用替代方案或临时措施续缺血且被视作初始感染源控制失败的较高危患者
原体针对性治疗（ 2-B）。 （3）对于非危重症成人和不足一个月龄患儿，考虑使用伏立康唑作为氟康唑不敏感念珠菌 菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗（ 2-B ）。
（4）对于极危重症成人和儿童， 考虑使用一种棘白菌素 （阿尼芬净、 卡泊芬净或米卡芬净）
作为念珠菌属感染的经验性治疗或病原体针对性治疗（
1-B）。
率高，需引起临床重视。
美国外科感染学会（ SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于
1992、2002 和 2010 年
发布指南， 计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。
指南修订中， 使用
GRADE（ Grades of Recommendation Assessment ，Development ，and Evaluation ）评估体系， 将证据划分为 A（高质量证据）、 B（中等质量证据）、 C（较差质量证据）、 None （证据 不足）几个等级，并将诊治建议分为 1（强烈推荐）、 2（较弱推荐）、 None （不推荐）几 个级别推荐，便于临床参考。 时隔七年， SIS 基于大量循证医学证据，更新了 2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治 腹腔内感染。 该新版指南在 2017 年发表于 SURGICAL INFECTIONS 杂志， 现将主要内容编 译如下。 与既往指南相同，以下将使用「 Grade（ 1～ 2） -（ A～ C）」形式对每条指南内容的参考强 度进行标注：
腹腔感染抗生素应用指南
Courseware template
腹腔感染(IAI)中的新概念
• 第三型腹膜炎 • 复杂腹腔感染 • 严重腹腔感染 • 以感染获得地点划分
– 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染
On the evening of July 24, 2021
Courseware template
急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
On the evening of July 24, 2021
Courseware template
细菌性腹膜炎分类
• 原发性腹膜炎 • 继发性腹膜炎 • 第三型腹膜炎
病人，与喹诺酮类比较后作用
On the evening of July 24, 2021
Courseware template
医院获得性腹腔感染
• 程度多属中重度 • 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达
ESBL的大肠杆菌 • 肠球菌可能参与感染
On the evening of July 24, 2021
• 复苏 • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
On the evening of July 24, 2021
Courseware template
腹腔感染的外科处理
• 切除或转流感染源 • 适当消除坏死组织 • 腹腔冲洗 • 腹腔双套管冲洗引流 • CT或B超导引的脓肿穿刺引流 • 腹腔开放疗法
腹腔感染抗生素应用指南
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WSES腹腔感染管理指南【2017版】®医学论坛网第一部分：WSES指南推荐意见1：脓毒症控制原则声明1：对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤。
对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。
应根据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先确定的方案进行治疗。
使用血管加压药物有助于液体复苏，尤其是当单独液体复苏失败时(推荐1A)。
2：诊断声明2：需按逐步递增(从临床和实验室检查，到影像学检查)的思路并结合医院现有的资源进行诊断(推荐1B)。
3：感染源控制声明3：阑尾切除术仍然是急性阑尾的炎治疗方式。
抗菌素治疗对于单纯性急性阑尾炎是一种安全的治疗方法。
但长期来说，因为复发率高，并且可能需要反复使用CT对单纯阑尾炎进行诊断，因而此时疗效稍逊(推荐1A)。
声明4：开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急性阑尾炎的治疗都是可行的(推荐1A)。
