血液透析充分性及评估PPT课件
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15
体重对kt/v和URR的影响
相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同
小体形低体重，其V值小，Kt/V值高
体重大，其V值大，kt/v值低
针对上述问题，有人提出根据体重的 0.75 次方来校正透析剂量，其临床意义有待进 一步研究
16
超滤量对Kt/V和URR的影响
URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过
3
透析不充分的表现
尿毒素潴留过多：
皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、 呕吐、食欲不振） 精神、神经症状
钾、钙磷潴留过多：
高钾血症等 钙沉着
水潴留过多：
高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿
4
水负荷过多的危害
高超滤率 透析中低血压
水潴留
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
的氮源性尿毒症毒素的清除 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
10
血液透析充分性
液体控制：达到干 体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢 透析充分性 营养良好 周围神经病变 少或无
病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
Santoro, KI, 2000
19
透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
NKF-K/DOQI
透析结束后 对BUN 的时间min 0 的影响 较大降低 对Kt/v或 URR的影响 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 尿素再分布刚开始 2~3 增加 降低 心肺再循环结束 尿素再分布 5~10 30 增加更多 增加最多 降低更多 降低最多 尿素再分布继续 尿素再分布结束 不适宜采血 双室UKM最 单室UKM最 佳采血时间 不适宜采血 生理学 评价
高估计透析中溶质清除量
过多过快超滤容易引起低血压，导致透析
时间缩短，使Kt/V下降
17
血液再循环定义
从透析器出口流出的血液，未与组织 进行交换，又进入透析器入口进行透 析，称为血液再循环。
18
减少重复循环的措施
1保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预60%） 3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路 反接
佳采血时间 20
评价血透充分性血样本采集方法
透析前样本
- 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收 集血样本，以免污染。
透析后样本
- 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析 剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零。 - 血泵减至50-100ml/min。 - 血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml
11
Kt/V自然对数公式
Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/W In: 自然对数 R：透析后尿素/透析前尿素 T：透析治疗时间（h） UF：超滤量（L） W：透析后体重（KG）
12
尿素下降率测定
URR=100X（1-Ct/Co） Ct：透析后尿素浓度 Co：透析前尿素浓度
血透充分性的标准
血清白蛋白≧ 35g/L 血色素＞100g/L,Hct ＜ 30% 轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 Kt/V ≧1.3,URR ≧70%
9
Kt/V和URR与透析充分性
Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透
析充分性的基本客观指标
反映小分子毒素的清除
பைடு நூலகம்
可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强
22
低Kt/v和URR值的诊断思路
Kt/v值下降
否
采血是否规范 规范采血技术 是 否 病人接受的透析处方剂量是否充分? 修正透析处方 是 是否完成处方透析时间? 是 否 检查透析器性能 检查血管通路 --穿刺针位置 --穿刺针太小 --血流量不足 --再循环量 寻找可能原因
--清除率
--膜面积 --复用后TCV
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
高血压
心脑血管疾病
5
透析充分性定义
与透析相关的发病率和死亡率降至 最低水平所给予的透析量，称为最理 想透析。
6
血液透析充分性
液体控制：达到干 体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢 透析充分性 营养良好 周围神经病变 少或无
病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率
13
影响血透充分性的因素
蛋白分解率 残余肾功能 血管通路再循环 透析后尿素反跳 容量及血压控制 透析器效能 其他 透析方式 血流量 透析液流量 治疗频率 治疗时间 超滤量
14
影响Kt/V和URR的因素
体重 透析器复用 超滤量 血液通路再循环
透析后尿素的再分布
透析后血标本采集时机
其他影响因素: 透析器性能、血流量、透析液流 量、透析时间
测定
- 所有标本一起送到实验室，同批测 定
21
K/DQOi指南
对于成年及儿科患者，最低推荐剂量 Kt/v ＞ =1.2或URR ＞ = 65% 如低于最低剂量，至少应采取以下措 施之一：
1）检查设定血液透析剂量的潜在错误； 2）增加血液透析设定剂量； 3）停止使用再处理的空心纤维透析器。
在采取上述干预措施后，应增加测定 Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达 不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的 URR为70%。
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
Santoro, KI, 2000
7
血透充分性的标准
病人自我感觉良好 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少 125umol/kg/d） 血压得到良好控制（＜150/90mmHg） 没有明显的液体负荷（ ＜ 3%体重） HCO3 ≧22mmol/L、轻度高磷血症
8
血液透析充分性及评估
1
内容
血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤
2
肾功能衰竭时在体内蓄积的物质
物 质
蛋白质代谢产物 多肽和蛋白质 核酸代谢产物 碳水化合物缩合产物 无机物和化合物 激素 氨基酸等
尿毒症毒素
尿素、肌酐、胍类 B2-微球蛋白 尿酸、cANP、嘧啶 糖化终产物、戊糖苷 铝、磷、碳酸根 PTH、肾素、利钠激素 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺
--低血压
