高渗高血糖综合征ppt课件
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• 中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况
• 1.进行性意识障碍伴脱水表现 • 2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射 • 3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿 • 4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变 • 5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。 • 提高HHS诊断警惕
.
11
诊断依据
>320mOsm/ L
<12 木僵/昏迷
13
治疗原则
• 病理生理：高血糖、高渗透压 、脱水、电解质丢失，血容量不足， 患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。
• 原则：1.补液；
•
2.胰岛素治疗；
•
3.纠正电解质紊乱；
•
4.防治并发症
.
14
补液治疗
• 迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。 • 脱水量＞DKA，失水量：约体重10%—15%； • 24小时补液量可达6000-10000ml
.
2
诱因
• 1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、 心肌梗死、胰腺炎、中暑； • 2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病 • 3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。 • 4.药物：激素、利尿剂、甘露醇等药物； • 5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶 液血液及腹膜透析； • 机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发 或加重HHS的发生与发展。
.
3
临床表现特征
• 常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾 脏疾病； • 诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；
.
4
前驱期表现
• 前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前 • 糖尿病症状： • 口渴、多尿、倦怠、乏力； • 神经系统： • 反应迟钝、表情淡漠 • 易忽略、早期诊治效果好。
.
18
HHS胰岛素治疗
静脉输注（HHS）
0.1u/kg/h胰岛素持 续静脉滴注
若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
血糖达到16.7mmol/L时， 静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h， 保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患 者清醒
.
.
15
补液方法（2012版中国高血糖危象诊断与治疗指南）
（1）第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/kg/h（一般成 人1-1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。 （2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速 度补充0.45％NaCl，同时输入0.9％NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于 正常，仅输入0.9％NaCl。 （3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏 效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。 （4）对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透 压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出 现补液过多。 （5）当HHS患者的血糖≤16.7 mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛 素治疗，直到血糖得到控制。
.
8
渗透压及酸碱平衡
• 血浆渗透压：≥320mOsm/L
• 计算公式：有效血浆渗透压＝2×（Na++K+）+血糖
• 酸碱平衡：一般无明显酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常＞ 7.3；HCO3常＞18mmol/L
.
9
电解质改变
• 电解质：Na+正常或升高。
.
10
诊断及注意事项
• 病死率高，早诊断预后好；
• 1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L • 2.渗透压≥320mOsm/L； • 3.PH≥7.3，HCO3≥18mmol/L； • 4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性； • HHS均存在高渗状态，如渗透压＜320mOsm/L，则考虑其他并发 症。
.
12
DKA与HHS鉴别诊断
血糖 血pH HCO3尿酮* 血酮*
血浆渗透压
阴离子间隙
精神状态
轻度 >13.9 7.257.30 15-18 阳性 阳性
可变的
>10 清醒
DKA
中度 >1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.9 7.00~<7.2
4 10~<15
阳性 阳性
可变的
>12
清醒/嗜睡
.
重度 >13.9 <7.00 <10 阳性 阳性 可变的
>12 木僵/昏迷
HHS
>33.3 >7.30 >18 微量 微量
19
补钾治疗
• （1）为防止发生低钾血症，在血钾＜5.2 mmol/L时，并有足够尿 量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加 KCl 1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。 • （2）发现血钾＜3.3 mmd/L，应优先进行补钾治疗。
.
20
防治并发症
低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及 心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发 生。 低血钾：为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后， 确实有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。 脑水肿：以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于 易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降 速度不得大于3 mmol/L/h），当HHS患者血糖达到16.7 mmol/L时， 要增加葡萄糖输注。HHS患者血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水 平，直至高渗状态和神经症状得到改善，患者临床状态稳定为止。 血栓形成：低分子肝素钙可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防 性治疗。
.
6
实验室检查
• 血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高；
• 尿液检查：尿糖强阳性；
•
尿酮体阴性或弱阳性
.
7
血糖及肾功能
• 血糖：≥33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L， • BUN、Cr：严重脱水、肾前性 • BUN 21-36mmol/L； • Cr 124-663mmol/L； • 治疗后可显著下降
.
5
典型期表现
• 脱水及神经系统症状 • 脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂， 颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。 • 神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷 • 取决于血浆渗透压： • ＞320mmol/L：淡漠、嗜睡； • ＞350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征 （+）。 • 易误诊为脑卒中。
高渗高血糖综合征
hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS
安龙县人民医院 高柔
.
1
高渗高血糖综合征 hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS
• 糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱 水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及 昏迷（＜10%）。部分病人可伴有酮症，主要见于老年 T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。 • 相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。 • 临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗 透压增高，进行性意识障碍。
.
21
感谢聆听
THANK YOU
•内 •高 一柔 科
.
22
.
16
高血糖危象时建议补液速度
.
