昏迷鉴别诊断
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去皮质状态
大脑皮质弥散性病变致皮质功能丧失，皮质下功能保存 诊断标准
（1）能睁眼或出现无目的眼球游动，貌似清醒 （2）对语言及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动 （3）脑干反射及自主神经功能存在，尚可出现原始发射 （4）睡眠-觉醒周期紊乱 （5）缺乏情感反应 （6）姿势异常，肢体屈曲或下肢伸展
良好的觉醒状态 完整的意识内容
一、临床分类
为了便于临床观察，按意识障碍的严重程度， 意识范围的大小、内容及脑干反射把意识障碍分为
1．意识水平下降的意识障碍 2．伴意识内容改变的意识障碍
3．特殊类型的意识障碍
1．意识水平下降的意识障碍
（l）嗜睡（somnolent）：是意识障碍的 早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，记忆稍差， 如不继续对答，又进人睡眠 （2）昏睡状态（sopor）：处于较深睡眠状态， 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单 模糊的回答，旋即熟睡
大脑皮质清醒状态的发生机理
机体内外刺激 感受器
脑干网状结构联络区
效应区中上行网状激活系 丘脑非特异性核团 弥散作用于整个大脑皮质
神经冲动
特异性上行投射系统
大脑皮质
在正常状态下皮质清醒状态是持续的，维持这 种持续性清醒状态的机理是什么？
紧张性激活的驱动结构
包括丘脑下部后区、中脑中央灰质 特定点纤维通路：
无动性缄默症
中脑至间脑上行网状激活系统破坏，尚可累及额叶 诊断标准
（1）睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动 （2）意识障碍，几无或没有自发的语言或活动能力 （3）随指令偶可发出低声单音节，貌似应诺
（4）四肢不动，对疼痛刺激少许出现躲避反应
（5）肢体无痉挛或强直发生
（6）睡眠-觉醒周期保存
脑干网状结构是指在脑干内除界限清楚、 机能明确的神经细胞核团和神经纤维束外， 尚有纵横交错的神经纤维交织成网，网眼 内散布着大小不等的神经细胞胞体。其结 构占据脑干的广泛范围，头侧端起自丘脑 板内核，尾侧端移行于颈髓的中间质外侧 部网状结构。横断面占据脑干被盖部内侧 2/3和外侧1/3。在脑干网状结构内散在分布 着40余个细胞核团，其纤维与大脑、小脑、 脊髓等均有密切联系
量表使用
PVS疗效标准 • 基本痊愈≥12分 • 明显好转 提高4～6分 仍＜ 12分 或CVS→TVS 或脱离VS • 好转 提高1～3分 仍＜ 12分 或CVS→IVS • 未好转 或IVS →TVS 评分无变化
• • • • •
CVS ＜ 3分 IVS 4～ 7分 TVS 8～ 9分 脱离VS 11～12分 意识基本恢复 ＞12分
大脑皮质持续清醒状态的调节
大脑皮质要在中等水平的兴奋时即适度的 持续清醒状态下，才能对外界刺激发生适 宜的反应 大脑皮质有主要起于运动区、运动前区、 感觉区和少量起于枕叶、颞叶的纤维直接 到丘脑非特异性核团和脑干网状结构的联 系（皮质-丘脑间环形通路），是皮质兴奋 维持下去
清醒
意识包括：意识内容和意识水平（觉醒程度）
持续一个月以上的VS为持续性植物状 态（PVS），分为： ①完全性植物状 态（CVS）； ②不完全性植物状态 （IVS）；③过渡性或短暂性植物状态（TVS）
我国意识障碍专业组PVS评估量表
反应 肢体运动 无 刺激后运动 无目的随意活动 有目的随意活动 眼球运动 无 不持续眼球跟踪 持续眼球跟踪 有意注视 执行指令 无 微弱动作 偶能执行简单指令 能执行各种指令 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 反应 进食 胃管营养 能吞咽液体 能吞咽稠食 能咀嚼 情感反应 无 偶流泪 能苦笑 正常情感反应 言语 无 能哼哼 能说单词 能说整句 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
意识定义
是大脑高级神经中枢功能 的综合表现
活动
是人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力
意识组成
意识内容 知觉 情感 意志 行为等（皮层功能）
开关系统
维持觉醒状态（投射系功能）
开关系统
特异性上行投射系统 非特异性上行投射系统
特异性投射系统
非 特 异 性 投 射 系 统
特异性上行投射系统
（7）EEG呈广泛δ和θ波
去大脑强直
