安全监督登记报监所需资料及申请表2016年版
报监表格(质量、安全监督登记表-开工核验表-报监需知)
江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。
在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。
(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。
质量、安全报监应提供资料
质量、安全报监应提供资料
1、建设（建筑）工程质量监督申请表（开发工程按工程单体分开填写）、建筑工程安全报监申请表（一式三份）
2、全套施工图纸一份（包括勘探报告）
3、施工图审合格书及图审报告复印件（加盖建设单位章）
4、建筑业企业资质证书、安全生产许可证，监理企业相关资质证书（复印件加盖单位公章）。
5、施工项目部任命文件（原件，含工程项目负责人、专职安全员安全生产考核证书及证书编号）及任命人员、特种作业人员相关证书复印件（加盖施工单位公章）。
6、监理企业任命文件（原件），及任命人员相关证书复印件(加盖监理单位公章)。
7、施工合同（原件）
8、监理合同（原件）
9、五方责任主体项目负责人法人授权书，项目负责人承诺书。
安全监督申请表
安全监督申请表一、基本情况
二、项目经理简况
三、技术负责人简
四、项目安全负责人情况
五、预防主要伤害发生的措施
六、特殊工种人员名单
注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。
七、施工机具一览表
注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。
八、项目审查情况
附：填表说明
一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；
二、经济性质一栏是指“全民"、“集体"、“股份"、“个体"企业；
三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表[公司名称][公司地址][联系电话]工程施工安全监督申请表编号：【填写编号】日期：【填写日期】一、基本信息1. 项目名称：【填写项目名称】2. 建设单位：【填写建设单位】3. 施工单位：【填写施工单位】4. 监理单位：【填写监理单位】5. 工程地点：【填写工程地点】6. 工程概况：【填写工程概况】7. 工程时间计划：【填写工程时间计划】8. 工程预算：【填写工程预算】9. 联系人及联系方式：【填写联系人及联系方式】二、施工方案在此说明施工方案，并注明主要的施工工艺、设备、安全防护措施等。
三、安全生产责任制度阐述建设单位、施工单位和监理单位的安全生产责任制度，包括各个角色的职责和义务。
四、安全生产措施1. 安全管理组织机构：说明安全管理组织机构的设置、人员职责等情况。
2. 安全检查与监督：描述安全检查与监督的具体内容、频率和流程。
3. 安全教育培训：说明施工人员的安全教育培训计划和措施。
4. 安全技术保障措施：列举各种安全技术措施，如防火、防爆、防坍塌等。
五、安全风险评估对本工程的施工过程中可能存在的安全风险进行评估，并提出相应的风险防范措施。
六、施工安全监督要求根据相关规定和标准，说明对施工安全监督的要求，包括监督人员的资质、监督频次等。
七、申请说明请在此部分提供其他与工程施工安全监督相关的申请说明。
八、申请人信息1. 申请人姓名：【填写申请人姓名】2. 申请人职务：【填写申请人职务】3. 申请人联系方式：【填写申请人联系方式】以上是工程施工安全监督申请表，请按照要求填写完整，并提供相关的附件资料。
申请递交后，我们将尽快进行审核并进行施工安全监督工作。
注：本表一式两份，建设单位、施工单位和监理单位各一份，均需在申请时递交。
办理安全系统报监规章制度需要地资料
办理安全系统报监规章制度需要地资料安全系统报监规章制度是指针对安全系统的监管和管理制度，旨在保障安全系统的正常运行和安全性。
办理安全系统报监规章制度需要地资料主要包括企业基本信息、安全系统具体情况、法律法规、技术标准、安全管理要求等内容。
下面将详细介绍办理安全系统报监规章制度需要的资料。
首先，企业基本信息是申请办理安全系统报监规章制度的基础资料。
企业基本信息包括企业名称、注册地址、法定代表人、经营范围、工商营业执照等信息。
这些信息是确定申请企业身份的重要依据，也是监管部门对企业进行监督管理的前提条件。
其次，安全系统具体情况是办理安全系统报监规章制度的核心资料。
安全系统具体情况包括安全系统的规模、设备数量、设备种类、技术参数、运行状态、安全措施等信息。
这些信息可以帮助监管部门了解企业安全系统的整体情况，评估安全系统的运行状况和安全性能，进而确定是否需要进行监管和管理。
第三，法律法规是办理安全系统报监规章制度的法律依据。
法律法规包括国家相关安全管理法律法规，行业安全标准，企业内部安全管理制度等内容。
企业在申请办理安全系统报监规章制度时，必须遵守相关法律法规的规定，确保安全系统报监规章制度的合规性和有效性。
第四，技术标准是办理安全系统报监规章制度的技术依据。
技术标准包括安全系统设计规范、设备选型标准、安全系统运行要求等内容。
企业在申请办理安全系统报监规章制度时，必须符合国家和行业规定的技术标准，确保安全系统的设计、建设和运行符合技术要求和安全性能。
最后，安全管理要求是办理安全系统报监规章制度的管理依据。
安全管理要求包括安全系统管理责任、安全防护措施、事故应急预案、安全检查和评估等内容。
企业在申请办理安全系统报监规章制度时，必须建立完善的安全管理制度，加强对安全系统的监控和管理，确保安全系统的稳定性和可靠性。
总之，办理安全系统报监规章制度需要的资料包括企业基本信息、安全系统具体情况、法律法规、技术标准、安全管理要求等内容。
