医疗广告审批表
医 疗 广 告 审 查 登 记 表
医疗广告审批合格公示表（2013年第四批）——西医序号受理日期/申请受理号医疗机构名称媒体类别证明文号1 2013-4-23辽卫医广字[2013]第111号沈阳经济技术开发区威远口腔门诊部报纸辽医广[2013]第04-24-01号2 2013-4-15辽卫医广字[2013]第056号沈阳仁济医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第04-24-02号3 2013-4-12辽卫医广字[2013]第108号大连艺星医疗美容医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第04-24-03号4 2013-4-23辽卫医广字[2013]第119号沈阳鑫美神医疗美容门诊部影视、报纸、户外辽医广[2013]第05-03-01号5 2013-4-26辽卫医广字[2013]第152号沈阳市长城门诊部影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-02号6 2013-4-26辽卫医广字[2013]第146号美视视光眼科门诊部广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-03号7 2013-4-25辽卫医广字[2013]第125号开原市妇女儿童医院影视、户外辽医广[2013]第05-03-04号8 2013-4-28辽卫医广字[2013]第140号沈阳爱尔眼视光医院报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-05号9 2013-4-24辽卫医广字[2013]第120号沈阳都市医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-06号10 2013-4-28辽卫医广字[2013]第142号沈阳于洪曹阳西医内科诊所期刊辽医广[2013]第05-03-07号11 2013-4-28辽卫医广字[2013]第126号海城市阳光医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-08号12 2013-4-28辽卫医广字[2013]第135号苏洪霞低视力康复眼科诊所广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-09号13 2013-4-28辽卫医广字[2013]第136号李世福肛肠科诊所广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第05-03-10号14 2013-5-10辽卫医广字[2013]第181号锦州医疗美容医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-01号15 2013-5-14辽卫医广字[2013]第102号调兵山市新仁济医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-02号16 2013-5-6辽卫医广字[2013]第156号沈阳沈河吴双权口腔诊所报纸辽医广[2013]第 05-16-03号17 2013-5-3辽卫医广字[2013]第153号大连市第五人民医院广播、报纸、期刊、印刷品辽医广[2013]第 05-16-04号18 2013-5-2辽卫医广字[2013]第150号大连西岗仁正诊所报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-05号19 2013-5-6辽卫医广字[2013]第157号沈阳皇姑韩可欣口腔门诊部报纸辽医广[2013]第 05-16-06号20 2013-5-6辽卫医广字[2013]第158号沈阳和平刘绍增口腔诊所报纸辽医广[2013]第 05-16-07号21 2013-5-6辽卫医广字[2013]第159号沈阳沈河威之远口腔门诊部报纸辽医广[2013]第 05-16-08号22 2013-5-6辽卫医广字[2013]第160号沈阳铁西李富庭口腔诊所报纸辽医广[2013]第 05-16-09号23 2013-5-6辽卫医广字[2013]第168号大连达美医疗美容诊所报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-10号24 2013-5-2辽卫医广字[2013]第148号铁岭市第二人民医院血栓病分院影视、广播、报纸、期刊辽医广[2013]第 05-16-11号25 2013-5-2辽卫医广字[2013]第147号铁岭市职工医院影视、广播、报纸、户外辽医广[2013]第 05-16-12号26 2013-5-15辽卫医广字[2013]第191号沈阳长和医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-13号27 2013-5-14辽卫医广字[2013]第189号站前胃肠病专科医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-14号28 2013-5-6辽卫医广字[2013]第163号大连九州医院影视、广播、报纸、户外、其它：公交车体辽医广[2013]第 05-16-15号29 2013-5-14辽卫医广字[2013]第190号营口惠众医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-16号30 2013-5-14辽卫医广字[2013]第103号铁岭市现代妇科医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-17号31 2013-5-14辽卫医广字[2013]第188号大连高新区黄浦路综合门诊部影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-18号32 2013-5-10辽卫医广字[2013]第174号本溪同济医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-19号33 2013-5-10辽卫医广字[2013]第180号沈阳铁西沈大医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 05-16-20号34 2013-5-17辽卫医广字[2013]第207号赫义深口腔诊所影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 06-03-01号35 2013-5-17辽卫医广字[2013]第201号锦州北湖医院影视、广播、报纸辽医广[2013]第 