职工医疗保险业务工作操作规程

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邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案

第一章总则第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。

第二条医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。

第五条我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。

用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第二章医疗保险管理和经办机构职责第六条市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定；（二）拟定本市医疗保险的有关政策规定；（三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；（四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等；（五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；（六）受理有关医疗保险的争议；（七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；（八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。

济南单位医保缴费流程

济南单位医保缴费流程1.首先，需要在当地社区卫生服务中心办理医保参保手续。

First, you need to handle the medical insurance enrollment procedures at the local community health service center.2.准备好身份证、户口簿等有效证件原件和复印件。

Prepare your original and photocopy of valid identification documents such as ID card and household register.3.前往医保窗口，填写相关的医保申请表格。

Go to the medical insurance counter and fill out the relevant medical insurance application form.4.递交申请表格和相关材料。

Submit the application form and related materials.5.确认资料填写无误后，窗口工作人员会核对信息。

After confirming that the information is correctly filled out, the staff at the counter will verify the information.6.验证无误后，将要求缴纳医保费用。

After verification, you will be asked to pay the medical insurance fee.7.缴费后，将获得医保卡或者相关文件。

After payment, you will receive a medical insurance card or relevant documents.8.在规定的时间内，定期缴纳医保费用。

医保医院管理制度

医保医院管理制度医保医院管理制度1为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。

医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。

病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

医疗保险工作计划5篇

医疗保险工作计划范文5篇医疗保险工作计划(一)一、指导思想开展城镇居民基本医疗保险工作，不仅是重大的经济和社会工作，而且是重大的政治任务，是党中央、国务院惠民利民的一项“德政工程”、“民心工程”。

各村各单位要切实增强做好这项工作的使命感、责任感和紧迫感，扎实做好城镇居民基本医疗保险工作。

二、工作目标到20xx年9月覆盖面达30%以上, 20xx年12月力争覆盖面达100%。

三、实施步骤整个工作分三个步骤进行。

(一)成立工作领导小组，明确各部门职责(6月1日至6月10日)各部门的工作职责：1、宣传办公室负责城镇居民参保的舆论宣传工作。

2、发展办负责组织实施和管理及城镇居民状况的调查工作;具体负责居民医保的资料审定、信息录入、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、医保卡制作和发放等相关工作;并定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

3、乡中心校负责以学校为单位做好学生参加居民医保的登记、缴费工作。

4、民政办负责界定和审核低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体;帮助做好特困群体个人支付的医疗费用等的补助工作。

5、卫生院应加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。

6、各村应积极搞好社区平台建设，负责组织居民医保的入户调查、登记、缴费工作。

(二)宣传发动(6月10日至6月30日)1、在全体干部会上传达城镇居民基本医疗保险工作相关文件精神。

2、组织乡劳动保障经办人员参加政策理论知识和业务培训，提高工作水平，确保城镇居民基本医疗保险工作开展顺利。

4、劳动障工作人员入户做深入细致的宣传发动工作，向符合参保条件家庭发放医疗保险政策业务指南宣传单，确保人人知晓。

学校做好全体学生的动员宣传工作，力争做到全员参保。

5、充分利用宣传栏、标语等，使城镇居民医保政策家喻户晓。

(三)申报登记缴费、造册、发卡(7月1日至12月30日)1、参保对象到乡发展办登记并缴纳医疗保险费。

邯郸市市本级城镇职工医疗保险实施办法(试行)

邯郸市市本级城镇职工医疗保险实施办法（试行）目录第一章总则第一条根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案》（邯政〔2000〕14号）等有关政策，制定本办法。

第二条医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，邯山区、丛台区、复兴区参照本办法执行。

第三条市劳动和社会保障行政部门负责医疗保险的管理工作，市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责医疗保险业务工作。

第四条市本级（邯山区、丛台区、复兴区、峰峰矿区除外）所属用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及驻市中央、省属单位，应当按照属地管理原则参加市本级医疗保险，执行统一政策。

第五条用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按月领取基本养老金的退职人员）、外商投资企业的中方职工均为医疗保险的对象。

第六条医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，分险种单独建帐，不得挤占挪用，并接受监督。

经办机构的事业经费不得从医疗保险费中提取，由财政列支。

第七条医疗保险基金支付医疗费时，所用药品要符合《河北省城镇职工基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《邯郸市市本级城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《邯郸市市本级城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》。

第二章基本医疗保险第一节基本医疗保险费的筹集和管理第八条基本医疗保险费的征缴按《邯郸市城镇职工基本医疗保险方案（试行）》第八条执行。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第九条新建单位参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以本市上年度职工平均工资作为缴费基数。