声明5：阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺引流。
如果无条件则建议手术治疗(推荐1B)。
声明6：对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复，则需要进行手术治疗(推荐2B)。
声明7：阑尾切除术中，常规行腹腔冲洗并不能预防腹腔内脓肿形成，可避免进行该操作(推荐2B)。
声明8：CT发现的单纯性ALCD(急性左半结肠憩室炎)且无明显合并症或脓毒症征象时，可不使用抗菌药物。
临床中，患者需要进行监测以评估炎症过程有无解决(推荐1A)。
声明9：憩室小脓肿可仅(基于患者临床情况)使用抗菌药物治疗(推荐1C)。
声明10：较大直径的脓肿应该通过经皮穿刺引流处理，并给予静脉抗菌药物治疗(推荐1C)。
声明11：经皮脓肿穿刺引流如不可行或无条件开展，大脓肿需在一开始就仅(基于患者临床情况)给予抗菌药物治疗。
但是，细致的临床监测是必须的(推荐1C)。
声明12：针对弥漫性腹膜炎的重症患者，Hartmann手术仍然是十分有用的。
但是对于临床稳定的患者，可以一期进行切除吻合术(推荐1B)。
声明13：腹腔镜下腹腔灌洗和引流不考虑作为弥漫性腹膜炎患者治疗的选择(推荐1A)。
声明14：针对结肠肿瘤穿孔的治疗，既要稳定腹膜炎的紧急状况，又要满足后期肿瘤干预的技术目的(推荐1B)。
声明15：由结肠镜穿孔导致的弥漫性腹膜炎，需要立即接受外科干预，通常为一期修补手术或切除术(推荐1B)。
声明16：对有经验的外科医生来说，由结肠镜检查所致结肠穿孔，早期腹腔镜手术是安全有效的(推荐2B)。
声明17：外科手术是消化性溃疡穿孔的治疗选择(推荐1A)。
声明18：单纯闭合(用或不用补片)是一种安全有效的处理小溃疡穿孔(<2cm)的方法(推荐1A)。
声明19：对于有经验的外科医生而言，腹腔镜修补溃疡穿孔是一种安全有效的手术(推荐1A)。
声明20：外科手术是治疗小的肠穿孔的治疗选择(推荐1B)。
声明21：针对小的穿孔，推荐进行一期修复(推荐1B)。
声明22：对于腹腔结核穿孔，切除感染部位并进行吻合是治疗的选择，而不是进行一期缝合(推荐1C)。
声明23：早期胆囊切除术对于急性胆囊炎是安全的，与延期胆囊切除术相比，其恢复时间和住院时间更短(推荐1A)。
声明24：腹腔镜胆囊切除术对于急性胆囊炎而言是安全有效的(推荐1A)。
在充足的资源和完善的技术条件下，腹腔镜胆囊切除术对于急性胆囊炎的患者是首选治疗。
但某些危险因素也可能会导致中转开腹胆囊切除的风险。
声明25：胆囊造口术对于急性胆囊炎的危重患者，和/或伴有多种并发症，不适合手术的患者是安全有效的(推荐1B)。
声明26：对于胆囊穿孔的早期诊断和立即外科干预可以降低发病率和病死率(推荐1C)。
声明27：ERCP(内镜逆行胰胆管造影)对于中重度急性胆管炎的患者是进行胆管减压的治疗选择(推荐1A)。
声明28：对ERCP失败的患者可使用PTBD(经皮胆管引流)进行治疗(推荐1B)。
声明29：开放引流术仅适用于那些经内镜或经皮穿刺引流存在禁忌或者操作失败的患者(推荐2C)。
声明30：基于患者的临床情况，术后出现的局限性腹腔脓肿且无弥漫性腹膜炎体征时，脓肿大小和放射介入途径、抗菌药物、和/或经皮穿刺引流都是需要考虑的(推荐2C)。
术后腹膜炎诊断确立后应及时进行手术部位感染源的控制。
感染源无效控制与死亡率显著升高相关(推荐1C)。
声明32：对抗菌药物反应差的输卵管卵巢脓肿的患者需要外科引流(推荐1C)。
声明33：推荐对于HVI(空腔脏器损伤)患者进行早期手术干预(推荐1C)。
声明34：所有的小肠损伤患者均应考虑进行修复和吻合。
多发损伤或具有合并症的全层结肠损伤者需要考虑完全改道(推荐1C)。
对于严重腹膜炎的患者，建议按需行二次手术治疗，因为这样可减少医疗支出，并且防止进一步手术的需要(推荐2A)。
声明36：对于伴有生理紊乱的持续脓毒症患者，开腹治疗可能是一个可行的选择，这样可以有助于后续的探查，控制腹腔容积，并且预防腹腔间隔室综合征(推荐1C)。
声明37：开放腹腔的患者，其首要的治疗目标是负压治疗的辅助下尽快闭合腹腔，以防出现严重并发症，例如瘘、切口疝等(推荐1B)。
4：抗菌药物治疗声明38：在针对感染的经验性治疗的临床决策过程中，掌握当地抗菌药物耐药情况是一个必不可少的组成部分(推荐1C)。
声明39：对于一个给定的感染，若要预测其致病菌和潜在耐药类型，应先确定其是社区获得性感染还是医院获得性感染。
对于社区获得性腹腔感染，应优先选择窄谱抗菌药物。
但若存在产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌感染风险时，应对其实施覆盖。
对于医院获得性腹腔感染的患者，则需要优先考虑更广谱的抗菌药物治疗(推荐1B)。
声明40：危重症腹腔感染患者应尽快使用抗菌药物治疗。