安全监督申报表
企业名称资质等级
地址
电话
具体施工基层单位
地址
电话
本工程施工总人数
105人
本企业施工人数
60人
临时劳务人数
45人
工程概况
建设单位
联系人
2759699
工程名称
开工日期
年月日
计划竣工日期
年月日
施工地址
质式层数
框架六层
面积
m2
造价
万元
工程负责人
责任者
姓名
年龄
电话
安全培训情况
工程项目负责人
43
2、安全生产、文明施工管理目标责任书。
3、三通一平、现场围档、五牌一图。
4、施工用电。
施工单位自查情况：
施工单位（盖章）：
施工单位法人代表（签章）：
联系电话：
盖章日期：
工程质量安全
监督站审查意见
审查人签字：
签字日期： 年 月 日
建设工程施工劳动安全技术措施
申 报 表
施工企业：xx建筑工程有限公司
填报日期：xx
施工单位：xx建筑工程公司
工程名称：xx花园1＃、2＃、16＃楼
日期：xx
备注
年
月
日
安全帽
GB2811-89
100顶
2005
06
18
安全网
1.8×6密目
150张
2005
06
18
安全带
津卫牌
2条
2005
06
18
灭火器
2个
2005
06
18
配电箱
东亚XW系列
一套
2005
建设工程安全报监I流程及所需准备资料
建设工程安全报监所需文件一、需提交材料建设单位会同施工单位向建设主管部门申请办理建设工程安全报监手续，并提供下列文件资料：（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签定的安全生产责任书；（二）经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案；（三）施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料；（四）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证（所有证书留复印件，其中，施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核证收原件，待工程完工后凭建设工程安全生产竣工评定表，由施工单位开具介绍信到项目所在地安全监督机构领取）；（五）建设工程安全管理报告；（六）经施工单位签署自查合格意见、建设单位和监理单位签署审查合格意见的建设工程开工前安全生产条件审核表；（七）提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施；（八）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；（九）安全文明施工措施费专项费用支付凭证；（十）其他有关资料。
二、办理程序1、由建设单位填写《建设工程安全监督管理报监书》一式两份。
2、①建设单位向建设行政主管部门申请办理建设工程安全报监手续时，应完整提交上述材料，提交上述资料齐全，报监窗口方可接件。
②报监窗口接件后，应在1个工作日内通知项目所在地安全监督机构前来领取安全报监资料。
③项目所在地安全监督机构应在2个工作日内完成安全报监资料的审查，审查合格的，应在3个工作日内进行开工前提条件审查。
④对安全报监资料审查不合格的，由项目所在地安全监督机构电话通知建设单位按要求补齐资料，待完善相关资料后，对该项目进行开工前提条件审查。
⑤对开工前提条件审查合格的，由项目所在地安全监督机构将开工前提条件审核表传真至市安全总站（XXXX），市安全总站收到传真件后应立即通知报监窗口通过安全报监。
建设工程安全监督申报表（电子表格）
建设工程安全监督申报表（电子表格）监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：车间一、二建设单位(申报单位)：常州美煜精密机械有限公司（盖章）申报日期：2016年4月5日江苏省建筑安全监督总站制1-1 建设工程安全监督备案申请书常州市武进区建筑业安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的车间一、二工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料备注1 建设工程安全监督备案申报表原件2 施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书复印件4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。
原件5 工程项目安全生产事故应急救援预案原件6 保险缴纳凭证复印件7 施工现场安全管理网络及安全技术措施原件8 施工现场平面布置图原件9 其它规定需要的文件联系人：蔡煜军建设单位（盖章）：联系电话：137******** 2016年 4月 4日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、二工程地点常州戚墅堰富民路安全文明示范目标省级/市级/合格合同开工日期2016.3.25 合同竣工日期2016.11.25 工程类型工业结构/层次框架/三、五建筑面积 9025m2工程造价 800万元建设单位名称常州美煜精密机械有限公司地址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡罗根组织机构代码证79085684－9 项目负责人蔡煜军联系电话137******** 现场负责人吴国良联系电话133********监理单位名称常州东升建设工程项目管理有限公司地址常州戚墅堰区东城路368号三楼资质等级乙级资质证书号E232025937 法定代表人高波组织机构代码证68655689-7项目总监姓名孙虹联系电话138******** 资格证书号32011769总监代表姓名/联系电话/ 