停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按本市上年度职工平均工资的百分之八点五代缴。

第十条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

医院医保工作流程

医院医保工作流程医保是指医疗保险，是一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗保障，降低医疗费用负担。

医保工作是医院的重要工作之一，其工作流程包括医保信息登记、费用结算、报销审核等环节。

下面将详细介绍医院医保工作的流程。

一、医保信息登记1.患者就诊登记患者到医院就诊时，首先需要进行登记。

在登记时，患者需要提供个人基本信息和医保信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、医保卡号等。

医院工作人员将这些信息录入医院的信息系统中，以便后续的医保结算和报销。

2.医保资格验证医院工作人员需要对患者的医保资格进行验证。

这包括确认患者是否参加了医保、医保类型、医保有效期等信息。

验证完成后，患者就可以享受医保报销的待遇。

二、费用结算1.医疗费用产生患者在医院就诊期间会产生各种医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。

这些费用需要在就诊结束后进行结算。

2.医保结算医院工作人员根据患者的医保信息，将产生的医疗费用进行医保结算。

医保结算包括两部分内容，一是将医疗费用进行报销，二是患者需要支付的个人自付部分。

3.费用清单打印医院工作人员会根据医保结算结果，打印费用清单。

费用清单上会详细列出患者的医疗费用、医保报销金额以及个人自付金额。

患者可以根据清单了解自己需要支付的费用。

三、报销审核1.报销资料准备医院工作人员需要准备患者的报销资料，包括费用清单、医保报销申请表、医疗发票等。

这些资料需要提交给医保部门进行审核。

2.报销审核流程医保部门会对患者的报销资料进行审核。

他们会核对患者的医保信息、费用清单和医疗发票，确保报销的准确性和合规性。

审核通过后，医保部门会将报销款项打入患者的医保账户中。

以上就是医院医保工作的流程。

通过这些环节，医院可以保障患者的医疗费用报销，让患者在就医过程中更加放心。

同时，医院也需要严格遵守医保政策和规定，确保医保工作的合规性和公正性。

希望通过不断优化医保工作流程，提高医保服务质量，让更多的患者受益。

职工基本医疗保险制度

职工基本医疗保险制度精选资料职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度各市、县、自治县人民政府省府直属有关单位：《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》业经省人民政府同意现印发给你们。

加快医疗保险制度改革保障职工基本医疗是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障是国务院部署的今年必须完成的重大改革任务。

各地必须高度重视精心组织按规划方案要求结合本地本单位实际认真贯彻执行。

执行中遇到的问题请及时迳向省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室反映。

为贯彻执行《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发号)结合我省实际特制定《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》。

一、改革的指导思想和原则以国发号文件的精神为指导坚持解放思想、实事求是的原则根据我省各地存在财政、企业和个人的承受能力不同的实际情况积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作对公费医疗和劳保医疗进行同步改革在今年内逐步建立适应社会主义市场经济体制保障广大职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应坚持低水平、广覆盖的原则。

基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担建立新的筹资机制和费用约束机制增强个人的自我保障意识和责任。

基本医疗保险实行社会统筹个人帐户相结合。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

个人帐户主要用于支付门诊费用统筹基金用于支付起点标准以上最高支付限额以下职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。

在管理条件较好的统筹地区对部分门诊费用高的病人可从统筹基金中予以一定帮助。

发挥统筹基金的社会共济及个人帐户的积累和自我约束作用。

加强对医疗机构的管理规范医疗服务行为。

设立医疗保险资料核查制度遏制医疗资源浪费提高医疗服务质量和效率。

二、基本医疗保险覆盖范围广东省行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、城镇个体经济组织及其所属全部员工都要参加基本医疗保险。