• 病人角弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸 直过度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖 屈，给予刺激时此种痉挛加剧 • 脑干网状结构对牵张反射有易化中枢和抑制中枢，易化区 接受上行感觉通路的侧支及前庭外侧核的冲动而放电易化 牵张反射，抑制区接受大脑皮质，基底节和小脑的冲动而 放电抑制牵张反射，互相保持平衡 • 在中脑上丘与下丘之间及红核的下方水平面上将麻醉动物 脑干切断，称为去大脑动物 • 去大脑强直主要是一种反射性的伸肌紧张性亢进，由于中 脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影 响被阻断，网状抑制系统的活动降低，易化系统的作用因 失去对抗而占优势，导致伸肌反射的亢进
1
在脑桥下1/3以下损害脑干背侧网状结构不 发生昏迷，而在此水平以上损害两侧旁中 央网状结构即发生昏迷 损害发生在中脑和间脑交界区，导致上行 网状激活系和紧张性激活的驱动结构便可 导致持久的意识丧失 损害发生在驱动结构可发生阵发性昏迷， 系因上行网状激活系保持完好，当外界刺 激达一定阈值就可出现短暂清醒，一旦刺 激降低则又昏迷
网状结构与特异性投射系统的不同
投射通路经较多神经元转换，与特异性通 路的三级神经元转换相比，传导速度要慢， 易被药物阻断 神经元之间的依傍性的突触联系使其不能 引起突触后的有效放电，而是引起下一神 经元的电紧张变化或维持神经元的兴奋水 平，从而对其他部位的神经兴奋起易化、 抑制、募集等作用
网状结构
浅昏迷 十 — 可有 十 十 无变化
zd昏迷
sd昏迷
重刺激可有
—
—
—
很少
—
—
—
迟钝 轻度变化
— 显著变化
————————————————————————————————————
昏迷即持续性意识丧失，晕厥（昏厥）是短暂的意识丧失
2．伴意识内容改变的意识障碍 （1）急性意识模糊状态：患者嗜睡、意识轻 度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障 碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反 应与错觉相关，可见于癔症发作
上行激活性脑干网状结构
包括效应区背侧部分的细胞—网状巨胞核、 脑桥网状核、中脑网状核 其发出纤维上行，在中央灰质和红核之间 的被盖部形成两个密集的纤维束 1.被盖中央腹侧束投射到边缘系统在转而 到大脑皮质 2.被盖中央被侧束投射到丘脑非特异性核 团
上行网状激活系
丘脑非特异性核团
包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核、 内髓板核等 丘脑非特异性核团的活动对于大脑皮质的兴奋性 有极大的影响 用微电极刺激丘脑特异性核团（丘脑腹外核、腹 后核、枕核、膝状体核），大脑皮质感觉区神经 元通常只放电一次，增大刺激强度也不能使神经 元连续放电超过2~3次 刺激丘脑非特异性核团，无论刺激强度多大都不 能引起大脑皮质感觉区神经元放电，而是引起广 泛的两侧大脑皮质的募集式反应 刺激丘脑非特异性核团后再刺激丘脑特异性核团， 可引起大脑皮质神经元4~5次以上的放电。可见 其本身虽不能单独引起大脑皮质神经元的放电， 但可改变皮质的兴奋性，增强皮质的反应性
网状结构
其主要纤维束包括：脊髓网状束、网状脊 髓束、小脑网状束、网状小脑束、网状丘 脑纤维、网状丘脑下部纤维、皮质网状纤 维、网状皮质纤维、纹状体网状纤维、网 状纹状体纤维。此外，还有脑干网状结构 与脑干其他结构的联系纤维，如红核网状 纤维以及网状结构与各脑干神经核的联系 纤维等
上行网状激活系
包括上行激活性脑干网状结构、丘脑非特 异性核团、紧张性激活的驱动结构
（2）谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自 知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常 接触；常有错、幻觉，形象而逼真，以至有恐 惧外逃或伤人行为。急性谵妄状态见于高热或 中毒，如阿托品类中毒；慢性谵妄状态多见于 慢性酒精中毒
3．特殊类型的意识障碍
（1）去皮层综合征：见缺氧、皮质广泛损害的疾病。 患者能无意识地睁眼闭眼，光及角膜反射存在，对外界刺激 无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈、下肢伸姿 势，可有病理征，因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损故 可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作 （2）无动性缄默症：脑干上部或丘脑网状激活系统及 前额叶-边缘系统损害。对外界刺激无意识反应，四肢 不能动，可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼 或眼球运动，可保留睡眠-醒觉周期，也可出现睡眠过 度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或 呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留 或失禁，无锥体束征