资格证书号/监理姓名韩冬姓名俞冷飞资格证书号苏建工监员（常）12444号资格证书号苏建工监员（常）090122号工程师姓名/ 姓名/ 资格证书号/ 资格证书号/施工总承包单位名称江苏伟泽建设有限公司地址常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10号组织机构代码证06621475-7安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字[2013]04021－1 资质证书号A3014032048-2/1 资质等级三级法定代表人胡小留安全考核证号苏建安A（2013）0007588企业技术负责人杨志梁安全考核证号苏建安A(2011) 0010024企业分管安全负责人/ 安全考核证号/项目经理姓名汤平联系电话134********资格等级及证书号二级安全考核证号苏建安B（2015）0410125项目技术负责人赵永忠安全考核证号/ 安全员胡建伟安全考核证号苏建安C（2013）0410574 安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/勘察单位名称江苏宏建岩土工程技术有限公司地址江苏省常州市新北区368号组织机构代码证73530402-1 法定代表人单国伟资质证书号102321－kj 资质等级甲级勘察项目负责人姓名纪传广联系电话136********资格等级及证书号注册土木工程师（岩土）；102321－AY005设名称常州顺柯建筑设计有限公司计单位地址江苏常州湖塘江东路95号5楼组织机构代码证57377716-7 法定代表人顾长益资质证书号A132028750 资质等级甲级设计项目负责人姓名周忆复联系电话181********资格证书及书号一级注册结构，3202875－S005我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表1. 申请表的作用和重要性工程施工安全监督申请表是一项重要的管理工具，用于申请施工过程中的安全监督。
它帮助监管机构了解工程施工的情况，确保施工过程中的安全措施得到有效执行，预防和减少事故的发生。
2. 申请表的填写要点在填写安全监督申请表时，申请人需要提供以下内容：2.1 工程基本信息申请表的第一部分应包括工程的基本信息，例如工程名称、项目地址、工期等。
这些信息有助于监管机构了解工程的规模和施工期限，从而安排监督资源。
2.2 施工单位信息申请人需要提供施工单位的名称、地址、资质等信息。
这些信息可以帮助监管机构核实施工单位的资格和能力，确保其具备必要的技术和经验来保障施工的安全。
2.3 安全生产管理措施这一部分包括了申请人对工程施工安全的管理措施和预防措施的说明。
申请人需要描述自己将采取的安全管理措施，例如设立安全责任单位、制定施工安全规程、设置安全警示标识等。
同时，也需要说明施工期间所需的安全设备和防护措施，例如安全网、安全带、防护栏等。
2.4 人员培训和管理这一部分应详细说明施工人员的培训和管理措施，包括施工人员的资格和培训证书，以及相关工种的安全培训情况。
申请人还需要说明组织和监督施工人员执行安全操作规程的具体措施，例如定期召开安全培训会议、设立安全督导小组等。
2.5 事故应急预案申请人需要提供施工期间可能发生的事故类型和应急处理预案。
这包括了对各类事故的风险评估和紧急处理措施，例如火灾、坍塌、高空坠落等。
此外，申请人还需要说明设立事故报告和调查机制，以及与相关部门的协调措施。
3. 施工安全监督申请表的审查和评估一旦申请表提交给监管机构，相关人员将对其进行审查和评估。
审查的主要目的是确保申请表内容的真实性和合规性。
评估部分则是根据工程的规模、风险和特殊条件来确定施工监督的重点和措施。
4. 监督过程中的问题和反馈在施工安全监督过程中，监管机构可能会发现一些问题或违规行为。
这些问题可能包括不符合安全要求的工艺、施工单位未按照规定落实安全措施等。
安全报监资料
建筑工程办理安全报监程序及材料
投资额30万以上或建筑面积300平方米以上的工程须办理建设工程安全报监，申报材料：
1、《建筑工程安全报监书》（一式两份）；
2、《建筑施工现场周边环境安全评估表》（一式两份）；
3、工程建设施工单位项目负责人、专职安全员及劳务单位专职安全员安全知识合格证书原件；
4、施工现场总平面布置图；
5、临时设施规划方案和搭建情况；
6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；
7、施工企业个人意外伤害保险；
8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；
9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证；
10、工人业余学校设立计划。
市重点工程项目、招商引资重大项目、旧城改造安置项目及其他特殊建设项目不能办理安全报监手续，需提前介入工程，在塔机安装前须办理塔机租赁、安装书面和系统申报；塔机安装后30日内需检测并办理书面和系统使用登记。
对小区拟用塔机，建设单位会同监理单位要进行合理布置，并绘制塔机现场平面布置图，统筹现场塔机，避免多塔碰撞等现象发生。
质量、安全报监要求