17
胰岛素治疗
• （1）连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h。若第1h内血糖下降不到10 ％，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。 • （2）当HHS患者血糖达到16.7 mmol/L，可以减少胰岛素输入量 至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整 胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.9-16.7 mmol/L之 间。 • （3）HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。 已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过 胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。 • HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。
• 1.进行性意识障碍伴脱水表现 • 2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射 • 3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿 • 4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变 • 5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。 • 提高HHS诊断警惕
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诊断依据
>320mOsm/ L
<12 木僵/昏迷
13
治疗原则
• 病理生理：高血糖、高渗透压 、脱水、电解质丢失，血容量不足， 患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。
• 原则：1.补液；
•
2.胰岛素治疗；
•
3.纠正电解质紊乱；
•
4.防治并发症
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补液治疗
• 迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。 • 脱水量＞DKA，失水量：约体重10%—15%； • 24小时补液量可达6000-10000ml
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诱因
• 1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、 心肌梗死、胰腺炎、中暑； • 2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病 • 3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。 • 4.药物：激素、利尿剂、甘露醇等药物； • 5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶 液血液及腹膜透析； • 机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发 或加重HHS的发生与发展。
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3
临床表现特征
• 常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾 脏疾病； • 诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；
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4
前驱期表现
• 前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前 • 糖尿病症状： • 口渴、多尿、倦怠、乏力； • 神经系统： • 反应迟钝、表情淡漠 • 易忽略、早期诊治效果好。
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HHS胰岛素治疗
静脉输注（HHS）
0.1u/kg/h胰岛素持 续静脉滴注
若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
血糖达到16.7mmol/L时， 静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h， 保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患 者清醒
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补液方法（2012版中国高血糖危象诊断与治疗指南）
（1）第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/kg/h（一般成 人1-1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。 （2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速 度补充0.45％NaCl，同时输入0.9％NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于 正常，仅输入0.9％NaCl。 （3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏 效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。 （4）对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透 压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出 现补液过多。 （5）当HHS患者的血糖≤16.7 mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛 素治疗，直到血糖得到控制。
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渗透压及酸碱平衡
• 血浆渗透压：≥320mOsm/L
• 计算公式：有效血浆渗透压＝2×（Na++K+）+血糖
• 酸碱平衡：一般无明显酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常＞ 7.3；HCO3常＞18mmol/L
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电解质改变
• 电解质：Na+正常或升高。
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10
诊断及注意事项
• 病死率高，早诊断预后好；
• 1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L • 2.渗透压≥320mOsm/L； • 3.PH≥7.3，HCO3≥18mmol/L； • 4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性； • HHS均存在高渗状态，如渗透压＜320mOsm/L，则考虑其他并发 症。
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DKA与HHS鉴别诊断
血糖 血pH HCO3尿酮* 血酮*
血浆渗透压
阴离子间隙
精神状态
轻度 >13.9 7.257.30 15-18 阳性 阳性
可变的
>10 清醒
DKA
中度 >1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.9 7.00~<7.2
4 10~<15
阳性 阳性
可变的
>12
清醒/嗜睡
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重度 >13.9 <7.00 <10 阳性 阳性 可变的
>12 木僵/昏迷
HHS
>33.3 >7.30 >18 微量 微量
19
补钾治疗
• （1）为防止发生低钾血症，在血钾＜5.2 mmol/L时，并有足够尿 量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加 KCl 1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。 • （2）发现血钾＜3.3 mmd/L，应优先进行补钾治疗。
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防治并发症
低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及 心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发 生。 低血钾：为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后， 确实有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。 脑水肿：以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于 易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降 速度不得大于3 mmol/L/h），当HHS患者血糖达到16.7 mmol/L时， 要增加葡萄糖输注。HHS患者血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水 平，直至高渗状态和神经症状得到改善，患者临床状态稳定为止。 血栓形成：低分子肝素钙可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防 性治疗。
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6
实验室检查
• 血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高；
• 尿液检查：尿糖强阳性；
•
尿酮体阴性或弱阳性
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7
血糖及肾功能
• 血糖：≥33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L， • BUN、Cr：严重脱水、肾前性 • BUN 21-36mmol/L； • Cr 124-663mmol/L； • 治疗后可显著下降
.
5
典型期表现
• 脱水及神经系统症状 • 脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂， 颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。 • 神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷 • 取决于血浆渗透压： • ＞320mmol/L：淡漠、嗜睡； • ＞350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征 （+）。 • 易误诊为脑卒中。
高渗高血糖综合征
hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS
安龙县人民医院 高柔
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高渗高血糖综合征 hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS
• 糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱 水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及 昏迷（＜10%）。部分病人可伴有酮症，主要见于老年 T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。 • 相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。 • 临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗 透压增高，进行性意识障碍。
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感谢聆听
THANK YOU
•内 •高 一柔 科
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16
高血糖危象时建议补液速度
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胰岛素治疗
• （1）连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h。若第1h内血糖下降不到10 ％，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。 • （2）当HHS患者血糖达到16.7 mmol/L，可以减少胰岛素输入量 至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整 胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.9-16.7 mmol/L之 间。 • （3）HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。 已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过 胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。 • HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。