医保操作流程

医保操作流程
医保操作流程是医疗保险系统中非常重要的一环，它关系到参
保人员的医疗费用报销和医疗服务的顺利进行。

下面将详细介绍医
保操作流程的相关内容。

首先，参保人员需要在规定的时间内到当地社会保险经办机构
办理参保手续，提交相关的身份证明和参保材料。

经办机构会对参
保人员的资格进行审核，审核通过后，参保人员就可以正式成为医
疗保险的参保人员。

其次，参保人员在就医时，需要选择定点医疗机构进行就诊。

在就诊时，患者需要出示本人的医保卡和有效身份证件，医疗机构
会根据医保卡上的信息来确认患者的参保资格，并进行相应的医疗
费用结算。

接下来，医疗机构在收到患者的就诊信息后，会将相关的医疗
费用信息上传至医保系统。

医保系统会对这些费用信息进行审核，
确认费用的合理性和符合医保政策的要求后，进行费用报销的处理。

最后，医保系统会将符合条件的医疗费用进行报销，将报销款
项直接划拨至医疗机构的账户，或者通过银行转账的方式划拨至患
者的个人账户。

患者也可以选择到医保经办机构办理费用报销手续，领取医保费用报销款项。

总之，医保操作流程是一个涉及多个环节的复杂系统，参保人
员需要严格按照规定的流程和要求进行操作，同时医疗机构和医保
系统也需要严格执行相关政策和规定，保障参保人员的权益，确保
医疗服务的顺利进行。

希望通过上述内容的介绍，能够让大家对医
保操作流程有一个更加清晰的了解，为参保人员的权益和医疗服务
的顺利进行提供一定的帮助。

医保中心管理制度及流程

一．医保工作基本要求1．学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。

2．规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

3．合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4．明确医保工作职责，落实监管责任。

5．对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。

6．公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。

7．不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。

二．就诊过程管理1．坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。

2．接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。

3．积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。

4．严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

5．及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。

6．客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。

三．诊疗实施管理1．实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。

2．严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。

3．病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。

4．避免不必要的重复检查，充分利用本省其他二级以上医疗机构有价值的检查结果。

5．尽可能使用《基本医疗保险药品目录》药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。

医保业务指导方案

医保业务指导方案一、背景医保业务是指社会保障体系中的医疗保险业务，旨在保障人民的基本医疗需求，提供医疗费用的部分报销和医疗保障服务。

为了规范医保业务操作流程和提高工作效率，制定本指导方案。

二、目标本指导方案的目标是为医保业务工作者提供一套操作规范和实施策略，以提高医保业务工作效率和服务质量，并确保医保资金的合理使用和分配。

三、适用范围本指导方案适用于所有从事医保业务的工作人员，包括医疗机构的医保科人员、社会保险经办机构的医保部门工作人员等。

四、操作流程4.1 患者登记1.患者到医疗机构挂号时，需提供有效的身份证件、医保卡和其他相关证明材料。

2.医保科人员核对患者提供的资料，并在电子平台上完成患者登记。

3.核对患者的基本信息和医保资格，确保患者符合享受医疗保险待遇的条件。

4.2 就诊结算1.患者就诊后，医疗机构将诊疗信息录入电子平台。

2.医疗机构根据患者的医保资格，自动计算出医疗费用的报销比例。

3.患者通过医保卡或其他支付方式支付费用的自付部分。

4.医疗机构将就诊结算信息上传至医保电子平台，等待审核和报销。

4.3 审核与报销1.社会保险经办机构的医保部门收到医疗机构上传的就诊结算信息后，进行审核。

2.审核过程主要包括核对患者身份、就诊信息的真实性和合理性等。

3.审核通过后，医保部门将医疗费用的一部分或全部报销给医疗机构，医疗机构再将报销部分退还给患者。

4.如果审核不通过，医保部门需向医疗机构和患者解释原因，并提供申诉的渠道。

五、注意事项1.医保业务工作者应熟悉相关的法律法规和操作规程，确保操作过程的合法性和规范性。

2.保护患者个人信息安全，不得将患者的隐私信息泄露给他人。

3.坚持公平、公正、诚信的原则，不得随意调整医保资金的使用和分配。

4.及时关注医保政策的更新和调整，积极参与培训和学习，提高工作的专业水平和服务质量。

六、总结本指导方案对医保业务操作流程进行了规范和说明，重点强调了患者登记、就诊结算和审核与报销的关键步骤和注意事项。

基本医疗保险管理制度(五篇)

基本医疗保险管理制度一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求。

必须____就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

基本医疗保险管理制度（二）为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和____及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。

医保管理工作制度范本(六篇)

医保管理工作制度范本1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员____，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。

（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超____元需到医保办审核，盖章批准方可领药。

此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

医疗保险管理制度

(一)机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备1—2 名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3 、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4 、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5 、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏发布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推委病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外)，及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3 、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者允许书，检查必须符合病情。

5 、出院带药严格按规定执行。

(三)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。

为初入院患者编上新住院号，或者为再入院患者查回旧住院号才干办理有关手续，避免一人多号或者一号多人的情况发生。

2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对浮现有项目无收费、有项目多收费或者无项目有收费的，追究科室负责人责任。