质量、安全报监所需材料1．建设工程质量安全监督登记书（原件5份，在柳东建设局领取填写）；2．工程项目监理资格登记表（原件4份）3．见证单位及见证人员授权书（原件5份，在柳东建设局领取填写）；4．建设工程质量管理体系登记表（原件5份，在柳东建设局领取填写）；5. 建筑工程安全监督告知书（原件4份，在柳东建设局领取填写）；7.项目实验室资质及实验室协议（核原件留存复印件）；8．建设项目施工单位：①中标通知书（原件）；②任命书（原件）；③人员一览表（要求：项目组成人员的姓名、职务、相片、签名式样应以彩色打印）；④施工单位资质证书及项目经理、施工员、质检员、安全员、取样员执业资格证书或上岗证书，项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证及安全培训合格证书、续期记录，项目技术负责人职称证（核原件留存复印件）；9．建设项目监理单位：①中标通知书（原件）；②任命书（原件）；③人员一览表（要求：项目组成人员的姓名、职务、相片、签名式样应以彩色打印）；④监理单位资质证书，总监、专业监理工程师及监理员资格证书，总监、其他监理人员（至少1人）的安全培训合格证书、续期记录（核原件留存复印件）；10．企业各级安全生产责任制、各种安全管理制度、各工种安全操作过程、安全管理目标分解情况、安全防火组织机构（复印件，各施工企业每年第一个项目报监时提交）；11.柳州市建筑工程危险性较大的分部分项工程登记表（原件，在柳东建设局领取填写）12.安全防护、文明施工措施费用支付计划（原件，按桂建质[2006]22号文件内容要求)；13.五方主体承诺（2份）(签字处必须签字，不能盖签章)14.建设项目施工合同、监理合同（原件副本，多栋楼同时报建的可只交一份原件，其他交复印件）；15．施工组织设计、项目专门安全施工方案（原件，按建质[2004]213号及建质[2008]91号文件内容要求）；16．有审图机构盖章的全套施工图（原件）；17．岩土工程勘察报告（原件，多栋楼同一份报告且同时报监的只交一份即可，每一页都要盖审图章）。
建设工程质量安全监督申请表
建设工程质量安全监督申请表1. 申请人信息
•申请人姓名：
•联系电话：
•电子邮件：
•单位名称：
•单位地址：
2. 申请工程信息
•工程名称：
•工程地址：
•工程类型：
•工程规模：
•工程预算：
3. 施工单位信息
•施工单位名称：
•施工单位地址：
•施工单位负责人：
•联系电话：
4. 设计单位信息
•设计单位名称：
•设计单位地址：
•设计单位负责人：
•联系电话：
5. 监理单位信息
•监理单位名称：
•监理单位地址：
•监理单位负责人：
•联系电话：
6. 工程概况
在此处请提供工程的详细概况，包括但不限于工程的用途、建设原因、工期安排、技术要求等。
7. 监督要求
在此处请提供监督机构需要注意的事项或要求，包括但不限于验收标准、质量控制要求、安全预防措施等。
8. 申请理由
在此处请提供申请质量安全监督的理由，包括但不限于施工方面的技术能力、监理方面的经验能力等。
9. 相关附件
在此处请列出所有与申请相关的附件，包括但不限于图纸、设计文件、合同文件等。
请在完成以上申请表后，将表格发送给相关监管部门，并在发送前确保所有信息的准确性和完整性。
注：此文档为建设工程质量安全监督申请表的模板，申请人可以根据实际情况进行修改和填写。
安全报监所需资料清单及相关表格
建设工程安全报监审查资料内目（一）工程施工安全监督申请表；（二）工程基本情况表；（三）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（四）工程建设勘查、设计、施工、监理单位的资质证书、施工单位安全生产许可证（复印件）（五）工程中标通知书（复印件）；（六）施工图审查报告和地勘报告；（七）危险性较大分部分项工程清单；（八）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；（九）安全施工组织设计、监理规划和监理细则；（十）拟进入施工现场施工的建筑起重机械类型和数量清单；（十一）安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）；（十二）工伤保险缴纳证明复印件(必须按市人社通〔2016〕26号文件的要求到人社局办理）；（十三）施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表及人员证书复印件，施工、监理项目管理机构人员配备表及资质证书复印件；（十四）省住房城乡建设主管部门规定的其他保障安全施工具体措施的资料。
提示：塔机、施工电梯、物料提升机安装前必须办理安装告知，投入使用前必须先办理使用登记。
工程施工安全监督申请表登记号注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。
工程基本情况表注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。
建设单位法定代表人安全生产承诺书我在工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。
二、履行法定基本建设程序。
及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。
三、依法发包。
遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。
安全监督申请表格(空白)
交通建设工程安全生产监督申请书：工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全监督手续。
联系人：联系电话：传真：电子邮件：单位地址：邮政编码：申请单位：（公章）年月日附件：1、有关部门批复该工程项目的文件；2、施工、监理合同副本；3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员及资质情况、安全文明生产施工组织计划；4、监理单位安全工作计划，安全管理体系；5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。
注：本申请书由建设单位填写。
