慢性病患者健康管理服务规范解读
慢病患者服务规范及管理要点
随访评估
分类干预
患者健康 检查
5
筛查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
诊断：
高血压：非同日三次血压高于正常 140/90mmHg（或）
糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L；随机血糖 ≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%
6
筛查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
随访管理的方式与频次 随访方式
3）高血压患者药物治疗
降压药物应用的基本原则 A）小剂量开始，逐步增加剂量 B）尽量应用长效制剂 C）联合用药 D）个体化
三、慢病患者的各种表单填写
1. 高血压、糖尿病患者随访表 2. 慢病患者体检表 3. 随访表和体检表的一致性
1、慢病患者随访表的填写 高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内， 助
脸、刷牙、剃 能完成部分梳
须等；洗澡需 洗活动
要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成
—
需要协助，在 完全需要帮
子、鞋子等活动
适当的时间内 助
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便 不需协 偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失禁，
等活动及自控
• 是否接受体检及随访
服务问题 • 是否收费？
• 吸烟、饮酒 • 用药
细节问题 • 最后一次血压
真实性核查
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范
三、服务要求
1.建立健康档案，包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既
往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
2.提供相应的随访服务，包括预约患者到门诊就诊、电话
追踪和家庭访视等形式，每年至少提供4次面对面的随访。
3.随访内容包括测量核心指标并评价是否存在危急症状、
测量体重、心率，计算BMI、询问患者症状和生活方式、了
解患者的服药情况、健康教育和分类干预。
4.对于高血压患者的危急症状，如出现收缩压≥180 mmHg
和（或）舒张压≥110 mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、
恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
四、考核指标
1.健康档案建立率、完整率。
2.随访率、随访及时性、随访内容覆盖率。
3.危急症状处理及时性、紧急转诊率。
4.分类干预效果评价。
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测：定期对患者进行健康评估，包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。
监测结果需要详细记录并与目标值进行比较，以评估患者的健康状况和疾病控制情况。
2.个性化的治疗计划：根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。
治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。
3.药物管理和监测：对于患有高血压和糖尿病的患者，准确使用和监测药物是至关重要的。
健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导，并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。
4.饮食和营养指导：健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。
健康管理服务应提供个体化的饮食指导，包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。
5.身体活动和运动：适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。
健康管理服务应提供身体活动和运动的指导，根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。
6.心理支持和心理健康：慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。
健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导，帮助患者应对疾病带来的心理困扰。
7.家庭和社会支持：健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系，帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。
这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。
8.教育和培训：健康管理服务应提供相关的教育和培训，帮助患者了解疾病的知识和管理技能。
患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。
9.定期随访和复诊：慢性病患者需要定期复诊和随访，以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。
