锁骨骨折病历
锁骨手术记录
上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
麻醉清醒后，安返病房。
临床路径—锁骨骨折
1、观察病情及伤口情况 2、功能锻炼，下床活动 2、协助生活护理 3、健康教育 4、住院基础护理
同前
同前
同前
同前
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
１．复查血常规； ２．专科拍片；
同前
同前
出院指导 1.伤口护理指导 2.饮食指导 3.用药指导 4.功能锻炼及生活注意事项指导 5.强调复诊事宜 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、麻醉方式：臂丛麻醉； 2、麻醉及术中用药：生理盐水(冲洗用＜ 4瓶),林格氏液(＜2瓶),10%葡萄糖液(＜2 瓶),芬太尼(＜0.1㎎×2)氟哌利多(5㎎× 1)2%利多卡因(5㏕×4)0.75%布比卡因(5 ㏕×2)麻黄素(30㎎×1)阿托品(1㎎×1)) 1、核对手术患者 2、手术名称:锁骨切开复位内固定术
□通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□有
□无
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
白班:
小夜:
大夜:
第11天(术后第9天） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查，重点检查专科情况 3、观察伤口情况；换药拆线. 4、完成病程记录。 5、与患者及家属沟通,准备出院. 日 费用
锁骨骨折内固定取出术病历模板
锁骨骨折内固定取出术病历模板文章标题：深度解析锁骨骨折内固定取出术病历模板在医学领域中，锁骨骨折是一种常见的外伤，而内固定取出术则是治疗这一疾病的重要手术方法之一。
为了能够更好地记录患者的病情以及手术过程，医生通常会填写病历模板。
本文将针对锁骨骨折内固定取出术病历模板进行全面评估，并根据这一主题撰写一篇有价值的文章。
一、病历模板的基本信息锁骨骨折内固定取出术病历模板是记录患者病情和手术过程的重要文档。
在填写病历模板时，医生需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等内容，以便全面记录患者的病情。
1.1 患者基本信息在填写病历模板时，首先需要记录患者的基本信息，包括尊称、性别、芳龄、通信方式等，这些信息能够为医生提供便捷的沟通方式，也为后续的随访和复查提供了便利。
1.2 主诉和现病史接下来，医生需要记录患者的主诉和现病史，主诉是指患者自己感觉到的症状，而现病史则是详细描述患者病情的过程，包括症状的持续时间、加重因素等，这些信息对于医生诊断病情和制定治疗方案至关重要。
1.3 既往史和个人史医生还需要记录患者的既往史和个人史，这些信息包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及个人的生活习惯、饮食习惯、家族史等，这些信息能够为医生提供更全面的了解，有助于制定更科学的治疗方案。
二、手术过程记录除了患者的基本信息和病情记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要详细记录手术过程。
医生需要包括手术部位、手术操作、麻醉方式、手术时间、术中出血量等内容，这些信息能够为医生提供一手的手术记录，也为患者的术后疗效评估提供了重要依据。
2.1 手术部位和操作在手术过程记录中，医生需要准确记录手术部位和手术操作，这些信息能够为后续的术后疗效评估提供重要依据，同时也为其他医生提供了参考。
2.2 麻醉方式和手术时间医生还需要记录手术时采用的麻醉方式以及手术的具体时间，这些信息对于患者的手术安全和术后康复至关重要。
三、术后处理和随访记录除了手术过程记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要记录术后处理和随访情况。
病历摘要(模板)
病历摘要(模板)
陈xx，汉族，男，62 岁，2016年2月12日下午3点，因感觉右肩周围部位疼痛伴
有周围肌肉僵直，同时，出现了右肩部后伸强痛，右肢发育迟缓，肢体肌力不足下到本院
检查。
经检查，诊断为右肩周围僵直性肌肉痉挛、肱锁骨骨折，右侧肩关节外侧膝蓋分离
引起肱锁骨断裂。
患者入院后经行右肩关节关节镜手术治疗，术后痊愈，出院无明显症状。
本次住院期间，患者表现为睡眠一般，营养状况良好，大小便正常，尿酸190umol/L，不消化，无症状，微量元素检测正常，尿液分析正常，血常规检验正常，血型A/B/Rh （+），心电图正常，总胆固醇2.6mmol/L，血糖4.02mmol/L，脑电图未提示明确异常，
超声心动图及腹部彩超未见明显异常。
根据本次临床检查和治疗效果，诊断为右肩周围僵
直性肌肉痉挛、肱锁骨骨折，右侧肩关节外侧膝蓋分离引起肱锁骨断裂，改变创面减少，
骨骺愈合基本完全。
患者术后康复良好，拟出院诊断为右侧肩关节脱位修复康复，术后各项检查正常，术
后改变创面减少，骨骺愈合基本完全，出院无明显症状。
术后给予抗炎、营养支持，用常
规抗痉挛药物等联合治疗，定期复查牢记，关注病情走向，宣传治疗常识和注意事项。
患者入院期间，遵医嘱服用抗生素、静脉滴注抗炎痛及营养支持、钙化剂等药物，术
后精神状态良好，肢体活动度满意，右肩前伸用力及外展得分全部达到正常水平，恢复良好。
本患者收到有效治疗，出院无明显症状，但较高病理活动可能存在危险，患者应在遵
医嘱的情况下，加强体育锻炼，注意休息，保持良好的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜水果和鱼类，避免重体力活动及剧烈运动。
定期检查，及时处理，加强自身健康状况的监测。
左锁骨骨折完整病历
入院记录姓名：王兴强工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路5号年龄：39岁入院时间：2016-11-04 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-04 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王嘉敏139********主诉：摔伤左肩部肿痛、活动受限1天。
现病史：患者约入院1天前不慎摔倒，致伤左肩部等多处，伤后即感左肩部等处肿痛，伴左肩部活动受限。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸及气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁情况。
后来我院行DR检查，考虑“左锁骨骨折”，今为进一步诊治来我院就诊，遂为进一步治疗，门诊拟上述疾病收入我科。
自受伤以来患者睡眠饮食一般，无畏寒发热，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
锁骨骨折病历
科别:外科第[1]次入院记录过敏史:_无______姓名:XXX入院日期: 2014-09-27 10:00性别:XX病史采集日期:2014-09-27 10：25年龄:XX岁病史叙述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠婚姻:已婚职业:XXX籍贯: 河南-息县邮政编码: XXX家庭住址: XXXXXXX联系人电话: XXXXXXXXX联系人: XXXX与病人关系:患者儿子联系人地址:同上主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
骨科诊疗常规-锁骨骨折
骨科诊疗常规-锁骨骨折
锁骨骨折
【病史采集】
1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。
