脑外伤护理_查房
合集下载
脑外伤 护理查房
护理措施
嘉定区中心医院重症监护室
二、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症，长期卧床有关
1、认真观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰液的色 质量，及时正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊 断指标；
2、定时翻身拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助 患者排痰，使痰液及时排出，必要时准备负压吸引 器吸痰；
3、给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏 膜病变的恢复，有利于痰液的排出。
护理措施
一.意识障碍 与脑损伤因素有关 1.严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。 2.经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发作
现象。 3.遵医嘱及时准确的应用脱水剂。应用甘露醇应快速注入，
250毫升需在30分钟内输完。并且要注意输注部位有无肿 胀，不得外渗。 4.保持呼吸道通畅。 5.给予适当的体位。 6.效果评价：患者意识有所恢复但模糊，继续观察治疗
者白细胞的变化，根据医嘱合理使用抗生素。
护理措施
四、躯体活动障碍 与脑出血导致肢体障碍有关
1.保持患者肢体功能位，及早开始患肢的被动运动， 保持适当体位，预防畸形，保持肢体功能位，防止 关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。 2 . 全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全 范围被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉 僵硬挛缩。
激造成返流 效果评价：患者鼻饲肠内营养期间未出现误吸情况
护理措施
十二、排便异常：与长期卧床、肠蠕动减少有关 1.观察患者大便情况，增加粗纤维的摄入 2.定时给予床上翻身，如有便秘，可遵医嘱应用通便药物。 效果评价：患者有大便解出，未出现便秘或腹泻情况
十三、有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床活动减少有关 1.密切观察肢体皮肤情况，注意有无紫、红、肿 2.注意肢体皮肤温度有无变化 3.遵医嘱使用活血化瘀药物 效果评价：患者目前未发生深静脉血栓
脑外伤护理查房【20页】
17
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散 大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位； ② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
7
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散 大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位； ② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
7
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
脑外伤患者护理查房
激发患者康复信心，鼓励其积极参与训练过程。
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式，定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生，为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划，增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性，需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力，如 穿衣、进食、洗漱等，以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置，帮助患者稀释痰 液，便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高，有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔，观 察两侧瞳孔的缩小反应， 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体，观察瞳孔的调节变化 ，以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化，及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式，定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生，为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划，增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性，需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力，如 穿衣、进食、洗漱等，以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置，帮助患者稀释痰 液，便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高，有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔，观 察两侧瞳孔的缩小反应， 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体，观察瞳孔的调节变化 ，以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化，及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
脑外伤护理查房_【PPT课件】
病情介绍
▪ 患者因“高处坠落伤后意识不清1小时”入院 患者约1小 时前约从3米多高处坠落，具体受伤经过不详，伤后当即 意识不清，伴口鼻溢血，无呕吐，呼吸困难，无大汗淋漓， 无四肢抽搐等不适，被人送入我院。