--顺从性 --抗凝不充分
体重对kt/v和URR的影响
相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同
小体形低体重，其V值小，Kt/V值高
体重大，其V值大，kt/v值低
针对上述问题，有人提出根据体重的 0.75 次方来校正透析剂量，其临床意义有待进 一步研究
16
超滤量对Kt/V和URR的影响
URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过
3
透析不充分的表现
尿毒素潴留过多：
皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、 呕吐、食欲不振） 精神、神经症状
钾、钙磷潴留过多：
高钾血症等 钙沉着
水潴留过多：
高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿
4
水负荷过多的危害
高超滤率 透析中低血压
水潴留
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
的氮源性尿毒症毒素的清除 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
10
血液透析充分性
液体控制：达到干 体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢 透析充分性 营养良好 周围神经病变 少或无
病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
Santoro, KI, 2000
19
透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
NKF-K/DOQI
透析结束后 对BUN 的时间min 0 的影响 较大降低 对Kt/v或 URR的影响 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 尿素再分布刚开始 2~3 增加 降低 心肺再循环结束 尿素再分布 5~10 30 增加更多 增加最多 降低更多 降低最多 尿素再分布继续 尿素再分布结束 不适宜采血 双室UKM最 单室UKM最 佳采血时间 不适宜采血 生理学 评价
高估计透析中溶质清除量
过多过快超滤容易引起低血压，导致透析
时间缩短，使Kt/V下降
17
血液再循环定义
从透析器出口流出的血液，未与组织 进行交换，又进入透析器入口进行透 析，称为血液再循环。
18
减少重复循环的措施
1保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预60%） 3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路 反接
佳采血时间 20
评价血透充分性血样本采集方法
透析前样本
- 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收 集血样本，以免污染。
透析后样本
- 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析 剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零。 - 血泵减至50-100ml/min。 - 血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml
11
Kt/V自然对数公式
Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/W In: 自然对数 R：透析后尿素/透析前尿素 T：透析治疗时间（h） UF：超滤量（L） W：透析后体重（KG）
12
尿素下降率测定
URR=100X（1-Ct/Co） Ct：透析后尿素浓度 Co：透析前尿素浓度
血透充分性的标准
血清白蛋白≧ 35g/L 血色素＞100g/L,Hct ＜ 30% 轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 Kt/V ≧1.3,URR ≧70%
9
Kt/V和URR与透析充分性
Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透
析充分性的基本客观指标
反映小分子毒素的清除
பைடு நூலகம்
可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强
22
低Kt/v和URR值的诊断思路
Kt/v值下降
否
采血是否规范 规范采血技术 是 否 病人接受的透析处方剂量是否充分? 修正透析处方 是 是否完成处方透析时间? 是 否 检查透析器性能 检查血管通路 --穿刺针位置 --穿刺针太小 --血流量不足 --再循环量 寻找可能原因
--清除率
--膜面积 --复用后TCV
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
高血压
心脑血管疾病
5
透析充分性定义
与透析相关的发病率和死亡率降至 最低水平所给予的透析量，称为最理 想透析。
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血液透析充分性
液体控制：达到干 体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢 透析充分性 营养良好 周围神经病变 少或无
病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率
13
影响血透充分性的因素
蛋白分解率 残余肾功能 血管通路再循环 透析后尿素反跳 容量及血压控制 透析器效能 其他 透析方式 血流量 透析液流量 治疗频率 治疗时间 超滤量
14
影响Kt/V和URR的因素
体重 透析器复用 超滤量 血液通路再循环
透析后尿素的再分布
透析后血标本采集时机
其他影响因素: 透析器性能、血流量、透析液流 量、透析时间
测定
- 所有标本一起送到实验室，同批测 定
21
K/DQOi指南
对于成年及儿科患者，最低推荐剂量 Kt/v ＞ =1.2或URR ＞ = 65% 如低于最低剂量，至少应采取以下措 施之一：
1）检查设定血液透析剂量的潜在错误； 2）增加血液透析设定剂量； 3）停止使用再处理的空心纤维透析器。
在采取上述干预措施后，应增加测定 Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达 不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的 URR为70%。
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
Santoro, KI, 2000
7
血透充分性的标准
病人自我感觉良好 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少 125umol/kg/d） 血压得到良好控制（＜150/90mmHg） 没有明显的液体负荷（ ＜ 3%体重） HCO3 ≧22mmol/L、轻度高磷血症
8
血液透析充分性及评估
1
内容
血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤
2
肾功能衰竭时在体内蓄积的物质
物 质
蛋白质代谢产物 多肽和蛋白质 核酸代谢产物 碳水化合物缩合产物 无机物和化合物 激素 氨基酸等
尿毒症毒素
尿素、肌酐、胍类 B2-微球蛋白 尿酸、cANP、嘧啶 糖化终产物、戊糖苷 铝、磷、碳酸根 PTH、肾素、利钠激素 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺
--低血压
--顺从性 --抗凝不充分