住院病案首页及死亡填写
卫生部《住院病案首》填写说明
卫生部《住院病案首》填写说明
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保 险等）
9.其它。
卫生部《住院病案首》填写说明
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任 制护理服务示范工程需要。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序 上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术 及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口 愈合等级”进行了调整。
卫生部《住院病案首》填写说明
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
卫生部《住院病案首》填写说明
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义 （如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、 入院时情况）。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
病案首页填写规范-
病案首页填写规范
■ 切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 Ⅱ级切口 Ⅲ级切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 ■ （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ■ （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
病案首页填写规范
■ 病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
■ 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
■ 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
■ 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
■ 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
■ 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外Βιβλιοθήκη 其他诊断。病案首页填写规范
■ 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
住院病案首页填写说明
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出 随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板 （手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯 数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院 病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如 没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可 填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保 险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由
病案首页填写规范
B
8
主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断
病理诊断编码
4
CMI、重点手术
2
患者安全类负性指标
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
病案首页数据质量评分标准评价意义
项目 级别 数量
诊疗信息 B
8
（50分）
C3
评分项 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间 其他手术或操作名称
他诊断，包括并发症和合并症。
并发症: 一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病. 合并症: 一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，
后发生的疾病不是前一种疾病引起的。
诊治信息
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
主要诊断：抽搐发作
2
填写 规范
主要诊断选择的一般原则：③ 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊， 则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主诊。
[病历摘要]
案例
女，38岁，发热伴皮疹2周。既往有高血压病史 入院后完善免疫学自身抗体检查后，仍未明确诊断。 予以对症治疗后病情明显好转出院。 临床诊断考虑系统性红斑狼疮可能性大
主要诊断：系统性红斑狼疮 其他诊断：高血压病xx级xx危
2
填写 规范
主要诊断选择的一般原则：④ 因某种症状、体征或检查结果异 常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检 查结果作为主要诊断。
案例
[病历摘要]
男，26岁，发作性抽搐1小时急诊入院。 体温正常，头颅MRI未见明显异常，入院后对症治疗。 症状缓解出院。
中医住院病案首页填写说明--标准
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页部分项目填写说明质量控制办公室2012年5月一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病历首页填写说明
•
（十六）联系人“关系”：指联系人与 患者之间的关系，参照《家庭关系代码》 国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2. 子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、 姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际 关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关 系人员，统一使用“其他”，并可附加说 明，如：同事。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗 机构住院诊治的次数。 • （五）病案号：指本医疗机构为患者住 院病案设置的唯一性编码。原则上，同一 患者在同一医疗机构多次住院应当使用同 一病案号。 •
•
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄 满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填 写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为 不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实 足年龄为2个月又15天。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标 准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级 卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
• （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所 在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业 许可证》登记的机构名称填写。组织机构 代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织） 分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、 连字符和1位检验码组成。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来 源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其 他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 • （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”转接表示。 → • （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计 算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6 月15日出院，计住院天数为3天。 • （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前， 由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。 •
住院病案首页填写规范
. .住院病案首页局部工程填写说明一、根本要求〔一〕凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的工程，未就工程填写容进展说明的，仍按照"卫生部关于修订下发住院病案首页的通知"〔卫医发〔2001〕286号〕执行。
〔二〕签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
〔三〕凡栏目中有“□〞的，应当在“□〞填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写容的，填写“-〞。
如：联系人没有，在处填写“-〞。
〔四〕疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
〔五〕病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。
二、局部工程填写说明〔一〕“医疗机构〞指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照"医疗机构执业许可证"登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构〔组织〕分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
〔二〕医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□〞填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
〔三〕安康卡号：在已统一发放“中华人民国居民安康卡〞的地区填写安康卡，尚未发放“安康卡〞的地区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。
〔四〕“第N 次住院〞指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
〔五〕病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。
〔六〕年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 月〞代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病案首页填写说明
⑿ 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”， 可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期
病案首页填写说明：
⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤 为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿 瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行 化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则 选择此并发症为主要诊断。
术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患 者来医院做化疗、放疗的……
诊断符合情况的判断
术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后 两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： ①手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查 ②“活检”术，如淋巴结活检术 ③“造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 ④手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查 ⑤会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 ⑥取除骨折内固定装置 ⑦从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体 外碎石等。
（2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其 中之一相符计为符合。
应用举例
诊断：门诊或入院
1.
未确诊
2.
未确诊
3.
有
4.
不需
5.
有
6.