▪ 查体：T36.5℃ P141次/分 R7次/分 Bp138/91mmHg GCS5 分，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D=4mm，光反射消失。左 侧眼周青紫肿胀、球结膜水肿明显，口鼻腔溢血明显。颈 软。双肺呼吸音粗，呼吸音偏Байду номын сангаас，未闻及明显啰音，心率 141次/分，心律齐，心音可。腹平软，肠鸣音可。四肢可 及散在擦挫伤，未见明显畸形。
▪ 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；
▪ 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般 每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺 部感染。
▪ 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和 尿路感染；
10月份护理查房
院ICU 何丹
查房目的
1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。
患者病历简介
▪ 患者 13床 俞明涛 男 30岁 住院号：231214 ▪ 入院时间：2014-9-27 17：28 ▪ 诊断：
多发伤：①Ⅲ级脑外伤，双侧额部硬膜下小血肿，左侧顶 部硬膜外小血肿，双侧额叶挫伤、小血肿，蛛网膜下腔出 血、脑肿胀，左侧额顶骨骨折，颅底骨折，头皮血肿。 ②胸部闭合性损伤，左肺挫伤，前纵隔血肿，双侧胸腔少 量积液，胸骨骨折。 ③多处软组织挫伤。
▪ 患者于9月27日18：30在全麻插管下行双侧去骨瓣减压+血 肿清除术。20：３５返回病房，至次日７时头皮下引流量 ７５０ｍｌ．
脑外伤护理查房(2024版)
临床诊断
• 急性闭合性颅脑损伤 • 左额颞叶脑挫裂伤 • 左侧额叶血肿 • 左侧额颞部硬膜下出血 • 蛛网膜下腔出血 • 右侧颞骨骨折 • 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 • 全身多处软组织损伤 • 脑疝
护理体检
• 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg
• 姓名： • 性别：女性 • 年龄：22岁 • 住院时间：2016-06-07 • 住院号： • 床号：405-16
病情简介
病史
• 主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时 • 家族史：无 • 现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由
120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。 • 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认 外伤、手术史，无过敏史。 • 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。
• 6.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量，根据病情合理安排输液顺序及速 度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物， 并认真观察用药后的不良反应及副作用， 每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量 ，并检测电解质情况，密切观察患者用药 前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲， 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有 关
5. 营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于 高代谢状态，需要量增加有关
6. 活动无耐力：与长期卧床有关
7. 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡
脑外伤术后护理查房
脑外伤术后护理查房脑外伤是一种严重的创伤性疾病，术后的护理至关重要。
通过护理查房，我们能够及时了解患者的病情变化，评估护理措施的效果，为患者提供更优质的护理服务。
以下是一次脑外伤术后护理查房的详细记录。
一、病例介绍患者_____，男，35 岁，因车祸导致头部受伤，被紧急送往我院。
入院时患者昏迷，头颅 CT 显示颅内出血、颅骨骨折。
经过紧急手术，清除了颅内血肿，修复了颅骨骨折。
目前患者术后第 3 天，神志仍未完全清醒。
二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热有关。
脉搏：90 次/分，律齐。
呼吸：20 次/分，平稳。
血压：130/80 mmHg，在正常范围内。
2、神经系统格拉斯哥昏迷评分（GCS）：8 分，表明患者仍处于昏迷状态。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射迟钝。
3、伤口情况头部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。
4、引流情况脑室引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约 100ml。
5、肢体活动右侧肢体肌力 3 级，左侧肢体肌力 2 级。
6、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。
7、心理社会患者家属焦虑，对患者的病情及预后十分担忧。
三、护理问题1、意识障碍与脑部损伤有关。
2、体温过高与术后吸收热、感染等有关。
3、潜在并发症：颅内出血、脑疝与手术创伤、病情变化有关。
4、肢体活动障碍与脑部损伤导致的神经功能障碍有关。
5、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。
6、焦虑与患者病情严重、预后不确定有关。
四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化，每 1-2 小时记录一次。
观察伤口敷料及引流管情况，如有异常及时报告医生处理。
2、体温护理给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。
保持病室温度适宜，通风良好。
遵医嘱使用退热药物，并观察药物效果及不良反应。
3、预防并发症密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高的表现，一旦出现，及时通知医生处理。
严格控制输液速度，避免加重脑水肿。
脑外伤护理查房
典型案例分享与讨论
案例选择
01
选择具有代表性的脑外伤患者案例，涉及不同病情、年龄、性
别等。
案例分享
02
详细介绍患者病情、护理措施、治疗效果等，提供相关图片、
视频等资料。
讨论环节
03
鼓励医护人员发表意见，针对案例中的难点、疑点进行深入探
讨。
护理查房效果评价与改进
评价标准
制定科学的评价标准，包括护理效果、患者满意度、团队协作等 方面。
密切监测患者的体温、脉搏、呼 吸、血压等指标，发现异常及时 处理。