2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【检查】
1. 接诊后必须及时完成体格检查。
2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。
4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
【诊断】
1. 有明确的外伤史。
2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。
由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。
3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。
【治疗原则】
1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。
无移位或青枝骨折可直接用
上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。
2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。
也可根据患者的要求施行手术。
【疗效标准】
1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。
2. 延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。
3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。
【出院标准】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
门诊随访。
骨折病历总结范文模板
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 出院日期：XXXX年XX月XX日6. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要患者因XXX原因（如跌倒、交通事故等）导致XXX部位骨折。
患者入院前曾在外院就诊，诊断为XXX骨折，建议手术治疗。
患者因个人原因拒绝手术治疗，遂转入我院。
三、入院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛，活动受限，伴有XXX症状（如肿胀、畸形等）。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，活动受限。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示XXX部位骨折。
四、治疗经过1. 保守治疗：患者入院后，我科医生给予以下治疗：a. 休息：限制活动，避免负重；b. 冷敷：减轻疼痛、肿胀；c. 药物治疗：给予抗炎、镇痛药物；d. 物理治疗：促进局部血液循环，减轻肿胀。
2. 手术治疗：经过保守治疗，患者病情好转，但仍有活动受限。
经患者及家属同意，决定给予手术治疗。
手术过程顺利，术后给予抗感染、抗凝等治疗。
五、出院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛明显减轻，活动范围逐渐增大。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀明显减轻，畸形消失，局部压痛消失。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示骨折复位良好。
六、出院指导1. 继续休息，避免负重；2. 定期复查，观察骨折愈合情况；3. 适当进行康复锻炼，促进关节功能恢复；4. 遵医嘱服用药物，预防感染、血栓等并发症。
七、总结患者因XXX原因导致XXX部位骨折，经过保守治疗及手术治疗，病情好转，骨折复位良好。
患者已达到出院标准，现将患者出院。
在出院后，患者需按照出院指导进行康复锻炼，定期复查，预防并发症的发生。
骨折病历入院记录病程记录出院记录
骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。
体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。
- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。
- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。
- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。
辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。
骨折线明显，未见明显移位。
- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。
以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。
患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。
完整病历
完整病例(132718)姓名马大哈职业无性别男住址深圳布吉罗岗年龄 42岁病史供述者患者本人婚姻已婚可靠程度可靠民族汉入院日期 2011-02-23 10：30籍贯深圳布吉记录日期 2011-02-23 12：15病史主诉左锁骨骨折术后1年要求取内固定装置。
现病史患者自诉于2009年5月左前臂外伤，致左尺桡骨远端粉碎性骨折，在我院住院手术治疗，术后恢复稳定，偶有左前臂局部疼痛。
今来我院就诊要求拆除内固定装置，拟"左尺桡骨骨折术后取内固定装置"收住我科住院治疗。
患者受伤以来精神良好，饮食、大便、小便正常。
既往史否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等疾病史，无食物、药物过敏史，无输血史，有预防接种史，具体不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰史，无咯血史，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统无心悸、气促、水肿及高血压史，无心前区疼痛史。
消化系统无食欲减退及吞咽困难史，无皮肤黄染史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛史，无腰痛及排尿困难史，无血尿史。
造血系统无头晕、乏力史，无皮下出血、鼻衄史。
内分泌系统无烦渴、多饮、多食、多尿史，无个性改变、怕冷、怕热史。
无第二性征变化。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无记忆力下降、失眠及意识障碍史，无幻觉、定向力障碍及情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节疼痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史。
个人史生于原籍，无疫水接触史，无吸烟、嗜酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
婚育史已婚，婚后育有子女，爱人及子女均体健。
家族史否认有家族性传染病及遗传性疾病史。
体格检查T 36.7℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg 一般状况发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤粘膜无潮红、苍白及发绀，无黄染、色素沉着及水肿，无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣及肝掌，弹性良好，无湿润、多汗及干燥，无皮下结节及肿块。