在这些患者中，为了确保及时有效的给予抗菌药物，临床医生应该始终考虑病理生理状态以及所使用的抗菌药物的药代动力学性质(推荐1B)。
声明41：对于单纯性腹腔感染的患者，如单纯性阑尾炎和单纯性胆囊炎，感染源在手术时已得到明确治疗，因此术后抗菌药物治疗是不必要的(推荐1A)。
声明42：对于复杂性腹腔感染的患者，经过充分感染源控制的处理后，一般推荐短期抗菌药物治疗(3-5天)(推荐1A)。
声明43：抗菌药物治疗超过5-7天但仍有持续腹膜炎体征或全身感染性疾病(持续感染)，则必须进行诊断性评估(推荐1C)。
声明44：针对腹腔感染患者的经验性抗菌药物方案的选择，应该依据患者的临床情况，耐药菌感染的个人患者风险及当地耐药流行病学(推荐1C)。
声明45：对于医院或社区获得性腹腔感染，如有耐药病原体感染风险或是在危重症患者，术中即应始终进行微生物培养。
如果初始选择的抗菌药物抗菌谱太窄，则允许扩大抗菌药物治疗方案;如果经验性治疗方案太广，则允许实施降阶梯治疗。
临床如发现微生物感染，应始终开展药物敏感性试验(AST)，并报告以指导抗菌药物治疗(推荐1C)。
声明46：了解抗菌药物胆汁中分泌的机制可能有助于设计胆道相关腹腔感染患者的最佳治疗方案(推荐1C)。
声明47：对于医院获得性腹腔感染的患者，推荐针对念珠菌属的经验性抗真菌治疗，特别是近期有腹部手术史或有吻合口瘘的患者(推荐1C)。
第二部分：抗菌药物治疗方案1：社区获得性腹腔感染的非重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：阿莫西林/克拉维酸1.2-2.2g q6h或头孢曲松2g q24h+甲硝唑500mg q6h或头孢噻肟2g q8h+甲硝唑500mg q6h2、如对β-内酰胺类过敏：环丙沙星400mg q8h +甲硝唑500mg q6h或莫西沙星400mg q24h3、如存在社区获得性产ESBL肠杆菌感染风险：厄他培南1g q24h或替加环素100mg(首剂)，然后50mg q12h2：社区获得性腹腔感染的重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h或头孢吡肟2g q8h+甲硝唑500mg q6h2、如存在社区获得性产ESBL肠杆菌感染风险：美罗培南1g q8h或多利培南500mg q8h或亚胺培南/西司他丁1g q8h3、在有肠球菌感染高风险的患者(包括免疫功能不全以及近期有抗生素暴露的患者)，如未给予哌拉西林他唑巴坦或者亚胺培南西司他丁，则建议：氨苄青霉素2g q6h3：医疗相关性腹腔感染的非重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h2、如存在MDROs感染高风险(包括近期抗生素暴露;居住于疗养院或者有留置血管内管路进行长期治疗;或术后IAI)：美罗培南1g q8h+氨苄青霉素2g q6h或多利培南500mg q8h+氨苄青霉素2g q6h或亚胺培南/西司他丁1g q8h3、减少碳青霉烯使用方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h+替加环素100mg (首剂)，然后50mgq12h4、如同时存在侵袭性念珠菌感染高风险，则联合：氟康唑800mg LD(负荷剂量)，然后400mg q24h5、对β内酰胺类过敏者，可考虑联合：阿米卡星15-20mg/kg，q24h4：医疗相关性腹腔感染的重症患者的经验性抗菌药物治疗(肾功能正常)1、一般方案：美罗培南1g q8h或多利培南500mg q8h或亚胺培南/西司他丁1g q8h2、减少碳青霉烯使用方案：Ceftolozane /他唑巴坦1.5g q8h+甲硝唑500mg q6h头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h+ 甲硝唑500mgq6+万古霉素25-30mg/kg(负荷剂量)，然后15-20mg/kg q8h或替考拉宁12mg/kg q12h(3次负荷剂量)，然后12mg/kg q24h3、若存在感染耐万古霉素药肠球菌(VRE)风险，包括之前有肠球菌感染或定植;免疫不全患者;长期ICU住院患者;或近期万古霉素暴露患者：利奈唑胺600mg q12h或达托霉素6mg/kg q24h4、患者存在侵袭性念珠菌感染高风险时，则联合棘白菌素类：卡泊芬净(70mg 负荷剂量，然后50mg qd)阿尼芬净(200mg 负荷剂量，后100mg qd)米卡芬净(100mg qd)或两性霉素B脂质体3mg/kg q24h5、如怀疑或证实感染MDR(非产金属β-内酰胺酶)铜绿假单胞菌，考虑联合：Ceftolozane /他唑巴坦6、如怀疑或证实感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌，考虑联合：头孢他啶/阿维巴坦7、如有β内酰胺类过敏史，考虑联合：阿米卡星15-20mg/kg，q24h本文完。