80%
保持良好体位
根据患者的具体情况，采取适当 的体位，以减轻脑水肿和预防褥 疮。
病情观察与记录
观察意识状态
注意观察患者的意识状态，包 括是否清醒、嗜睡、昏迷等， 并记录。
观察瞳孔变化
观察患者瞳孔的大小、形状、 对光反射等，以及时发现颅内 压增高和脑疝等并发症。
调整方案
根据效果分析结果，调整康复方案，优化康复计 划，提高康复效果。
06
脑外伤护理查房实践与案例分析
查房实践流程与注意事项
查房前准备
确保查房工具齐全，了解患者病情和护理需求，通知相关医护人 员参加。
查房过程
按照规定的流程进行，包括观察患者情况、询问护理人员、检查护 理记录等。
注意事项
保持专业态度，尊重患者隐私，注意保护患者安全，避免交叉感染。
更多的关心和支持。
家属情绪管理
指导家属如何管理自己的情绪，避 免将焦虑、抑郁等情绪传递给患者。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的护理工作，了 解患者的心理需求，共同促进患者 的康复。
05
脑外伤患者的康复护理
康复评估与计划
脑外伤护理查房-(1)-PPT课件
护理问题
有失用综合征的危险
相关因素：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 护理目标：患者肢体活动改善。 护理措施：1、做好病人日常生活护理，如口腔护理、温水擦浴等。 2、大便后及时清洁肛周和会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人每2小时翻身、拍背一次。 5、意识、精神障碍病人，必要时使用床栏、约束带，专人看 护 6、严格掌握冰袋使用指征，严防冻伤。 7、做患侧肢体被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸 形。让患者健侧肢体做主动运动。 评价：患者在我科未发生失用综合征。
护理问题和护理措施
护理问题
有受伤的危险：与脑损伤，头晕有关。
护理问题
感染
相关因素：与患者咳痰无力、长期卧床、留置尿管有关
主要表现：12-16患者T最高为38.3°。考虑发热为呼吸道感染。 护理目标：及时发现并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。
护理措施：
1.休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持 20-22℃，湿度60%左右，注意通风，避免噪音。 2.病情观察 （1）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热 型及程度。每4小时测量体温一次并记录。（2）观察发热时伴随症状，防 止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗 的效果。 3.降温处理 （1）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。 （2）物理降 温法（3）药物降温法（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单 上。 4.饮食护理 （1）高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的 流质或半流质的饮食，鼓励多饮水。 （2）对不能进食者，给予静脉输液和 鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。 5.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 评价：体温最高时予松解被服后逐渐降至正常，予加用抗生素行抗感染治 疗。
脑外伤护理查房
4颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半 小时以内。
• 中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半 小时以上或6小时以内。
• 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6 小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
• 该患者属于轻度
5意识状态的判断
• （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合 检查，是意识障碍的早期表现。
示。 D分：平素有言语障碍史，以D（dysphasic）表示。
肢体运动 遵命动作：按指令完成2次不同的动作。 定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激 以压眶上神经为金标准。 肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈去皮质 强直状态 异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈去大脑 强直状态
运动反应
• 自动睁眼4 回答正确5
遵命动作6
• 呼唤睁眼3 回答错误4
定痛动作5
• 刺激睁眼2 吐词不清3
肢体回缩4
• 无反应1
有音无语2
•
•
不能反应1
•
•
• 该患者会诊评分15分
•
异常屈曲3 异常伸直2 无动作1
睁眼反应 自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接 触患者。 刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如
演讲结束，谢谢大家支持
附PPT常用图标，方便大家提高工作效 率
生活
图标元素
医疗
图标元素
同建立有效的支持系统 • 知识缺乏：向病人做好疾病知识的介绍，做好健康宣
教 • 躯体移动障碍：协助病人翻身及大小便的护理 • 保持皮肤完整性：保持床单位清洁，整齐，保证足够
脑外伤护理查房
02
言语治疗：针对语言障碍患者，进行言语训练和沟通技巧指导
04
心理治疗：针对心理障碍患者，进行心理疏导和情绪调节
5
护理措施
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点.
病情观察
意识状态：观察患者意识是否清醒，有无意识障碍
生命体征：监测患者血压、呼吸、脉搏等生命体征是否稳定
意识模糊：患者对周围环境有部分认识，但反应迟钝
03
谵妄：患者意识清晰度下降，出现幻觉、妄想等精神症状
04
认知障碍：患者对时间、地点、人物等认知能力下降
05
运动障碍
运动迟缓：患者动作缓慢，反应迟钝
肌张力异常：患者肌肉紧张度异常，表现为僵硬或松弛
震颤：患者出现不自主、有节律的抖动
共济失调：患者平衡能力受损，表现为走路不稳、容易跌倒
202X
脑外伤护理查房
演讲人
目录
相关知识
01
临床表现
02
辅助检查
03
相关治疗
04
护理措施
05
健康宣教
06
1
相关知识
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点.