3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通知

荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】荆州市人民政府•【公布日期】2008.04.10•【字号】荆政发[2008]19号•【施行日期】2008.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通知（荆政发〔2008〕19号）各县、市、区人民政府，荆州开发区，市政府各部门：《荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法》已经市政府常务会议审定通过，现印发给你们，请遵照执行。

二○○八年四月十日荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法第一章总则第一条为适应建立社会主义市场经济体制的要求，建立和完善保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和国家其他有关城镇职工社会医疗保险政策的精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇职工社会医疗保险制度的原则是：（一）社会医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加社会医疗保险，实行属地管理；（三）社会医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）社会医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；（五）社会医疗保险根据参保职工不同医疗需求，建立基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险等多层次的社会医疗保障体系。

第三条职工社会医疗保险以县为统筹单位。

所有用人单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的社会医疗保险，执行统一政策。

市与县（含县级市，下同）实行分级管理。

荆州区、沙市区与市直单位（以下简称市区）实行统一管理，医疗保险基金分开核算。

第四条建立离休干部医药费保障机制，实行离休干部医药费统筹，保障离休干部医疗待遇不变。

六级以上（含六级）革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构（以下简称医疗保险经办机构）单独列帐管理。

医院医保管理制度

医院医保管理制度篇一：医院医保管理制度(标准)医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

职工新参保医疗流程

职工新参保医疗流程1.首先，新入职员工需要向公司人力资源部填写医疗保险申请表。

First, newly employed staff need to fill out a medical insurance application form with the company's human resources department.2.在申请表上，员工需要填写个人基本信息、家庭成员信息以及就诊医院偏好。

On the application form, employees need to provide personal basic information, family member information, and preferred hospital for treatment.3.员工需要提供身份证明、户口簿、以及其他相关材料以便公司进行资料核实。

Employees need to provide identification, household registration book, and other relevant materials for the company to verify.4.公司人力资源部会审核员工的申请表格，并在必要时向员工提出补充材料的要求。

The company's human resources department will review the employee's application form and request additional materials from the employee if necessary.5.一旦申请表获得批准，公司将为员工办理医疗保险，并将相关信息录入系统。

Once the application form is approved, the company will process the medical insurance for the employee and enter the relevant information into the system.6.公司会向员工提供医疗保险卡和相关保险条款。

医疗保险待遇审核操作规范

医疗保险待遇审核操作规范一、背景医疗保险是国家为了保障人民身体健康所设立的一项社会保障制度，其主要目的在于为参保人提供医疗费用的部分或全部补偿，促进民生福祉的提高。

为了确保参保人的权益得到最大程度的保障，医疗保险待遇审核操作规范应运而生。

二、目的本规范旨在明确医疗保险待遇审核工作流程和操作规程，规范医疗保险待遇审核工作，保证审核过程的公正、规范和透明。

三、范围本规范适用于医疗保险待遇认定机构及其工作人员，参保人及其家属，以及向医疗保险机构申请医疗保险待遇的单位和医疗机构。

四、工作流程医疗保险待遇审核流程从资格审核、基金支付、监督管理等多个方面展开，主要包括以下几个环节。

1.资格审核（1）参保人资格认定：医疗保险待遇审核机构应根据相关法律法规和社会保险条例对参保人资格进行认定，确保参保人符合参保资格，并记录参保人的基本信息。

（2）费用结算：医疗保险待遇审核机构应根据参保人的实际病情和治疗情况，结算参保人的医疗费用，并核对费用的合理性和准确性。

（3）实时审核：医疗保险待遇审核机构应根据参保人的就诊情况，实时审核参保人的医疗费用，及时支付基金。

2.基金支付（1）审核支付制度：医疗保险待遇审核机构应建立审核支付制度，确保审核过程公正、规范和透明。

（2）支付方式：医疗保险待遇审核机构应根据参保人的实际需求和情况选择合适的支付方式，确保参保人的资金安全和资金流通。

（3）基金监督：医疗保险待遇审核机构应加强基金监督工作，防止基金滥用和浪费。

3.监督管理（1）风险管理：医疗保险待遇审核机构应建立风险管理机制，及时发现和处理医疗保险风险。

（2）申诉管理：医疗保险待遇审核机构应建立申诉管理机制，受理参保人和其家属的申诉，及时处理申诉事项。

（3）考核评估：医疗保险待遇审核机构应建立考核评估机制，对审核工作进行定期评估，发现问题及时纠正。

五、操作规范为确保医疗保险待遇审核工作的公正、规范和透明，医疗保险待遇审核机构应严格执行以下操作规范。