06-03-02号36 2013-5-16辽卫医广字[2013]第192号东北财经大学医院期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第 06-03-03号37 2013-5-17辽卫医广字[2013]第198号辽阳市弓长岭区医院广播、户外辽医广[2013]第 06-03-04号38 2013-5-17辽卫医广字[2013]第197号辽阳安平医院广播、户外辽医广[2013]第 06-03-05号39 2013-5-17辽卫医广字[2013]第195号丹东市人民医院影视、广播、报纸、户外、印刷品辽医广[2013]第 06-03-06号40 2013-5-31辽卫医广字[2013]第229号沈阳和美妇产医院（有限公司）影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品、其他：公交车体辽医广[2013]第06-13-01号41 2013-5-31辽卫医广字[2013]第228号丹东慈瑞门诊部影视、广播、报纸、户外辽医广[2013]第06-13-02号42 2013-5-31辽卫医广字[2013]第098号辽阳华鑫妇科医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-03号43 2013-5-31辽卫医广字[2013]第100号站前阳光妇科医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-04号44 2013-5-31辽卫医广字[2013]第097号盘锦广济医院广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-05号45 2013-6-3辽卫医广字[2013]第230号鞍山都市丽人医院影视、广播、报纸、户外、印刷品、公交车体辽医广[2013]第06-13-06号46 2013-6-5辽卫医广字[2013]第231号大连市旅顺口区九三路仁和门诊部广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-07号47 2013-6-5辽卫医广字[2013]第234号葫芦岛市眼科医院广播、报纸、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-08号48 2013-5-24辽卫医广字[2013]第221号抚顺沈抚妇儿医院其他：公交车体辽医广[2013]第06-13-09号49 2013-5-24辽卫医广字[2013]第219号沈阳沈河何氏眼科中街门诊部广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-10号50 2013-5-24辽卫医广字[2013]第220号沈阳博仕医院户外辽医广[2013]第06-13-11号51 2013-5-24辽卫医广字[2013]第214号铁岭市同明眼科医院影视辽医广[2013]第06-13-12号52 2013-5-17辽卫医广字[2013]第099号海城市博爱门诊部广播、报纸辽医广[2013]第06-13-13号53 2013-5-22辽卫医广字[2013]第211号辽阳胃肠病专科医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-14号54 2013-5-22辽卫医广字[2013]第222号抚顺曙光医院报纸、户外、其他：公交车体、出租车顶灯辽医广[2013]第06-13-15号55 2013-5-22辽卫医广字[2013]第209号凌海启慧失眠抑郁医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-16号56 2013-5-22辽卫医广字[2013]第213号辽宁省核工业二四六医院影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-17号57 2013-6-13辽卫医广字[2013]第261号丹东市传染病院广播、报纸、户外、印刷品辽医广[2013]第06-13-18号。
医疗广告审查申请表-样表
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细) 医疗器械广告审查表(详细)1：基本信息1.1 广告提交单位：1.2 广告提交时间：1.3 广告发布媒体：1.4 广告发布时间：2：广告内容2.1 广告标题/口号：2.2 广告语：2.3 广告图片/视频：2.4 广告文案：3：广告识别码/推广许可证信息3.1 广告识别码：3.2 推广许可证编号：3.3 推广许可证有效期：4：广告主体信息4.1 广告主体名称：4.2 广告主体联系人：4.3 广告主体联系方式：5：广告宣传内容审查5.1 是否存在虚假宣传：5.2 广告中是否含有患者个人隐私信息：5.3 广告是否违反伦理规范：5.4 广告是否存在误导性宣传：6：广告法律合规性审查6.1 广告是否违反国家法律法规：6.2 广告是否违反行业标准：6.3 广告是否含有未经批准的药品/医疗器械宣传： 6.4 广告是否标注医疗器械广告审查许可编号：6.5 广告是否计入医疗器械广告投放比例限制范围：7：广告效果和证据审查7.1 广告宣传效果数据：7.2 广告宣传效果数据来源：7.3 广告宣传效果证明材料：8：广告审查结论8.1 广告是否通过审查：8.2 未通过审查的原因：8.3 是否需要修改/撤回广告：9：审查人员意见9.1 审查人员姓名：9.2 审查日期：9.3 审查意见：附件：附件一、广告截图/视频材料法律名词及注释：1：广告识别码：医疗器械广告在投放前进行备案并获得的唯一识别码。
2：推广许可证编号：医疗器械广告推广所需的审批证书编号。
3：伦理规范：医疗器械广告宣传过程中需遵循的道德规范和行为准则。
4：未经批准的药品/医疗器械宣传：未取得相关资质或未经审批批准的药品或医疗器械的宣传行为。
5：医疗器械广告审查许可编号：医疗器械广告宣传前需获得的审查许可编号。
6：医疗器械广告投放比例限制范围：医疗器械广告投放占比在一定比例以内的限制范围。
医疗广告审查申请表-编号.doc
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表53705
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-————----—-
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件.应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式.