脑外伤的定义
01
脑外伤：头部受到外力撞击或其他原因导致的脑部损伤
02
原因：交通事故、跌倒、暴力行为等
03
症状：意识障碍、头痛、呕吐、肢体无力等
04
严重程度：轻、中、重度，取决于损伤部位和程度
05
治疗：药物治疗、手术治疗、康复治疗等
脑外伤的分类
头皮损伤：头皮裂伤、头皮血肿、头皮下血肿
脑外伤术后查房护理课件
基础护理
保持呼吸道通畅
确保患者头部偏向一侧，及时 清理口腔分泌物，防止呕吐物
误吸。
维持生命体征稳定
密切监测患者的体温、脉搏、 呼吸和血压等指标，发现异常 及时处理。
保持良好体位
根据患者的具体情况，采取适 当的体位，以利于颅内静脉回 流，减轻脑水肿。
饮食护理
根据患者的病情和意识状态， 给予适当的饮食，保证营养摄
认知障碍
患者可能出现记忆力减退、注 意力不集中、思维混乱等症状
。
运动障碍
患者可能表现为偏瘫、截瘫或 四肢瘫痪等症状，影响正常活
动能力。
语言障碍
患者可能出现语言不清、失语 或言语理解困难等症状，影响
交流能力。
02
脑外伤术后护理要点
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
脑外伤术后查房护理课件
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
• 脑外伤术后概述 • 脑外伤术后护理要点 • 脑外伤术后康复指导 • 脑外伤术后查房流程 • 脑外伤术后护理案例分享
目录
CONTENTS
01
脑外伤术后概述
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEWFra bibliotek查房后总结
整理查房记录
整理查房过程中的观察结果、患者情况及护理措施等内容，形成 完整的查房记录。
分析问题并提出建议
分析查房过程中发现的问题，提出相应的护理建议和改进措施。
与医生沟通
将查房结果和护理建议与主管医生进行沟通，共同制定下一步的治 疗和护理计划。
05
脑外伤术后护理案例分享
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
脑外伤护理查房
脑外伤护理查房【病例介绍】患者××，男，×岁，因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月×日7:18入院。
查体：昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体屈曲，右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作，门诊以“头部外伤后神志不清约1小时”于×-×-×07:18:09收入院，于脑外科治疗，患者处于昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差，右侧瞳孔直径约5m m，左侧瞳孔直径约，形状不规则，光反射消失，双侧Babinski征（+）入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术，术后病人带气管插管转入ICU病房，术后左侧瞳孔恢复，右侧瞳孔仍散大固定，2011-11-19复查头颅CT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿，于9：20在全麻下行硬膜外血肿清除术。
手术顺利，术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，病人带气管插管，返回ICU病房。
【护理评估】1.健康史了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血；有无头疼、恶心、呕吐等情况。
还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。
2.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化；有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度；有无颅内压增高的症状和体征；有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。
3.辅助检查查看CT、MRI等检查结果，以判断脑损伤程度和类型。
4.心理、社会状况了解病人及家属心理状态，因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等，可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应；还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。
【护理诊断】1.急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。
脑外伤患者护理查房
眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散，植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。
➢ 2.脑外伤所致昏迷
➢
脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡，浑浊，谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。
➢ 3.脑外伤所致谵妄
➢
谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻
•护理目标：预防呼吸机相关性肺炎的发生 •护理措施：
•(1)固定气管插管，避免人工气道脱落，谨防呼吸机管路牵拉导致意外脱管。交接班时检 查气管插管置管深度、气囊压力等，患者烦躁有拔管倾向者必要时约束或镇静。 (2)进行气管内吸痰，吸痰前打开呼吸机吸痰按钮，血氧饱和度>90％时再进行吸痰，若患 者氧储备较差则采取密闭式吸痰，吸痰持续时间不超过15 s，吸痰过程中注意观察患者的 痰液的量、颜色、粘稠度，注意气道湿化。 (3)进行吸痰护理操作中根据患者病情及吸痰管内径选择合适吸引压力，压力过 大易损伤气道粘膜，导致肺泡萎陷，压力过小会延长吸引时间或反复吸引，导致颅内压力 上升，诱发颅内再出血。
大2.5mm，对光反射迟钝。 ❖ 耳：外耳道无分泌物。 ❖ 鼻：无鼻翼扇动，无分泌物，无副鼻窦压痛。 ❖ 颈部：无颈部强直，颈动脉搏动正常，气管插管呼吸机辅助呼吸，甲状腺正
常，血管杂音无。 ❖ 胸廓无畸形。
2021/9/8
8
辅助检查
• 1.X线平片 • 判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。
• 2.CT扫描 • 十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以
功能障碍及长期卧床有关
2021/9/8
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑外伤护理查房
骨二科 刘芹
2020/10/19
病情介绍
患者55床余宗高，男，54岁，于2014-5-2以“面部软 组织伤，右手食指，中指骨折”收入院，诉骑自行车 不慎摔倒，感头面部及双手疼痛半小时，当即昏迷， 数分钟自行清醒，逆行性健忘。查体T36.5℃ P68bpm R20bpm BP170/100mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在，头面部稍示肿胀，眼睑青紫，面 部多处擦伤，渗血，右手中指及无名指明显肿胀，末 节背侧裂开，中指指骨可见骨折外露，伸肌腱止点处 撕裂，活动性出血，左手背明显肿胀，手指伸曲活动 可，末梢循环可。患者入院后立即在局麻下行清创缝 合加肌腱吻合术，术后给予抗炎、预防破伤风及对症 支持治疗，查头部CT提示右侧 额 叶脑挫裂伤，给予 活血消肿，营养脑细胞，减轻脑水肿及对症治疗。于 2014-5-9出院。