健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。
通过遵循以上的规范，慢性病患者（高血压、糖尿病）可以得到高质量的健康管理服务，提高生活质量并减少并发症的发生。
这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务，实现更好的健康管理效果。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范
慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。
其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。
为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。
本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。
一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。
2．减少并随诊患者的生活负担。
3．提高患者生活质量和延长寿命。
4．提高患者对慢性病的自我管理能力。
5．降低医疗机构的负担。
二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。
这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。
2．提供个性化的治疗方案。
根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。
例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。
3．对患者进行健康教育和指导。
向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。
提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。
4．建立患者的健康档案和管理计划。
对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。
制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。
5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。
患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。
三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。
2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。
3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。
4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。
5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病如高血压和糖尿病是全球范围内非常常见的疾病，对患者的健康和生活质量产生了巨大影响。
因此，慢性病患者需要得到专业、有效的健康管理服务，以便更好地控制疾病、减轻症状、预防并发症的发生。
为此，我们制定了以下的慢性病患者健康管理服务规范（高血压、糖尿病）的简版：1.专业医生团队：慢性病患者健康管理服务需要由一个专业医生团队来提供。
这个团队应该包括内科医生、心脏病专家、内分泌专家等，以确保患者能够得到全面、专业的医疗服务。
2.个性化管理方案：每位慢性病患者都有自己的特殊情况和需求，因此需要制定个性化的管理方案。
这个方案应该包括药物治疗、饮食调整、运动计划、心理支持等内容，以确保患者能够得到全面、有效的治疗。
3.定期随访：慢性病患者需要定期进行随访，以便及时了解疾病的进展和调整治疗方案。
建议高血压患者每个月进行一次随访，糖尿病患者每3个月进行一次随访。
4.健康教育：慢性病患者需要接受相关的健康教育，以提高对疾病的认识和管理能力。
这个教育应该包括疾病知识、饮食指导、日常护理等，以帮助患者更好地控制疾病。
5.预防并发症：慢性病患者需要重视预防并发症的发生。
这包括定期检查血压、血糖、血脂等指标，及时发现并治疗潜在的并发症风险。
7.家庭支持：慢性病患者需要得到家庭的支持和照顾。
家庭成员可以帮助患者管理饮食、监测病情、提供心理支持等，以帮助患者更好地控制疾病。
总之，慢性病患者的健康管理需要做到个性化、全面和有效。
通过专业医生团队的管理，定期随访和健康教育，患者能够更好地控制疾病、预防并发症的发生，以提高生活质量。
同时，互联网服务和家庭支持也能为患者提供更多的便利和支持。
我们希望这份慢性病患者健康管理服务规范能够为医患双方提供一个有效的指导。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范方案
高血压患者健康管理服务规一、服务对象辖区35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务容（一）筛查1.对辖区35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。
慢性病患者健康管理服务指南
慢性病患者健康管理服务指南慢性病，这个词如今对于我们来说并不陌生。
像高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等等，都属于慢性病的范畴。
这些疾病往往病程长、病情迁延不愈，给患者的身心健康和生活质量带来了不小的影响。
但别担心，通过有效的健康管理服务，慢性病患者可以更好地控制病情、提高生活质量、减少并发症的发生。
