慢性病患者健康管理服务规范解读

高血压筛查？ 高血压的诊断？
•
高血压的分级分层管理？ •
需要具备什么样的条件？ 如何分工才是合理的？
• 高血压的药物治疗和非药 • 如何协作才是密切的？
物治疗？
例：高血压患者的健康管理
－危险因素和病史
其他心血管病的危险因 靶器官损害 素
糖尿病
并存临床情况
吸烟
左心室肥厚*# 空腹血糖 脑血管病
缺乏体力活动
柯氏综合征
柯氏综合征面容
24小时尿氢化可的松水平
药物诱发的高血压
升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、 非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素 和环孢菌素等。
三、国家基本公共卫生服务规范 设计思路
国家基本公共卫生服务规范设计思路
1、“规范”能保证项目达到预期目标------有效性
疾病控制的“三早策略”的落实
慢性病患者健康管理服务规范解读
一、国家基本公共卫生服务项目
国家基本公共卫生服务项目（一）
-概念
由政府根据特定时期危害国家和公民的 主要健康问题的优先次序以及当时国家可 供给能力（筹资和服务能力）综合选择确 定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。
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国家基本公共卫生服务项目（二）
-确定Байду номын сангаас据
1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
二、高血压控制的主要问题
高血压控制的困惑（一）
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较
美国
美国
中国
中国
已治疗的人群中1被97控6制-8的0
患者比例从32.3％ 增至
知晓率52.7％ 51%
1988-91 已治疗1的99人1群中被控2制0的02
2、“规范”能保证项目的实施符合客观规律------科学性
疾病谱与疾病特点的改变；符合社区卫生服务模式；以人为本的 全过程服务；基层医疗卫生服务机构与医院和预防保健机构合理分 工、协作密切的两级医疗卫生服务的体系构架；
3、“规范”能保证项目顺利实施------可行性
依据中国城乡基层医疗卫生服务机构的设施、设备、人员能力等
高敏C反应蛋分白析或仪C、反生化*分社析区仪卫、生血服糖务仪 中心无法进行此项检查
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基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗？
• 血压是否高于正常？ • 血压高的原因？
– 原发性 – 继发性占高血压人数的5-10％
• 诊断和鉴别诊断需要的必要条件
– 医生的能力 – 机构的辅助诊断支持系统
• 多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统？ • 如没有，需要配备吗？
• 基层医疗卫生服务机构在高血压防 治工作中的主要角色是什么？
目的
– 预防危险因素发生 – 消除/控制危险因素
– 常见疾病早期筛查
目的 – 提高患者治疗依从性
– 预防并发症 – 提高生活质量
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2、科学性-合理分工、密切协作（1）
4、建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系
人群健康综合管理、居民健康管理、患者健康管理技术体系。
1、有效性
• 促进疾病控制“三早”策略的落实
• 做好守门人
提 高
国
民
早发现
早诊断 早治疗
健 康
水
平
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对居民生活、工作外部环境的 干预：
环境卫生、 食品卫生、控制传 染源等
居民个体的健康管理： 早发现，早诊断，早治疗 和行为干预
心电图 餐后血糖 心脏疾病
早发心血管病家族史
超声心动图 #站只做指血 肾脏疾病
腹型肥胖或肥胖
X线
肾功能受损#
血脂异常#
动脉壁增厚*#
外周血管疾病
总胆固醇
颈动脉超声
视网膜病变*#
低密度脂蛋白 血清肌酐#
出血或渗出
高社密度区脂卫蛋白生微服量务白蛋中白心尿：*# 心电图机、B超、血球计视数乳仪头、水尿肿常规
继发性高血压的筛查和诊断
筛查
诊断
肾实质性高血压 肾血管性高血压
嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症
触诊有肾脏增大、尿常 规
听诊有心前区或胸部杂音\ 胸部杂音\股动脉搏动消失 或延迟、股动脉压降低
神经纤维瘤性皮肤斑
血钾
肾功能检查、B超
血管彩超、肾动脉造影
尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影 像学、核医学特殊显像 血中醛固酮和肾素水平
患者比例没有变化（ 25%）
73%
27% 30%
治疗率 31%
55%
12% 24%
控制率 10%
29%
3%
6%
血压>=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15 岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告， 2002。
1）新老传染病问题仍然严峻 2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题 3）妇女儿童的疾病发病率仍较高 4）人口老龄化进程加快 5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素
2、财政能力＝25元/人（2011年） 3、服务能力 4、干预效果
国家基本公共卫生服务项目（三）
-提供体系
国家基本公共卫生服务项目主要通过乡 镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服 务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费
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2、科学性-符合社区卫生服务模式（2）
• 病因复杂 VS 综合性、协调性 • 非急性 VS 主动性、可及性 • 长期性 VS 连续性、规范化
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2、科学性
-以人为本，提供生命全过程和疾病全过程服务
居民健康管理 – 儿童 – 孕产妇 – 妇女 – 中老年居民
………………
早诊断
患者健康管理 – 高血压 – 糖尿病 – 结核病 – 重性精神疾病 ………………
高血压控制的困惑（二）
• 高血压患者
2亿
• 患者在社区
• 治疗 4000万患者/年
• 控制
960万患者/年
• 高血压专科医生 6万 是
专
• 专科医生在医院
科
（2600患者/医生）
医
师
• 666患者/医生·年
水
平
• 160患者/医生·年
差
吗
？
分工合理、协作密切
• 高血压预防？
• 谁来做？
• • •
2、科学性-疾病谱与疾病特点改变
疾病谱改变
疾病特点 转变
短期性 急性
病因明确
长期性 非急性 病因复杂
医疗服务
服务 模式
社区卫生服务
医院
服务 地点
社区和家庭
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2、科学性-符合社区卫生服务模式（1）
以家庭医生团队为主体，向居民（患者） 提供一对一责任式、主动、连续、综合、 协调、可及、规范的卫生服务。