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件1:
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表)
申请日期:年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
(主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号发证Βιβλιοθήκη 生行政部门校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址
邮编
电话
床位数
传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他————-———-—
广告时长
（影视、声音)
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后,共页)
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期:年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
《医疗广告审查申请表》(含医疗广告成品样件表)
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
,
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿（光盘一式三份），初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表、成品样件
表(总2页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查审核表
医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、广播）影视：秒广播：秒提交申请材料目录1、医疗广告成品样件表2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章3、材料初审合格后，发申请表及样件表电子版至zbwsylgg@4、卫生行政部门要求提交的其他相关材料经办人联系电话身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗广告成品样件表医疗机构情况医疗机构第一名称医疗机构地址医疗机构类别《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、各区县卫生局对医疗广告材料要进行初审，电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件，审核合格后由审核人员在《医疗机构执业许可证》副本复印件骑缝中间签字并加盖卫生局公章。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时需提交三种样表各二份，并发送至上面标注邮箱，广告样件粘贴处由申请单位加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
医疗广告审查证明医疗机构第一名称《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话广告发布媒体类别广告时长（影视、广播）审查结论按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。
医疗广告审查表
医疗广告审查表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附件2：医疗广告审查证明力。
（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________医疗广告成品样件文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1：
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准
后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，
且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书。
医疗广告审查申请表含医疗广告成品样件表模板
附件1:
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期: 年月日
医疗机构法定代表人署名___________________ 加盖医疗机构公章
年月日
申请受理号______________
医疗广告成品样件
提交日期: 年月日
注:1、广告成品样件: 影视广告提供脚本, 平面广告提供小样, 广播广告提供文案, 网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证实文号位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准
后, 本文书一份审查机关存档, 一份交医疗机构与《医疗广告审查证实》一并作为审定凭证。
附件2:
医疗广告审查证实
注: 本审查证实原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方含有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证实正文内容皆为打印, 手写无效。
2、医疗机构必需持《医疗广告审查证实》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联络广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证实》中核定内容及广告成品样件, 广告主、广告
经营者、广告公布者不得进行任何改动。
医疗广告必需与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意医疗广告产成品样件保持一致。
4、公布医疗广告必需标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证实》文号,
且足以识别。
5、医疗广告刊播后十日内, 医疗机构将发表医疗广告成品样件挂号寄至审
查机关立案。
6、本广告审查证实公式网址:
审查机关联络方法:
附件3:
编号
医疗广告审查不合格通知书。
医疗广告审查表
医疗广告审查表Revised on November 25, 2020附件2：医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________医疗广告成品样件提交日期：年月日注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
(页码：1-1)
申请受理号
医疗广告成品样件表
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
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湖南省医疗广告审查表申请医疗机构名称（盖章）
湖南省卫生厅印制
填表说明
1、一律用钢笔填写或打印本表。
字迹不清或项目不全，不予受理。
2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏，表中填写不下可另附页，但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章，否则无效。
其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。
3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本，即画面、画面说明、旁白和字幕。
4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
5、本审批表核发量视刊播审定的情况确定，其中审批机关需存档一份，报送同级广告监督管理机关一份。
6、本审查表由省级卫生行政部门统一印制，各市、州（县）级卫生行政部门可复制。
异地来湘医疗广告审批
办理医疗广告出证应提交资料（对其提交的资料、复印件均需加盖公章）：
1、湖南省医疗广告审查表一份；
2、医疗机构执业许可证副本原件、正副本复印件；
3、医疗广告涉及从业医师的医师资格证书、执业证书和卫生技术职务资格原件、复印件；
4、诊疗方法的技术资料、医疗广告涉及的相关仪器、材料需提供产品合格证、注册证、生产经营许可证、进口仪器设备需提供海关商检证复印件；
5、医疗机构的主管卫生行政部门初审意见并签章；
6、医疗广告内容有附页者需用A4纸打印，标明共几页第几页；
7、营利性医疗机构提交工商营业执照。
中医医疗广告和西医医疗广告分别准备材料
电视广告分镜头脚本（样式）请用A4纸另行打印。