IgA肾病大病历

I g A肾病大病历Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998住院病历姓名：XXX性别：女年龄：28婚姻：未婚职业：职员单位或住址：XXXX 籍贯：湖南省民族: 汉族入院日期：2017年9月11日记录日期：2017年9月11日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年现病史：患者2014年底体检时发现尿检异常：BLD2+，尿蛋白+，无尿量异常、浮肿、腰痛，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。

就诊外院，予中药治疗后无效。

2015年5月就诊我院门诊，查血沉、抗ENA抗体、RF、补体、血免疫球蛋白、ASO、血常规均正常，尿微量白蛋白344mg/L，24小时尿蛋白，尿常规RBC 234/uL ，异形80%，考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚 50mg qd口服。

2015年7月随诊查24小时尿蛋白、尿BLD无明显下降，遂加用纷乐 Bid。

其后规律随诊，查24小时尿蛋白逐渐下降，最低L，尿常规RBC波动于60~200/uL,肝肾功、血常规大致正常。

2015年12月出现站起后头晕、黑曚，测血压85/55mmHg,，科索亚减量至50mg qod后血压恢复至约100/60mmHg、头晕症状未再出现。

2015年12月起间断出现肉眼血尿，均在受凉后1日内出现，持续4~5天，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热。

肉眼血尿期间查尿常规示尿RBC明显升高，最高2030/uL,其中异形RBC 占90%，24小时尿蛋白定量最高达。

咽痛等症状/上呼吸道感染好转后肉眼血尿消失，尿RBC、尿蛋白逐渐下降，最低为尿RBC 33/ul,尿蛋白24h。

上述情况每年发生约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。

2016年5月起，患者因顾虑副作用自行停用科索亚、羟氯喹，2016年12月曾使用雷公藤2周，因纳差不能耐受而停药。

2017年3月起至今，予以代文80mg qd。

2017年8月16日我院门诊随诊，为求进一步诊治，收入我科病房。

发病以来，无反复皮疹、关节肿痛，无明显口眼干、口腔溃疡。

精神睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健。

否认糖尿病、高血压史。

否认结核病、肝炎史。

幼年青霉素皮试时可疑休克。

否认其他食物及药物过敏史。

否认手术、外伤、中毒及输血史。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。

循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统：无吞咽困难、反酸、呕血，无慢性腹痛、腹泻，无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统：无尿频尿急尿痛，无腰痛、血尿、脓尿。

血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。

肌肉与骨骼系统：无关节红、肿、热、痛、活动障碍，无肌痛、肌无力，无肌肉萎缩、肥大。

神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍。

个人史：生长于原籍，现居北京，为职员。

大哥、二哥均乙肝“小三阳”。

否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。

无烟酒嗜好。

月经史：11岁初潮，月经周期30天，经期7天，末次月经2017年9月4日，既往月经规律，近1月月经周期缩短为20天，无痛经。

婚育史：未婚，G0P0。

家族史：姑姑患“肾炎”，具体不详。

父母体健。

否认家族遗传病、肿瘤史。

体格检查T:℃ P:90次/分 R:18次/分 BP:89/55mmHg SpO2:98%@RAWt：53kg Ht：163cm BMI m2一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体合作。

皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，未见水肿、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形、压痛、肿块。

头发浓密。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连；双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光、集合、调节反射灵敏。

眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。

耳：耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，鼻窦无压痛。

口：口唇红润，未见疱疹、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌形态正常。

悬雍垂居中，双侧扁桃体I°肿大。

咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。

颈部：颈部居中。

未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。

气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。

肋间隙无增宽。

双乳对称。

肺脏：视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。

RR18次/分，节律规整。

触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛线上第10肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。

触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧。

未及抬举样心尖搏动。

心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。

叩诊：未查听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。

各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉或交替脉。

未及毛细血管搏动征。

股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。

腹部：视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。

肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。

麦氏点无压痛。

液波震颤（-），双输尿管点无压痛。

叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。

肝、肾区无叩击痛。

膀胱未充盈。

移动性浊音（-）。

听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常，无气过水声。

腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。

未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。

外生殖器：未查。

直肠肛门：未查。

肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无畸形，叩痛（-），各棘突无压痛。

四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。

肌肉无萎缩、肥大、震颤。

Lasegue征（-）。

神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。

肌力、肌张力正常。

共济运动及步态正常。

腹壁反射、跖反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。

Hoffman征、Babinski征（-）。

颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski 征（-）。

北京协和医院 2017-7-3024小时尿蛋白，尿微量白蛋白 844mg/L，尿白蛋白肌酐比 468mg/g尿常规：RBC 2030/ul, 异形 90%北京协和医院2017-9-11血常规:WBC ×109/L,NEUT# ×109/L,HGB 119g/L,PLT 196×109/L。