淋巴结颏下、耳前、耳后、颈部、双颌下、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结均未触及。
锁骨骨折完整病历模板
锁骨骨折完整病历模板入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。
现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。
未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。
自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。
既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。
否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于X，无外埠久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农夫,工作条件优秀，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭干系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依靠及成瘾史，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。
月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。
家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。
体格检查表（一）一般情况：神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言模糊；气息：无异常气息、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。
3朱建军锁骨骨折
姓名：朱建军性别：男性年龄:21 岁婚姻：未婚出生地：东台民族：汉族职业：工人工作单位：无住址：东台市南沈灶贾坝村1组供史者：患者本人（可靠）入院日期：2008 —04- 19 15 : 00记录日期：2008 —04—19 15 : 00 入院记录现病史：患者于三天前在上海骑电动自行车时不慎跌倒，左肩部着地受力，当即感左肩部疼痛剧烈，肿胀，左肩部、左上肢活动受限，右手托住患侧肘部方觉疼痛缓解，被送至上海松江区中心医院就诊，摄片检查示：左锁骨粉碎性骨折，住院后准备手术治疗，但患者要求转回我院治疗，遂收住病房。
受伤以后患者无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，精神及饮食可，大小二便正常。
既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，未长期居住外地，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，未婚，父母体健。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查T36.5°C P75 次/ 分R18 次/ 分BP120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。
头颅无畸形，无压痛，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力好，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。
双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。
左肩部及左上肢详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆挤压、分离试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
锁骨骨折入院记录-病例
姓名：肖克性别：男出生地：辽宁省兴城市年龄：43岁民族：汉婚况：已婚职业：农民家庭住址：辽宁省兴城市西一村234号入院时间：2013-1-13 10:00 记录日期：2013-1-13 12：00病史陈述者：患者本人主诉：右肩疼痛，右臂无力上举2小时。
现病史：患者于两小时前因骑电车不慎摔倒，手掌撑地，当即感觉右肩疼痛，右臂无力上举，遂到医院就诊。
患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形。
X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
门诊医师以右锁骨中断骨折收治入院。
患者入院后未进食，大小便如常。
睡眠良好。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无外伤史，手术史，输血史。
亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水接触史，无抽烟酗酒等不良嗜好。
婚育史：配偶体健。
家族史：家中无特殊病史可询。
体格检查T 36.7℃P 78/min R 18/min BP 120/70mmHg营养发育良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。
头颅外观无异常，无压痛。
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。
乳突和鼻窦无压痛。
扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。
心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
肛门及外阴未见异常。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。
X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
辅助检查：我院X光片显示右锁骨骨折确定诊断：右锁骨中段骨折初步诊断：右锁骨中段骨折医生签名：杨文超。
锁骨骨折入院记录
姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族：汉族 职 业： 婚 姻：已婚
出生地： 联系住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 发病节气：
主 诉：摔伤致右肩部肿痛，活动受限 4 小时。 现病史：患者于 4 小时前，不慎摔伤，右肩部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐 至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不 适。未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨 折”住院。