植物状态（VS）
一种临床特殊的意识障碍，为对自身和外界的认知功能完全丧失， 能睁眼，有睡眠-觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存
有人认为，去皮质状态、无动性缄默症，其临床症状基本相似，均表现为貌似清醒 而缺乏认知功能，在临床上很难鉴别，故主张用“植物状态”一词概括 植物状态诊断标准 （1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 （2）保持自主呼吸和血压 （3）有睡眠-觉醒周期 （4）不能理解或表达语言 （5）能自动睁眼或在刺激下睁眼 （6）可有无目的性眼球跟随运动 （7）丘脑下部和脑干功能基本保存 认知功能丧失：对自身或外界刺激 （视、听、触、痛）缺乏有意识的 情感和行为反应 丘脑下部和脑干功能：指呼吸、心 跳、血压及脑干反射（瞳孔对光、 角膜、头-眼、前庭-眼、咳嗽、吞 咽、作呕反射）
精确而固定地投射到大脑皮质相应的感觉 区,产生特定的感觉 对皮质有一定的激醒作用 除非所有的感觉传入全部丧失,否则各传导 束对意识水平的影响是很小的
非特异性上行投射系统
包括脑干网状结构中的上行激活系和上行 抑制系 脑干网状结构分为在中央的“效应区”和 包绕在其周围的“联络区” 效应区含较多大、中型神经元，形成几个 核团，发出和接受大量传出、传入纤维 联络区主要是一些小型细胞，呈弥散分布， 主要是接受特异性上行投射系统的侧支纤 维并发出纤维与效应区的细胞相联系
昏 迷
意识障碍
内蒙古医学院第三附属医院 神经科学教研室 王 东
意识（consciousness）是指 大脑的觉醒程度，是机体对自 身和周围环境的感知和理解的 功能，并通过语言、运动和行 为表达出来；当中枢神经系统 对内外环境的刺激所做出的应 答的能力，减退或消失会出现 不同程度的障碍 意识包括：意识内容和意识水平
正常意识活动由觉醒状态（意识水平）与意识内 容两个不同但又相互关联的方面组成 觉醒状态是脑的一种生理过程，即睡眠-觉醒周期 相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能 意识内容是人的知觉、思维、记忆、情感、意志 活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视 觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系 的机敏力，属大脑皮质的功能 一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合 理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围 环境产生基本反应的觉醒状态 昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全 丧失的一种极严重的意识障碍
上述论述所阐明的问题
2
颅外病变波及网状结构，使其突触传递发 生阻断，可引起昏迷 脑缺血缺氧可使去甲肾上腺素合成停止， 是脑神经元间兴奋性介质丧失，神经冲动 阻断，大脑皮质兴奋水平极度降低而发生 昏迷 酸中毒使网状结构神经元突触后膜对介质 敏感性极度降低时可造成昏迷 脑代谢障碍（如低血糖、镇静剂、农药等） 可因影响上行网状激活系功能而导致昏迷
（3）昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答 反应；可分为浅、中、深昏迷
昏
迷
是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态， 患者对刺激无意识反应，不能被唤醒
———————————————————————————————————— 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 ————————————————————————————————————
弥散作用于整个大脑皮质 维持皮质持续清醒
丘脑非特异性核团
丘脑下部后区 中脑中央灰质
上行 网状激活系
②
发出纤维下行
①
主要作用于中脑水平
被特异性上行通路的侧支、 丘脑下部外侧区纤维触发
起急需要得激醒作用，是 具有短暂作用的交通渠道