睁眼反应 自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接 触患者。 刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如： 以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激、 至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情， 不能评2分。 无反应：对于刺激无反应 C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）
2020/10/19
主要内容
• 1.瞳孔的观察 • 2.肢体活动情况 • 3.格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 • 4.颅脑损伤的严重程度分类 • 5.脑外伤由损伤部位和程度分为哪些 • 6意识状态的判定和方法 • 7脑挫裂伤的概念及临床表现 • 8脑挫裂伤的治疗原则及护理问题、目标及措
施
2020/10/19
表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
2020/10/19
肢体运动 遵命动作：按指令完成2次不同的动作。 定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激 以压眶上神经为金标准。 肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈“去皮
表 示。
2020/10/19
语言反应 回答正确：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居 住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 回答错误：可应答，但有答非所问的情形，定向能力障 碍，有答错情况。 吐词不清：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 有音无语：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫 声。 不能反应：无任何反应 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）
2020/10/19
格拉斯哥昏迷评分表(GCS)
• 睁眼反应
言语反应
运动反应
• 自动睁眼4 回答正确5
遵命动作6
• 呼唤睁眼3 回答错误4
定痛动作5
• 刺激睁眼2 吐词不清3
肢体回缩4
• 无反应1
有音无语2
•
•
不能反应1
•
•
• 该患者会诊评分15分
•
异常屈曲3 异常伸直2 无动作1
2020/10/19
质 强直”状态 异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈“去大
脑 强直”状态 无动作：无任何反应
2020/10/19
去皮质强直：表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双 下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致 的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。 去大脑强直：全身肌张力特别是伸肌张力增强，病人角 弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸直过 度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖屈， 给予刺激时此种痉挛加剧。
•
2020/10/19
意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话， 用手轻拍，捏，针刺患者的皮肤，压迫眶 上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉 肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳 嗽及睫毛等反射。
2020/10/19
6脑外伤由损伤部位和程度可分为
• 脑震荡• 脑挫裂伤 Nhomakorabea5意识状态的判断
• （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合 检查，是意识障碍的早期表现。
• （2）意识模糊：较嗜睡更重的意识障碍，能保持简单的精神活动， 但出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。
• （3）昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊 作答后又入睡，各种反射均存在。
2020/10/19
3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：
临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、 运动三方面所得总分表示意识障碍程度， 最高分为15分，表示意识清楚，12-14分 为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷； 最低3分。分数越低则意识障碍越重。
• （4）浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应 答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、 吞咽反射及生命体征无明显改变。
• （5）深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激无反应，瞳 孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征有改变。
• （6）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动 失调状 态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴错觉和幻觉，烦躁不安， 语言混乱。常见于发热、药物中毒、代谢障碍性脑。
2020/10/19
4颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半 小时以内。
• 中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半 小时以上或6小时以内。
• 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6 小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
• 该患者属于轻度
2020/10/19
1 瞳孔的观察
正常瞳孔的直径2.5-4mm，对光反应 灵敏，等大等圆。
观察瞳孔可分为直接光反应、间接光 反应。
直接光反应：正常的现象是光照的瞳 孔收缩。
间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也 同时缩小。
2020/10/19
2 肢体活动情况
• 肌力的分级：0-5级共六级
• 0级：完全瘫痪 • 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 • 2级： 肌体能在床面上移动，但不能抬起 • 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 • 4级：能抗阻力动作，但较正常差 • 5级：肌力正常
骨二科 刘芹
2020/10/19
病情介绍
患者55床余宗高，男，54岁，于2014-5-2以“面部软 组织伤，右手食指，中指骨折”收入院，诉骑自行车 不慎摔倒，感头面部及双手疼痛半小时，当即昏迷， 数分钟自行清醒，逆行性健忘。查体T36.5℃ P68bpm R20bpm BP170/100mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在，头面部稍示肿胀，眼睑青紫，面 部多处擦伤，渗血，右手中指及无名指明显肿胀，末 节背侧裂开，中指指骨可见骨折外露，伸肌腱止点处 撕裂，活动性出血，左手背明显肿胀，手指伸曲活动 可，末梢循环可。患者入院后立即在局麻下行清创缝 合加肌腱吻合术，术后给予抗炎、预防破伤风及对症 支持治疗，查头部CT提示右侧 额 叶脑挫裂伤，给予 活血消肿，营养脑细胞，减轻脑水肿及对症治疗。于 2014-5-9出院。