全身浅表淋巴结未及肿大。 头部及器官： 头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反 射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体 无肿大。 颈 部： 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。 胸 部： 胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。 肺 脏： 呼吸运动两侧对称。叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心 脏： 心率 81 次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。 血 管： 周围血管征：阴性。 腹 部： 腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。肝脏肋下未触及，胆囊未 触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音 4 次/分,移动性浊音阴性。 外生殖器： 未检。 直肠肛门： 未检。 脊柱四肢： 脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；四肢无畸形，关节无红、肿、 痛，活动不受限。 神经系统： 肌张力无增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射正常,Babinski 征阴性，其他未见异常。
体 格 检 查 表 （二）
补充及专科情况 专科检查：
神志清，头颅无畸形，两侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵 抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛， 扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指 指端血循感觉运动良好。 专科检查： 血常规 WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L： 血型鉴定：ABO 血型：B 型，Rh 血型：阳性。 凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4 秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3 秒。 术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV 抗体(金标法)：阴 性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。 心电图检查：窦性心律，st-t 段轻度改变。 B 超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。 右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
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主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查
T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大
等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。
腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。
右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常。
辅助检查
X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐。
初步诊断：
右锁骨中段骨折。
住院医师:XXX
日期:2014-09-27 首次病程记录
患者：XXX，XX，XX岁，其他，住院号XXXX。
于2014年09月27日10时00分以"外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
"为主诉入院。
病史要点：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
T:36.8℃P:78次/分R：20次/分
BP：132/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。
腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。
右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常；生理反射存在，病理反射未引出。
重要体征：步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。
右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常。
辅助检查：X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐。
初步诊断：右锁骨中段骨折。
诊断分析：1、外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余；2、右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可；3、X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1.完善各项检查及准备。
2.择期手术治疗。
3.术后患肢制动，抗炎及对症治疗。
4、功能锻炼。
住院医师：XXXX
编写日期:2014-09-27术前小结
姓名：XXXX 性别:XX 年龄：XX岁病床号：XXX 住院号：XXXX
简要病情：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
术前诊断：右锁骨中段骨折。
手术指征：右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可。
拟行手术名称和方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术
拟施麻醉方式：臂丛麻醉
拟输血液品种和数量：无
手术注意事项：无菌操作，解剖复位
术前查看患者情况及医患沟通情况：术中术后可能出现的情况已向其家属讲明，同意手术，已签字。
术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午行右锁骨骨折切开复位内固定术。
住院医师：XXX
编写日期:2014-09-27术后首次病程记录
手术时间：2014-09-27 开始16:00 结束17:00
术中诊断：右锁骨中段骨折。
麻醉方式：臂丛麻醉。
手术方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术。
手术简要经过：
1、麻醉成功后，仰卧位，右肩部稍垫起，术区常规消毒铺巾。
2、沿右锁骨表面中段切口，长约11cm。
切开皮肤，皮下组织，钝性分离，显露骨折端。
见右锁骨中段粉碎性骨折，有数枚骨折块，断端移位，有软组织嵌入。
清除断端软组织，复位骨折端，将碎骨块放置原位，将塑形好的8孔锁骨钢板置于锁骨上面，依依钻孔，拧入长短合适的螺钉。
查骨折对位对线好，固定牢固，无活动性出血，清洗术区，清点材料无误后，缝合，包扎。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
输血情况及有无不良反应：无。
注意事项（重点记录术后患者生命指征和状况等）：生命体征稳定，一般情况可，观察血压，脉搏及病情变化情况。
住院医师：XXX
科别:外科手术时间:_2014-09-27
手术者：XX第一助手：XX记录者：XX。