作用于脑桥中部和下丘 基底之间室底灰质区域
其紧张作用
上述论述所阐明的问题
去皮质状态
大脑皮质弥散性病变致皮质功能丧失，皮质下功能保存 诊断标准
（1）能睁眼或出现无目的眼球游动，貌似清醒 （2）对语言及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动 （3）脑干反射及自主神经功能存在，尚可出现原始发射 （4）睡眠-觉醒周期紊乱 （5）缺乏情感反应 （6）姿势异常，肢体屈曲或下肢伸展
良好的觉醒状态 完整的意识内容
一、临床分类
为了便于临床观察，按意识障碍的严重程度， 意识范围的大小、内容及脑干反射把意识障碍分为
1．意识水平下降的意识障碍 2．伴意识内容改变的意识障碍
3．特殊类型的意识障碍
1．意识水平下降的意识障碍
（l）嗜睡（somnolent）：是意识障碍的 早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，记忆稍差， 如不继续对答，又进人睡眠 （2）昏睡状态（sopor）：处于较深睡眠状态， 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单 模糊的回答，旋即熟睡
大脑皮质清醒状态的发生机理
机体内外刺激 感受器
脑干网状结构联络区
效应区中上行网状激活系 丘脑非特异性核团 弥散作用于整个大脑皮质
神经冲动
特异性上行投射系统
大脑皮质
在正常状态下皮质清醒状态是持续的，维持这 种持续性清醒状态的机理是什么？
紧张性激活的驱动结构
包括丘脑下部后区、中脑中央灰质 特定点纤维通路：
无动性缄默症
中脑至间脑上行网状激活系统破坏，尚可累及额叶 诊断标准
（1）睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动 （2）意识障碍，几无或没有自发的语言或活动能力 （3）随指令偶可发出低声单音节，貌似应诺
（4）四肢不动，对疼痛刺激少许出现躲避反应
（5）肢体无痉挛或强直发生
（6）睡眠-觉醒周期保存
脑干网状结构是指在脑干内除界限清楚、 机能明确的神经细胞核团和神经纤维束外， 尚有纵横交错的神经纤维交织成网，网眼 内散布着大小不等的神经细胞胞体。其结 构占据脑干的广泛范围，头侧端起自丘脑 板内核，尾侧端移行于颈髓的中间质外侧 部网状结构。横断面占据脑干被盖部内侧 2/3和外侧1/3。在脑干网状结构内散在分布 着40余个细胞核团，其纤维与大脑、小脑、 脊髓等均有密切联系
量表使用
PVS疗效标准 • 基本痊愈≥12分 • 明显好转 提高4～6分 仍＜ 12分 或CVS→TVS 或脱离VS • 好转 提高1～3分 仍＜ 12分 或CVS→IVS • 未好转 或IVS →TVS 评分无变化
• • • • •
CVS ＜ 3分 IVS 4～ 7分 TVS 8～ 9分 脱离VS 11～12分 意识基本恢复 ＞12分
大脑皮质持续清醒状态的调节
大脑皮质要在中等水平的兴奋时即适度的 持续清醒状态下，才能对外界刺激发生适 宜的反应 大脑皮质有主要起于运动区、运动前区、 感觉区和少量起于枕叶、颞叶的纤维直接 到丘脑非特异性核团和脑干网状结构的联 系（皮质-丘脑间环形通路），是皮质兴奋 维持下去
清醒
意识包括：意识内容和意识水平（觉醒程度）
持续一个月以上的VS为持续性植物状 态（PVS），分为： ①完全性植物状 态（CVS）； ②不完全性植物状态 （IVS）；③过渡性或短暂性植物状态（TVS）
我国意识障碍专业组PVS评估量表
反应 肢体运动 无 刺激后运动 无目的随意活动 有目的随意活动 眼球运动 无 不持续眼球跟踪 持续眼球跟踪 有意注视 执行指令 无 微弱动作 偶能执行简单指令 能执行各种指令 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 反应 进食 胃管营养 能吞咽液体 能吞咽稠食 能咀嚼 情感反应 无 偶流泪 能苦笑 正常情感反应 言语 无 能哼哼 能说单词 能说整句 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
意识定义
是大脑高级神经中枢功能 的综合表现
活动
是人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力
意识组成
意识内容 知觉 情感 意志 行为等（皮层功能）
开关系统
维持觉醒状态（投射系功能）
开关系统
特异性上行投射系统 非特异性上行投射系统
特异性投射系统
非 特 异 性 投 射 系 统
特异性上行投射系统
（7）EEG呈广泛δ和θ波
去大脑强直
