《机动车驾驶证申请表》

□证件损毁
原因
□补证
□注销
申请 □本人申请□监护人申请 方式 □委托代理申请
本人签字： 年月日
委托 代理人/监护人姓名
身份证明
号码
代理 住址
申 机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
以及影响肢体活动的神经
告
一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆
务
□持军警驾驶证 所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号
种
□持境外驾驶证 初次领证日期有效期截止日期
类 换证 □有效期满
有效期截止日期
有效期限
补证 □转入
转入原因 □户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
Baidu Nhomakorabea
注销 □达到规定年龄 现准驾车型
申请的准驾
□自愿降低准驾 代号
车型代号
□身份信息变化 变化事项
变化后内容
的
义 系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
务 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
和 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 内 容 四、补吊销机动车驾驶证未满两年；
五、造成交通事故后逃逸补吊销机动车驾驶证；
申 年月日 请
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
人
签
七、机动车驾驶证被暂扣；
机动车驾驶证申请表
档案编号
申 姓名 请
人 身份 信 证明 息 名称
号码 号码
性别
出生日期
国籍 照片
住所 地址 联系 地址
联系 电话
邮政编码
申 申领 □初次申领
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
请 □增加准驾车型
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
业
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
字
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形