肝肾功:ALT 56U/L,Alb 41g/L,Cr(E) 73μmol/L,K L。

凝血:PT ,APTT ,D-Dimer L。

病历摘要XXX，女，28岁，因“发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年”入院。

患者2014年底体检时发现尿BLD2+，尿蛋白+，无尿量异常、浮肿，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。

2015年5月查各项自身抗体均正常，24小时尿蛋白，尿常规RBC 356/uL （未见化验单），考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚（50mg qd，因头晕、血压低，该为50mg Qod）+纷乐（ bid）后24小时尿蛋白逐渐下降，尿常规RBC波动于60~200/uL。

2015年12月起间断于受凉后1日内出现肉眼血尿，持续4~5天，每年发作约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。

2016年5月-2017年3月，因顾虑药物副作用自行停用上述药物，之后予以代文80mg qd至今，现为求进一步诊治收住入院。

发病以来，精神睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

既往：幼年青霉素皮试过敏。

个人、月经婚育及家族史：大哥、二哥均乙肝“小三阳”。

姑姑患“肾炎”，余无殊。

查体：T:℃ P:90次/分 R:18次/分 BP:89/51mmHg SpO2:98%@RA。

全身浅表淋巴结未及肿大，眼睑、下肢无浮肿。

肾区无叩痛，移动性浊音（-）。

心肺腹查体（-）。

辅助检查：2017-7-30 24小时尿蛋白，尿微量白蛋白 844mg/L。

尿常规：RBC 2030/ul, 异形 90%。

2017-9-11入室急查血常规:WBC ×109/L, HGB119g/L。

肝肾功:ALT 56U/L,Alb 41g/L,Cr(E) 73μmol/L。

入院诊断：慢性肾小球肾炎IgA肾病可能性大／XXX一、病例特点1、青年女性，隐匿起病，慢性病程，病情反复。

2、发现尿潜血、蛋白阳性3年，间断肉眼血尿2-年。

3、2-年来间断于受凉后1日内出现肉眼血尿，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热，每年发生2~3次；持续 4-5天。

无尿量异常、浮肿，无尿频尿急尿痛，无高血压、肌酐正常。

4、既往：幼年时青霉素皮试过敏。

个人：大哥、二哥均乙肝“小三阳”。

家族：姑姑患“肾炎”。

5、查体：生命体征平稳，BP 89/51mmHg，双侧扁桃体I°肿大，浅表淋巴结未及肿大，心肺腹（-）。

双下肢不肿。

6、辅助检查：2017-7-30 24小时尿蛋白，尿微量白蛋白 844mg/L。

尿常规：RBC 2030/ul, 异形 90%。

2017-9-11肝肾功: ALT 56U/L,Cr(E) 73μmol/L。

二、拟诊讨论综上病例特点，诊断考虑慢性肾小球肾炎，病因方面，首先需要考虑继发因素：1）自身免疫性疾病：患者青年女性，为自身免疫病高发人群，但病程中无免疫色彩，病初查抗ENA、RF、补体均阴性，可复查免疫指标，必要时免疫科会诊、肾穿活检进一步明确。

2）感染相关性疾病：慢性活动性病毒性肝炎，如乙肝、丙肝可能继发肾脏损害，临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征，部分患者可合并肉眼血尿。

鉴于患者两兄有乙型肝炎，目前肝酶轻度升高，入院后完善HBV、HCV等感染指标筛查来明确。

但一般肝炎相关性的肾小球肾炎很少出现上感相关性的急性加重，为不支持点。

3）肿瘤相关性疾病：多见于血液系统肿瘤，可伴多发淋巴结肿大，实体肿瘤继发的肾损害常表现为大量蛋白尿/肾病综合征。

患者青年女性，平素体健，无慢性消耗表现，血清指标无肿瘤性疾病的提示，暂不考虑。

4）代谢性疾病：患者无高血压、糖尿病病史及相关表现，暂不考虑。