• 病人角弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸 直过度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖 屈，给予刺激时此种痉挛加剧 • 脑干网状结构对牵张反射有易化中枢和抑制中枢，易化区 接受上行感觉通路的侧支及前庭外侧核的冲动而放电易化 牵张反射，抑制区接受大脑皮质，基底节和小脑的冲动而 放电抑制牵张反射，互相保持平衡 • 在中脑上丘与下丘之间及红核的下方水平面上将麻醉动物 脑干切断，称为去大脑动物 • 去大脑强直主要是一种反射性的伸肌紧张性亢进，由于中 脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影 响被阻断，网状抑制系统的活动降低，易化系统的作用因 失去对抗而占优势，导致伸肌反射的亢进
1
在脑桥下1/3以下损害脑干背侧网状结构不 发生昏迷，而在此水平以上损害两侧旁中 央网状结构即发生昏迷 损害发生在中脑和间脑交界区，导致上行 网状激活系和紧张性激活的驱动结构便可 导致持久的意识丧失 损害发生在驱动结构可发生阵发性昏迷， 系因上行网状激活系保持完好，当外界刺 激达一定阈值就可出现短暂清醒，一旦刺 激降低则又昏迷
网状结构与特异性投射系统的不同
投射通路经较多神经元转换，与特异性通 路的三级神经元转换相比，传导速度要慢， 易被药物阻断 神经元之间的依傍性的突触联系使其不能 引起突触后的有效放电，而是引起下一神 经元的电紧张变化或维持神经元的兴奋水 平，从而对其他部位的神经兴奋起易化、 抑制、募集等作用
网状结构
浅昏迷 十 — 可有 十 十 无变化
zd昏迷
sd昏迷
重刺激可有
—
—
—
很少
—
—
—
迟钝 轻度变化
— 显著变化
————————————————————————————————————
昏迷即持续性意识丧失，晕厥（昏厥）是短暂的意识丧失
2．伴意识内容改变的意识障碍 （1）急性意识模糊状态：患者嗜睡、意识轻 度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障 碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反 应与错觉相关，可见于癔症发作
上行激活性脑干网状结构
包括效应区背侧部分的细胞—网状巨胞核、 脑桥网状核、中脑网状核 其发出纤维上行，在中央灰质和红核之间 的被盖部形成两个密集的纤维束 1.被盖中央腹侧束投射到边缘系统在转而 到大脑皮质 2.被盖中央被侧束投射到丘脑非特异性核 团
上行网状激活系
丘脑非特异性核团
包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核、 内髓板核等 丘脑非特异性核团的活动对于大脑皮质的兴奋性 有极大的影响 用微电极刺激丘脑特异性核团（丘脑腹外核、腹 后核、枕核、膝状体核），大脑皮质感觉区神经 元通常只放电一次，增大刺激强度也不能使神经 元连续放电超过2~3次 刺激丘脑非特异性核团，无论刺激强度多大都不 能引起大脑皮质感觉区神经元放电，而是引起广 泛的两侧大脑皮质的募集式反应 刺激丘脑非特异性核团后再刺激丘脑特异性核团， 可引起大脑皮质神经元4~5次以上的放电。可见 其本身虽不能单独引起大脑皮质神经元的放电， 但可改变皮质的兴奋性，增强皮质的反应性
网状结构
其主要纤维束包括：脊髓网状束、网状脊 髓束、小脑网状束、网状小脑束、网状丘 脑纤维、网状丘脑下部纤维、皮质网状纤 维、网状皮质纤维、纹状体网状纤维、网 状纹状体纤维。此外，还有脑干网状结构 与脑干其他结构的联系纤维，如红核网状 纤维以及网状结构与各脑干神经核的联系 纤维等
上行网状激活系
包括上行激活性脑干网状结构、丘脑非特 异性核团、紧张性激活的驱动结构
（2）谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自 知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常 接触；常有错、幻觉，形象而逼真，以至有恐 惧外逃或伤人行为。急性谵妄状态见于高热或 中毒，如阿托品类中毒；慢性谵妄状态多见于 慢性酒精中毒
3．特殊类型的意识障碍
（1）去皮层综合征：见缺氧、皮质广泛损害的疾病。 患者能无意识地睁眼闭眼，光及角膜反射存在，对外界刺激 无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈、下肢伸姿 势，可有病理征，因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损故 可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作 （2）无动性缄默症：脑干上部或丘脑网状激活系统及 前额叶-边缘系统损害。对外界刺激无意识反应，四肢 不能动，可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼 或眼球运动，可保留睡眠-醒觉周期，也可出现睡眠过 度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或 呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留 或失禁，无锥体束征