不需
出院 未 有 有 有
不需 不需
病案首页填写规范
病案首页填写规范
第7页
填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤 时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。 第十七条 以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。 第十八条 其它诊疗是指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况 ，包含并发症和合并症。 并发症是指一个疾病在发展过程中引发另一个疾病，后者即为前者并发症。 合并症是指一个疾病在发展过程中出现另外一个或几个疾病，后发生疾病不是前 一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。
第12页
病案首页填写规范
第13页
病案首页填写规范
第8页
填写规范
第十九条 填写其它诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重疾病，后填写病情较轻疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。 第二十条 以下情况应该写入其它诊疗： 入院前及住院期间与主要疾病相关并发症；现病史中包括疾病和临床表现；住院 期间新发生或新发觉疾病和异常所见；对此次住院诊治及预后有影响既往疾病。 第二十一条 因为各种原因造成原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院，标准上 选择拟诊疗疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行原因（疾病或其它情况等 ）写入其它诊疗。
病案首页填写规范
第3页
基本要求
第四条 住院病案首页中惯用标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。 第五条 住院病案首页应该使用规范疾病诊疗和手术操作名称。诊疗依据应在 病历中可追溯。 第六条 疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院绩效评价地域，应该使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页 数据质量。
住院病案首页附页填写说明(2014
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容:临床路径管理, 疑难危重病例, 距上一次住本院的时间, 输液输血反应, 压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 , 是否入住重症监护, 肿瘤分期, 医院感染, 抗菌药物使用, 择期手术, 麻醉(ASA)分级, 手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项, 只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明, 记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时, 必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理:是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”, 即终止。
选择了“2.否”, 要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项, 但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”, 即终止。
选择了“1.是”, 要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项, 但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
住院病案首页 住院病案首页的填写(诊断信息
药物过敏是指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的 药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 非死亡患者应当在“□”框内填写“-”。
血型是指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。分为A；B；O；AB；不详；未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也 未进行血型检查，则按照“未查”填写。
若接收机构明确，应填写转入医疗机构的名称。 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：根据诊疗需要，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步
诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 非医嘱离院：指病人未按医嘱要求而自动离院,如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。 死亡：指病人在住院期间死亡 其他：除上述5种以外的其他情况，这种情况很少
住院病案首页的填写
（诊断信息）
住院病案首页的项目填写要求
入院病情
入院病情是指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有
2.临床未确定
3.情况不明
4.无
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应 的阿拉伯数字。
损伤、中毒的外部原因，是指造成损伤的外部原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
手术及操作编码是指手术及非手术 操作名称，目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作编码。
手术级别：
是依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级。
住院病案首页(住院病案首页(卫生部统一规范))
入院日期 2013 年12 月02 日09 时 入院科别老年病科病房
病房老年病科病房
转科科别——
出院日期 2014 年 01 月 29 日 10 时 出院科别老年病科病房
病房老年病科病房
实际住院 58 天
门（急）诊诊断 脑梗死后遗症
疾病编码 I69.3
出院诊断 主要诊断： 其他诊断：
疾病编码
I69.3
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：0.0000
手术费：0.0000
）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：0.0000
8.血液和血液制品类：（16）血费：0.000 （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
病案质量
手
— 1.甲 2.乙 3.丙
质控医师
质控护士
质控日期
年 月日
手术及操 手术及操 手术 作编码 作日期 级别
手术及操作名称
——
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：—— 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：——
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的：—— 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 — 天 — 小时 — 分钟
入院后 — 天 — 小时 — 分钟
抢救： 1.无 2.有
抢救 — 次
成功 —— 次
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
15（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后30按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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二、项目填写
（十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应
住地进一步康复等情况。
的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机
构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构 明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患 者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统 计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填 写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾 病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员 根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
二、项目填写
我院存在的问题 1.主要诊断错误：多种疾病同时存在时，应选择对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠 状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，医生常错误地将 “冠心病”填为主要诊断把主要治疗“急性心肌梗死”列为次要 诊断。 2医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写而忽略了解剖部位、 性质、病理分期、肿瘤形态学、病因的描述。如：新生儿感染、 消化道肿瘤、COPO、TIA等模糊诊断。 3诊断不明确，外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 例如：当有多个部位的骨折时，以多发性骨折为主要诊断、具体 部位的骨折分别填写为其他诊断例如：患者顶骨骨折、尺骨骨折、 股骨骨折，主要诊断应为累积身体多部位的复合骨折T02.8其他诊 断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。
病案首页及死亡证明书填写注意事项
内容
病历借阅制度 复印病历须知 病历单页填写要求 死亡证明书填写要求
住院病历借阅制度
病案仅为为病人治疗的医生、护士借阅，其 他人员不得借出病案。 实习生代替带教老师借阅病案，需提供带教 老师书写的借条，才能借阅。 原则上借出病历3日内归档。
二、项目填写