睁眼反应 自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接 触患者。 刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如： 以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激、 至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情， 不能评2分。 无反应：对于刺激无反应 C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）
2020/10/19
主要内容
• 1.瞳孔的观察 • 2.肢体活动情况 • 3.格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 • 4.颅脑损伤的严重程度分类 • 5.脑外伤由损伤部位和程度分为哪些 • 6意识状态的判定和方法 • 7脑挫裂伤的概念及临床表现 • 8脑挫裂伤的治疗原则及护理问题、目标及措
施
2020/10/19
表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
2020/10/19
肢体运动 遵命动作：按指令完成2次不同的动作。 定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激 以压眶上神经为金标准。 肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈“去皮
表 示。
2020/10/19
语言反应 回答正确：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居 住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 回答错误：可应答，但有答非所问的情形，定向能力障 碍，有答错情况。 吐词不清：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 有音无语：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫 声。 不能反应：无任何反应 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）
2020/10/19
格拉斯哥昏迷评分表(GCS)
• 睁眼反应
言语反应
运动反应
• 自动睁眼4 回答正确5
遵命动作6
• 呼唤睁眼3 回答错误4
定痛动作5
• 刺激睁眼2 吐词不清3
肢体回缩4
• 无反应1
有音无语2
•
•
不能反应1
•
•
• 该患者会诊评分15分
•
异常屈曲3 异常伸直2 无动作1
2020/10/19
质 强直”状态 异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈“去大
脑 强直”状态 无动作：无任何反应
2020/10/19
去皮质强直：表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双 下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致 的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。 去大脑强直：全身肌张力特别是伸肌张力增强，病人角 弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸直过 度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖屈， 给予刺激时此种痉挛加剧。
•
2020/10/19
意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话， 用手轻拍，捏，针刺患者的皮肤，压迫眶 上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉 肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳 嗽及睫毛等反射。
2020/10/19
6脑外伤由损伤部位和程度可分为
• 脑震荡• 脑挫裂伤 Nhomakorabea5意识状态的判断
• （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合 检查，是意识障碍的早期表现。
• （2）意识模糊：较嗜睡更重的意识障碍，能保持简单的精神活动， 但出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。
• （3）昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊 作答后又入睡，各种反射均存在。
2020/10/19
3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：
临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、 运动三方面所得总分表示意识障碍程度， 最高分为15分，表示意识清楚，12-14分 为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷； 最低3分。分数越低则意识障碍越重。
• （4）浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应 答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、 吞咽反射及生命体征无明显改变。
• （5）深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激无反应，瞳 孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征有改变。
• （6）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动 失调状 态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴错觉和幻觉，烦躁不安， 语言混乱。常见于发热、药物中毒、代谢障碍性脑。
2020/10/19
4颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半 小时以内。
• 中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半 小时以上或6小时以内。
• 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6 小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
• 该患者属于轻度
2020/10/19
1 瞳孔的观察
正常瞳孔的直径2.5-4mm，对光反应 灵敏，等大等圆。
观察瞳孔可分为直接光反应、间接光 反应。
直接光反应：正常的现象是光照的瞳 孔收缩。
间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也 同时缩小。
2020/10/19
2 肢体活动情况
• 肌力的分级：0-5级共六级
• 0级：完全瘫痪 • 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 • 2级： 肌体能在床面上移动，但不能抬起 • 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 • 4级：能抗阻力动作，但较正常差 • 5级：肌力正常