交通建设工程施工现场安全生产条件检查表编号：2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：①符合安全生产条件。
②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。
③不符合安全生产条件。
3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表填报单位: 填报人: 年月日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。
如从业单位不止一家，可加行填写。
交通建设工程项目施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表项目名称：胶州湾高速营海口周边道路综合提升工程编号：填报单位: 填报人: 年月日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。
如施工单位较多，可加行填写。
交通建设工程项目安全生产责任承诺书单位名称：工作性质：注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表工程项目名称：工程项目地址：申请单位：联系人/职务：联系电话：申请内容：根据《工程施工安全监督管理条例》及相关法规规定，本单位申请进行工程施工的安全监督。
现将相关信息填写如下：一、工程基本信息1. 工程名称：2. 工程地址：3. 报建单位：4. 施工单位：5. 监理单位：6. 设计单位：二、工程施工安全责任1. 施工单位负责人姓名：联系电话：2. 监理单位负责人姓名：联系电话：3. 安全生产管理人员姓名：职务：三、施工方案及安全措施1. 施工方案概述（包括工程范围、建设内容、施工工序等）：2. 主要施工工序及安全措施（列出每个工序的安全措施、应采取的防护措施、具体负责人等信息）：3. 特殊作业的安全措施（如高空作业、爆破作业等）：四、现场监测及报告1. 安全监测设备（列出监测设备名称、数量、检测点位等信息）：2. 监测数据报告及处理措施（描述监测数据的处理方法、异常情况的处理措施等）：五、应急预案1. 应急预案编制及演练情况（是否编制应急预案，是否进行演练等）：2. 事故应急处理措施（描述事故发生时的应急处理流程及应急措施）：六、其他附加材料1. 相关证件及资质报备（列出施工单位、监理单位等的相关证件和资质文件）：2. 安全生产工作台账（包括安全培训记录、安全事故记录等）：3. 相关监督检查报告（列出过去的监督检查、抽查等报告）：以上申请内容真实准确，本单位承诺按照施工安全监督管理要求履行相关责任，并接受安全监督机构的监督和检查。
申请单位负责人签字：日期：备注：请将填写好的申请表发送至安全监督机构，并确保提供的材料齐全准确。
建设工程安全报监需要的资料明细清单
建设工程安全报监需要的资料清单（2016年1月1日起施行）(一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签定的安全生产责任书；（二)经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计；（资料封面加盖单位公章）;（三）施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、广播电视等地下管线资料,气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料。
（见附表)（四）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证。
(五）经施工单位签署自查合格意见、建设单位、监理单位签署审查合格意见的建设工程开工前安全生产条件自查表。
(见附表）（六）提供危险性较大的分部分项工程清单（见附表）。
(凡涉及危大工程应该进行专家论证的需提供专家审查意见）.(七）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证。
(八）安全文明施工措施费专项费用支付凭证及使用计划。
（使用计划见附表）（九）其他有关资料：（1）、建设工程安全生产承诺书（参建三方签字盖章）（见附表);(2）、项目班子一览表及盖公司鲜章的项目主要管理人员证书复印件；（3）、自2015年7月15日起新报监工程需要提供该工程项目负责人及专职安全生产管理人员的平安卡复印件（基本信息要清楚）.注；有关表格可在建设局官网下载，复印件加盖鲜章。
备注：1、土石方工程报监参照以上资料。
2、监督机构收到建设单位提交的资料后进行查验，必要时进行现场踏勘,对符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《建设工程施工安全监督告知书》附件一安监管[ ］号建设工程安全管理报监书工程名称：建设单位：建筑施工企业:安全管理部门：重庆市建设工程施工安全管理总站制年月日为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安全管理条例》393号令和住建部《〈关于印发《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程〉》（建质［2014］154号）规定，建设单位持相关手续和资料到安全管理（总）站,办理建设工程安全管理报监手续。
安全报监备案申请表(1)(1)
工程施工安全监督申请表登记号工程基本情况表注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。
建设单位法定代表人安全生产承诺书我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。
二、履行法定基本建设程序。