接下来，就让我们一起了解一下慢性病患者健康管理服务的相关内容。
一、健康管理服务的重要性慢性病患者的病情控制不仅仅依赖于药物治疗，还与日常生活中的饮食、运动、心理等多方面因素密切相关。
健康管理服务就像是一位贴心的“健康管家”，为患者提供全方位的指导和支持。
通过定期的随访和监测，能够及时发现病情的变化，调整治疗方案，避免病情恶化。
同时，健康管理服务还能帮助患者养成良好的生活习惯，增强自我管理疾病的能力，提高治疗的依从性。
二、服务内容1、建立健康档案为每位慢性病患者建立专属的健康档案，详细记录患者的基本信息、病史、家族史、治疗方案等。
这就像是为患者的健康状况绘制了一张“地图”，方便医生和健康管理师随时了解患者的情况。
2、健康评估对患者的健康状况进行全面评估，包括身体状况、生活方式、心理状态等。
通过评估，找出可能影响病情的危险因素，并制定个性化的管理方案。
3、定期随访按照一定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况等。
随访的方式可以是面对面、电话、网络等。
4、健康教育向患者普及慢性病的相关知识，如病因、症状、并发症、预防措施等。
让患者明白自己的病情，知道如何配合治疗，避免一些错误的认知和行为。
5、饮食指导根据患者的病情和身体状况，为其制定合理的饮食计划。
比如，对于糖尿病患者，要控制糖分的摄入；对于高血压患者，要减少钠盐的摄入。
6、运动指导为患者制定适合的运动方案，如散步、慢跑、太极拳等。
运动不仅可以增强体质，还有助于控制体重、降低血压和血糖。
7、心理支持慢性病患者往往承受着较大的心理压力，健康管理服务会为患者提供心理支持和疏导，帮助患者保持积极乐观的心态。
慢病患者服务规范及管理要点
慢病患者服务规范及管理要点慢性病是指病程较长、进展缓慢，并且难以根治的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
对于慢病患者，他们需要长期的治疗和护理，以控制病情并提高生活质量。
因此，慢病患者的服务规范和管理非常重要。
以下是对慢病患者服务规范及管理的要点：1.建立慢病档案：对每位慢病患者建立详细的病案档案，包括基本个人信息、病史、就诊记录、检查结果等。
档案内容应包含患者的基本情况、家族史、既往病史、过敏史、过往用药情况等综合信息。
2.定期复诊和随访：制定慢病患者的复诊和随访计划，定期对患者进行检查和病情评估。
复诊和随访的频率应根据患者的病情以及医生的指导进行调整。
3.药物管理：对于慢病患者，合理用药非常重要。
医务人员应指导患者正确使用药物，包括用药时间、用量、频率等，并提醒患者遵医嘱服药，并定期复查药物疗效和不良反应。
4.生活方式指导：慢病患者应进行相关的生活方式指导，包括饮食、运动、戒烟、减少酒精摄入等。
医务人员应向患者提供详细的生活方式指导，并定期进行评估和指导。
5.心理支持：慢病患者常常伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
医务人员应给予患者心理上的支持和鼓励，提供情绪管理的建议，并适时转诊至心理专科进行心理治疗。
6.病情教育：对于慢病患者，他们需要了解自身病情和疾病的知识。
因此，医务人员应向患者提供详细的病情教育，包括疾病的成因、发展过程、预防措施等，并提供相关的宣传资料。
7.建立多学科团队：慢病患者的治疗和护理通常需要多学科的合作。
因此，建立一个包括内科医生、外科医生、专科护士、心理学家等多学科团队，协调患者的治疗方案和护理计划。
9.加强培训和继续教育：对医务人员进行慢病管理和服务规范的培训，提高其对慢病患者的认知和管理水平。
同时，医院应加强对医务人员的继续教育和学习，及时更新和贯彻最新的慢病管理指南和规范。
慢病患者服务规范及管理要点涵盖了慢病档案的建立、复诊和随访、药物管理、心理支持、病情教育、生活方式指导、多学科团队合作、信息化管理、培训和继续教育、与社区协作等内容，旨在提高慢病患者的治疗效果和生活质量。
慢性病患者健康管理服务规范(总14页)
慢性病患者健康管理服务规范(总14页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
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基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗？
患者比例没有变化（ 25%）
73%
27% 30%
治疗率 31%
55%
12% 24%
控制率 10%
29%
3%
6%
血压>=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15 岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告， 2002。
柯氏综合征
柯氏综合征面容
24小时尿氢化可的松水平
药物诱发的高血压
升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、 非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素 和环孢菌素等。
三、国家基本公共卫生服务规范 设计思路
国家基本公共卫生服务规范设计思路
1、“规范”能保证项目达到预期目标------有效性
疾病控制的“三早策略”的落实
2、“规范”能保证项目的实施符合客观规律------科学性
疾病谱与疾病特点的改变；符合社区卫生服务模式；以人为本的 全过程服务；基层医疗卫生服务机构与医院和预防保健机构合理分 工、协作密切的两级医疗卫生服务的体系构架；
3、“规范”能保证项目顺利实施------可行性
依据中国城乡基层医疗卫生服务机构的设施、设备、人员能力等
2、科学性-疾病谱与疾病特点改变
疾病谱改变
疾病特点 转变
短期性 急性
病因明确
长期性 非急性 病因复杂
医疗服务
服务 模式
社区卫生服务
医院
服务 地点
社区和家庭