植物状态（VS）
一种临床特殊的意识障碍，为对自身和外界的认知功能完全丧失， 能睁眼，有睡眠-觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存
有人认为，去皮质状态、无动性缄默症，其临床症状基本相似，均表现为貌似清醒 而缺乏认知功能，在临床上很难鉴别，故主张用“植物状态”一词概括 植物状态诊断标准 （1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 （2）保持自主呼吸和血压 （3）有睡眠-觉醒周期 （4）不能理解或表达语言 （5）能自动睁眼或在刺激下睁眼 （6）可有无目的性眼球跟随运动 （7）丘脑下部和脑干功能基本保存 认知功能丧失：对自身或外界刺激 （视、听、触、痛）缺乏有意识的 情感和行为反应 丘脑下部和脑干功能：指呼吸、心 跳、血压及脑干反射（瞳孔对光、 角膜、头-眼、前庭-眼、咳嗽、吞 咽、作呕反射）
精确而固定地投射到大脑皮质相应的感觉 区,产生特定的感觉 对皮质有一定的激醒作用 除非所有的感觉传入全部丧失,否则各传导 束对意识水平的影响是很小的
非特异性上行投射系统
包括脑干网状结构中的上行激活系和上行 抑制系 脑干网状结构分为在中央的“效应区”和 包绕在其周围的“联络区” 效应区含较多大、中型神经元，形成几个 核团，发出和接受大量传出、传入纤维 联络区主要是一些小型细胞，呈弥散分布， 主要是接受特异性上行投射系统的侧支纤 维并发出纤维与效应区的细胞相联系
昏 迷
意识障碍
内蒙古医学院第三附属医院 神经科学教研室 王 东
意识（consciousness）是指 大脑的觉醒程度，是机体对自 身和周围环境的感知和理解的 功能，并通过语言、运动和行 为表达出来；当中枢神经系统 对内外环境的刺激所做出的应 答的能力，减退或消失会出现 不同程度的障碍 意识包括：意识内容和意识水平
正常意识活动由觉醒状态（意识水平）与意识内 容两个不同但又相互关联的方面组成 觉醒状态是脑的一种生理过程，即睡眠-觉醒周期 相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能 意识内容是人的知觉、思维、记忆、情感、意志 活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视 觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系 的机敏力，属大脑皮质的功能 一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合 理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围 环境产生基本反应的觉醒状态 昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全 丧失的一种极严重的意识障碍
上述论述所阐明的问题
2
颅外病变波及网状结构，使其突触传递发 生阻断，可引起昏迷 脑缺血缺氧可使去甲肾上腺素合成停止， 是脑神经元间兴奋性介质丧失，神经冲动 阻断，大脑皮质兴奋水平极度降低而发生 昏迷 酸中毒使网状结构神经元突触后膜对介质 敏感性极度降低时可造成昏迷 脑代谢障碍（如低血糖、镇静剂、农药等） 可因影响上行网状激活系功能而导致昏迷
（3）昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答 反应；可分为浅、中、深昏迷
昏
迷
是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态， 患者对刺激无意识反应，不能被唤醒
———————————————————————————————————— 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 ————————————————————————————————————
弥散作用于整个大脑皮质 维持皮质持续清醒
丘脑非特异性核团
丘脑下部后区 中脑中央灰质
上行 网状激活系
②
发出纤维下行
①
主要作用于中脑水平
被特异性上行通路的侧支、 丘脑下部外侧区纤维触发
起急需要得激醒作用，是 具有短暂作用的交通渠道
作用于脑桥中部和下丘 基底之间室底灰质区域
其紧张作用
上述论述所阐明的问题