及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。
三、依法发包。
遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。
工程中标后严格执行合同约定。
对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。
四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。
六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。
七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。
承诺人（签字加按指纹）：单位（盖章）：年月日建设单位项目负责人安全生产承诺书本人经单位法定代表人授权为（项目名称）工程建设项目负责人，将认真履行下列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。
一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责。
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YSJGC－01
建筑工程安全监督登记
施工单位(章): 建设单位(章): 工程名称: 日期 :
山东省建设厅
监制
山东省建筑工程管理局
报监须知
建设单位办理建筑工程安全报监手续，必须提供下列资料：1．建设工程安全监督申请表(包含工程概况、五方责任主体及其项目负责人基本信息)
2．施工单位安全生产许可证（查验原件并留存复印件）；
3．施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（查验原件并留存复印件）；
4．施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；
5．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
6．建筑施工项目工伤保险参保凭证；
7．危险性较大的分部分项工程清单；
8．要求的其他资料。
（1）拟进入施工现场使用的施工起重机械设备的型号、数量；
（2）该工程施工组织设计中的安全技术措施，专业性较强的项目要单独编制专项安全技术措施，主要指：脚手架工程、施工临时用电、基坑支护、模板工程等分部分项工程的施工方案及审批。
LYAZJ05-01
建设工程安全监督申请表
2、数据选项说明：申请时施工状态（待开工、在建、施工暂停、施工结束）；申请时形象进度（未开工、基槽、基础、主体、装
饰安装、竣工验收中）；
LYAZJ05-02 危险性较大的分部分项工程清单
建设单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
工程名称：年产5万吨聚醚及5万吨酯化产品项目
法人代表承诺内容
作为该工程建设单位，在工程建设过程中，我单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任。
作为单位法人代表，承诺如下：
1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。
2、建立健全本单位的安全生产责任制度。
3、严格遵守安全生产法律、法规、规章、制度的规定，保证工程项目安全生产。
4、保证项目的安全生产所需资金并及时拨付。
5、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。
6、依法将工程发包给具有相应资质的施工单位，实行总承包负责制，不将工程肢解发包。
7、督促施工项目建立健全项目安全生产保障体系并监督其正常运行。
8、严格履行法律法规、技术标准、规范性文件及与其他参建企业签署的合同中规定的应由建设单位承担的其他安全责任和义务。
项目负责人承诺内容
作为项目负责人，工程建设过程中，将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，承诺如下：
1、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
2、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
3、按规定向施工单位及时拨付安全生产和文明施工措施费。
4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
5、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及相关合同中规定的应由建设单位项目负责人承担的其他责任和义务。
建设单位法人代表：（签章）建设单位（公章）
建设单位项目负责人（签字）
年月日
施工单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
工程名称：年产5万吨聚醚及5万吨酯化产品项目
法定代表人承诺内容
作为该工程的施工单位，在工程建设过程中，我单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任。
作为单位法人代表承诺如下：
1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。
2、建立健全本单位的安全生产责任制度。
3、保证本单位安全生产条件所需资金的投入。
4、单位内部设立专门安全生产管理机构，认真制定本单位安全生产管理、教育培训等各项制度及事故应急救援预案，在工程建设过程中通过定期检查、专项检查等手段加以落实。