4.选择主要诊断应正确。多发性（复合性）损伤，应选择危及生命的最 重要器官和脏器损伤为主要诊断。例如：肩部挫伤，上肩开放性伤 口伴桡动脉断裂，主要诊断应为桡动脉断裂S55.102，其他诊断为 上臂开放性伤口、肩挫伤。 5.将一个诊断书写成两个：当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症， 应选择合并编码为主要诊断。例如：某患者室间隔缺省十年，入院 作室间隔缺省封堵术。主要诊断：错误的主要诊断为先天性心脏病， 次要诊断：室间隔缺损，正确的诊断应为：先天性室间隔缺损 6.后遗症的诊断选择不正确。如：某患者因陈旧性脑梗死而致左侧偏瘫， 为偏瘫而入院错误诊断为主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏 瘫。正确的诊断应为：主要诊断：偏瘫，其他诊断：脑血管后遗症。 7.对已治病和未治病主次不分。例如：某患者在本院有肠癌根治术史， 因腹痛、腹胀3天伴呕吐，腹泻再次入院。主要诊断为：肠癌术后， 其他诊断：急性胃肠炎。正确的主要诊断应为：急性胃肠炎，次要 诊断为肠癌术后
二、项目填写
（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因 无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位 身份证号。 （七）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与 代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职 业：.国家公务员、.专业技术人员、.职员、.企业 管理人员、.工人、.农民、.学生、.现役军人、自 由职业者、.个体经营者、.无业人员、.退（离）休 人员、.其他。根据患者情况，填写职业名称，如： 职员。
二、项目填写
（十五）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者 所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情 况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名 主症：指患者所患主病的主要症候。
二、项目填写
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危 害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的 疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手 术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的 主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
Ⅲ/乙
Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
感染切口/切口愈合欠佳
感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
二、项目填写
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以 及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐 单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆 线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况 尚未明确的状态。
二、项目填写
（十九）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级 别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的 普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有 一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的 手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手 术。
二、项目填写
（十二）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关 系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761） 填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、 外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、 姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况 填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用 “其他”，并可附加说明，如：同事。 （十三）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经 由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构 诊治后转诊入院，或其他途径入院。
二、项目填写
（十六）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断” 与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有， 分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况， 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院 治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术 后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为 可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或 “乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时 有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎 的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死。
二、项目填写
（二十）手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作） 名称。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作名称。
切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组 0类分组 Ⅰ 类 分 组 Ⅱ 类 分 组 Ⅲ 类 分 组 Ⅰ /甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ甲 Ⅱ乙 Ⅱ丙 Ⅱ其他 Ⅲ/甲 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 有菌切口/切口愈合良好 有菌切口/切口愈合欠佳 有菌切口/切口化脓 有菌切口/出院时切口愈合情况不确定 污染切口/切口愈合良好 污染切口/切口愈合欠佳 污染切口/切口化脓 污染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好
二、项目填写
（二十一）是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的再住院安排。如果有再住院计划，则需 要填写目的，如：进行二次手术。 （二十二）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑 损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、 入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷 时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写 昏迷时间。
二、项目填写
（二）年龄：指患者的实足年龄，为患者出 生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周 岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不 足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以 分数形式表示：分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年 龄为2个月又15天。
病历首页填写
二、项目填写
（一）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本 医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新 型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗 保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保 险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□” 内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生 育保险、工伤保险、农民工保险等。
二、项目填写
（十七）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤 的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、 房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可 以笼统填写车祸、外伤等。
二、项目填写
（十八）抢救次数、成功次数、抢救方法及 住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况 的填写：医嘱告病危者必须填写抢救次数、 成功次数、抢救方法及住院期间是否出现危、 重、急症、疑难情况。医嘱告病重者必须写 住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。
复印病历须知
需提供病人有效证件（身份证、驾驶证、军 人证、户口本），出院结账单。复印按5角 钱一张缴费。 病人出院7天病历归档后方可复印。 若病人属于外地医保，需在出院当天复印资 料的，请住院医生将病历首页、出、入院记 录、手术记录、相关检查及长、临医嘱单交 病案室为病人复印后，再拿回科室，完善后 交病死亡根本原因的填写：引起死亡最根本的 愿意可以是疾病也可以是损伤、中毒、意外。 死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明 确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 （二十四）血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者 实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O； 4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料， 本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh”根据患者血型检查结果填写。