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2、科学性-符合社区卫生服务模式（1）
以家庭医生团队为主体，向居民（患者） 提供一对一责任式、主动、连续、综合、 协调、可及、规范的卫生服务。
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
二、高血压控制的主要问题
高血压控制的困惑（一）
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较
美国
美国
中国
中国
已治疗的人群中1被97控6制-8的0
患者比例从32.3％ 增至
知晓率52.7％ 51%
1988-91 已治疗1的99人1群中被控2制0的02
高血压筛查？ 高血压的诊断？
•
高血压的分级分层管理？ •
需要具备什么样的条件？ 如何分工才是合理的？
• 高血压的药物治疗和非药 • 如何协作才是密切的？
物治疗？
例：高血压患者的健康管理
－危险因素和病史
其他心血管病的危险因 靶器官损害 素
糖尿病
并存临床情况
吸烟
左心室肥厚*# 空腹血糖 脑血管病
缺乏体力活动
• 血压是否高于正常？ • 血压高的原因？
– 原发性 – 继发性占高血压人数的5-10％
• 诊断和鉴别诊断需要的必要条件
– 医生的能力 – 机构的辅助诊断支持系统
• 多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统？ • 如没有，需要配备吗？
• 基层医疗卫生服务机构在高血压防 治工作中的主要角色是什么？
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2、科学性-符合社区卫生服务模式（2）
• 病因复杂 VS 综合性、协调性 • 非急性 VS 主动性、可及性 • 长期性 VS 连续性、规范化
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2、科学性
-以人为本，提供生命全过程和疾病全过程服务
居民健康管理 – 儿童 – 孕产妇 – 妇女 – 中老年居民
………………
早诊断
患者健康管理 – 高血压 – 糖尿病 – 结核病 – 重性精神疾病 ………………
慢性病患者健康管理服务规范解读
一、国家基本公共卫生服务项目
国家基本公共卫生服务项目（一）
-概念
由政府根据特定时期危害国家和公民的 主要健康问题的优先次序以及当时国家可 供给能力（筹资和服务能力）综合选择确 定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。
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国家基本公共卫生服务项目（二）
-确定依据
1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）
目的
– 预防危险因素发生 – 消除/控制危险因素
– 常见疾病早期筛查
目的 – 提高患者治疗依从性
– 预防并发症 – 提高生活质量
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2、科学性-合理分工、密切协作（1）
继发性高血压的筛查和诊断
筛查
诊断
肾实质性高血压 肾血管性高血压
嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症
触诊有肾脏增大、尿常 规
听诊有心前区或胸部杂音\ 胸部杂音\股动脉搏动消失 或延迟、股动脉压降低
神经纤维瘤性皮肤斑
血钾
肾功能检查、B超
血管彩超、肾动脉造影
尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影 像学、核医学特殊显像 血中醛固酮和肾素水平
心电图 餐后血糖 心动图 #站只做指血 肾脏疾病
腹型肥胖或肥胖
X线
肾功能受损#
血脂异常#
动脉壁增厚*#
外周血管疾病
总胆固醇
颈动脉超声
视网膜病变*#
低密度脂蛋白 血清肌酐#
出血或渗出
高社密度区脂卫蛋白生微服量务白蛋中白心尿：*# 心电图机、B超、血球计视数乳仪头、水尿肿常规
高血压控制的困惑（二）
• 高血压患者
2亿
• 患者在社区
• 治疗 4000万患者/年
• 控制
960万患者/年
• 高血压专科医生 6万 是
专
• 专科医生在医院
科
（2600患者/医生）
医
师
• 666患者/医生·年
水
平
• 160患者/医生·年
差
吗
？
分工合理、协作密切
• 高血压预防？
• 谁来做？
• • •
4、建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系
人群健康综合管理、居民健康管理、患者健康管理技术体系。
1、有效性
• 促进疾病控制“三早”策略的落实
• 做好守门人
提 高
国
民
早发现
早诊断 早治疗
健 康
水
平
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对居民生活、工作外部环境的 干预：
环境卫生、 食品卫生、控制传 染源等
居民个体的健康管理： 早发现，早诊断，早治疗 和行为干预
1）新老传染病问题仍然严峻 2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题 3）妇女儿童的疾病发病率仍较高 4）人口老龄化进程加快 5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素
2、财政能力＝25元/人（2011年） 3、服务能力 4、干预效果
国家基本公共卫生服务项目（三）
-提供体系
国家基本公共卫生服务项目主要通过乡 镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服 务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费