5、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。
6、对工程建设过程中不同阶段的重大危险源，责成本单位安全生产管理机构及项目负责人做好监控管理。
7、在恶劣天气、节假日期间，严格落实领导带班值班制度。
8、及时贯彻落实政府布置的应对重大事件、突发事件等方面的紧急任务。
9、对本单位发生的生产安全事故，按规定程序如实上报。
10、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及施工合同中规定的应由施工单位承担的其他安全责任和义务。
项目负责人承诺内容
作为项目负责人，工程建设过程中，将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，承诺如下：
1、严格按规定到岗履职，并对本项目的安全生产工作全面负责。
2、建立健全项目安全生产管理组织机构，按规定配备专职安全生产管理人员，全面落实安全生产责任制。
3、组织项目管理人员认真编制施工组织设计及各类安全专项方案，制定安全生产的各项技术措施；对于危险性较大的分部分项工程，其专项方案需专家论证的，论证通过后方可组织实施。
实施过程中严格按规范及安全专项方案要求降水、开挖、支护、监测，并组织管理人员加强巡视检查，及时排查隐患。
4、保证各类特种作业人员持证上岗并人证相符，严格落实安全教育培训及安全技术交底制度。
5、对因建筑工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，采取专项防护措施；对施工现场实行封闭围挡。
6、将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离；不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。
7、保证按规定使用安全防护用品，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料。
8、冬雨季施工及暑期施工时，严格按规定采取相应安全施工措施。
9、在施工现场危险部位，设置明显的安全警示标志；在工程的临边、洞口等部位，严格按规定设置安全防护设施。
10、按规定在施工现场设置消防通道、消防水源、配备消防设施和灭火器材；严格按规定落实施工现场临舍、保温及动火作业等相关防火安全措施。
11、在节假日或遇到恶劣天气、重大突发事件时，严格落实领导值班带班制度，保持通讯畅通，并采取有效应对措施。
12、及时贯彻落实政府布置的应对重大事件、突发事件等方面的紧急任务。
13、对发生的生产安全事故，按规定程序如实上报。
14、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及相关合同中规定的应由施工单位项目负责人承担的其他责任和义务。
施工单位法人代表：（签章）（施工单位公章）
施工单位项目负责人：（签字）（执业资格印章）
年月日
LYAZJ05-05监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
工程名称：年产5万吨聚醚及5万吨酯化产品项目
监理单位法人代表承诺内容
作为该工程的监理单位，在工程建设过程中，我单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任。
作为单位法人代表承诺如下：
1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。
2、建立健全本单位的各项安全生产责任制度。
3、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。
4、保证本单位全面履行安全监理职责所需的资源配置并有效实施。
5、督促、检查本单位的安全监理工作，督促项目监理机构落实安全监理职责，按照国家法律、法规和工程建设强制性标准实施安全监理
6、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及监理合同中规定的应由监理单位承担的其他安全责任和义务。
监理单位项目负责人承诺内容
作为项目负责人，工程建设过程中，将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，承诺如下：
1、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案。
2、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改；情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。
3、按照法律、法规、规章和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
4、法定代表人对本企业监理的工程项目落实安全生产监理责任全面负责。
5、技术负责人负责审批项目监理机构的安全监理方案，指导总监理工程师审查施工工艺复杂、技术难度大的专项施工方案。
6、配置专职安全监理人员。
配备必要的安全生产法规、标准及安全技术文件，工作防护设备、设施和常用检测工具。
7、建立以下安全监理工作制度，并督促检查项目监理机构落实情况：①审查核验制度；②检查验收制度；③督促整改制度；
④工地例会制度；⑤报告制度；⑥教育培训制度；⑦资料管理与归档制度；⑧其他为落实安全监理责任，做好安全监理工作必需的制度。
8、严格履行法律法规、技术标准及规范性文件及相关合同中规定的应由监理单位项目负责人承担的其他责任和义务。
监理单位法人代表：（签章）（监理单位公章）
监理单位项目负责人：（签字）（执业资格印章）
年月日。