2型糖尿病-病程记录模板
二型糖尿病病历
二型糖尿病病历病人信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 职业：XXX- 身高：XXXcm- 体重：XXXkg主诉：- X月X日，病人因频尿、口渴、体重减轻Xkg，乏力等症状，来就诊。
现病史：- 病人近X个月来诉多饮、多尿、体重减轻Xkg、乏力等症状，尿频尤为明显，大约次数XX次/天，尿量约X升/天。
口渴明显，喝水量增多，约X升/天。
食欲减退，体重减轻Xkg，无明显原因。
乏力，容易疲劳，您是否有心悸、胸闷等症状。
既往史：- X年前曾被诊断为糖尿病，但未坚持治疗。
- 高血压病（未治疗）。
- 其他系统疾病病史（如冠心病、脑卒中等）。
- 手术史、外伤史等（需要咨询完整病史）。
家族史：- 父母、兄弟姐妹、子女等是否有糖尿病、高血压等遗传性疾病。
个人史：- 吸烟、饮酒史。
- 饮食和运动习惯。
体格检查：- 一般情况：病人精神萎靡，乏力，神志清楚。
- 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无糜烂溃疡等。
- 神经系统：麻木、刺痛等感觉异常。
- 心脏：心率次/分，无心律异常。
- 血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分。
- 肺部：双肺呼吸音清晰。
- 腹部：未见腹部异常。
- 神经、肌肉：是否有感觉、运动障碍或其他异常。
辅助检查：- 空腹血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 糖化血红蛋白(HbA1c)：X%（正常参考范围X- X%）。
- 餐后2小时血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。
- 尿常规：尿糖阳性，尿胰岛素阳性。
- 肝肾功能：肝功正常，肾功能正常。
- 心电图：正常。
- 其他特殊检查（如眼底检查、神经传导速度等）。
初步诊断：- 二型糖尿病（T2DM）治疗方案：- 饮食控制：低脂、低糖、低盐饮食。
- 运动：适量的锻炼，每周至少X次，每次XX分钟。
- 药物治疗：口服降糖药物（药物名称、剂量等）。
- 血压控制：如血压高，需降压治疗。
- 定期复诊：每X个月复诊一次，关注血糖控制情况，调整治疗方案。
型糖尿病-病历模板
2型糖尿病-病历模板53541(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--2型糖尿病入院记录姓名×××出生地 xx 省××县（市）性别 X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。
月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX 年X月X日。
2型糖尿病-病程记录模板
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
2型糖尿病-病历模板34734
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板范本
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
【VIP专享】2型糖尿病-病程记录模板
黄山蓝天医院医院病历入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
(完整版)2型糖尿病糖尿病足首程入院记录
入院记录患者XXX,男性，83岁，汉族,已婚，退休干部教师，现住址XXX，出生地XXX,入院时间:XXX,病史采集时间：XXX，病史陈述者:本人,可靠。
主诉：血糖升高5年，双足麻木1年，左足溃烂4个月.现病史:患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L,后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状,当时测血压正常，无突眼等症状，诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详)治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm²5×6cm²右足外踝部2×3 cm²皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子2女3配偶及子女体健家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史体格检查TX PX RX BpX发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合作面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径2mm对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤两侧均等无增强及减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心前区无隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律齐心音有力A2＞P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张肝颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝区及双肾区无叩击痛肠鸣音正常存在4次/分肛门及外生殖器未见明显异常脊柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱反射正常存在双侧克氏征巴氏征布氏征均阴性专科情况左足内踝侧可见一约12×10cm²大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm²3×2cm²大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（＋）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在辅助检查随机血糖9。
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入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年、现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均1０次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至７０公斤,尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖１1。
5１mmｏl/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可、既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史、否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等、婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系与睦,育有X子Ｘ女,均健康。
月经史:初潮年龄X岁,月经周期Ｘ天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XＸX年X月X日、经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。
2型糖尿病-病程记录模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2020年2型糖尿病病历模板44323(课件)
2020年2型糖尿病病历模板44323（课件）2型糖尿病入院记录姓名×××出生地ｘx 省××县(市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×１月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由8０公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病",曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11。
5１mｍol ／l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
......感谢聆听病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病”、“高血压病"病史.否认“病毒性肝炎、肺结核"等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好.否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史:X岁结婚,爱人体健，关系和睦,育有X子X女,均健康。
月经史:初潮年龄Ｘ岁,月经周期X天，经期Ｘ天，末次月经（或绝经年龄)ＸＸX年X月X日.经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味,足—早—流-存—.家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
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入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名××× 籍贯xx 省×× 县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业×× 病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史××× 记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由渐降至，现约，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：P：80次/分R：16次/分BP ：165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名吴跃青合作医疗证编码：1402250901030120性别女家庭住址蔡村镇蔡村年龄48岁工作单位本村婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。
现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。
体格检查T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
2型糖尿病糖尿病足首程入院记录(仅供参考)
入院记录患者XXX，男性，83岁，汉族，已婚，退休干部教师，现住址XXX，出生地XXX，入院时间：XXX，病史采集时间：XXX，病史陈述者：本人，可靠。
主诉：血糖升高5年，双足麻木1年，左足溃烂4个月。
现病史：患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L，后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状，当时测血压正常，无突眼等症状，诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm²5×6cm²右足外踝部2×3 cm²皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子2女3配偶及子女体健家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史体格检查TX PX RX BpX发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合作面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径2mm对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤两侧均等无增强及减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心前区无隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律齐心音有力A2＞P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张肝颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝区及双肾区无叩击痛肠鸣音正常存在4次/分肛门及外生殖器未见明显异常脊柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱反射正常存在双侧克氏征巴氏征布氏征均阴性专科情况左足内踝侧可见一约12×10cm²大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm²3×2cm²大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（＋）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在辅助检查随机血糖9.2mmol/L心电图室上性心动过速血十八项：WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%C-反应蛋白：85g/L初步诊断：1、2型糖尿病周围神经病变糖尿病足2、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛心律失常室上性心动过速3、高血压病3级极高危XXX首次病程记录年月日时患者xxx男性83岁主因血糖升高5年双足麻木1年左足溃烂4个月于年月日时入院病例特点：1，患者老年男性83岁2，慢性病程急性加重3，患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L，后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，,诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
2型糖尿病糖尿病足首程入院记录(仅供参考)
入院记录患者XXX，男性，83岁，汉族，已婚，退休干部教师，现住址XXX，出生地XXX，入院时间：XXX，病史采集时间：XXX，病史陈述者：本人，可靠。
主诉：血糖升高5年，双足麻木1年，左足溃烂4个月。
现病史：患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L，后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状，当时测血压正常，无突眼等症状，诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm²5×6cm²右足外踝部2×3 cm²皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子2女3配偶及子女体健家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史体格检查TX PX RX BpX发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合作面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径2mm对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤两侧均等无增强及减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心前区无隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律齐心音有力A2＞P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张肝颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝区及双肾区无叩击痛肠鸣音正常存在4次/分肛门及外生殖器未见明显异常脊柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱反射正常存在双侧克氏征巴氏征布氏征均阴性专科情况左足内踝侧可见一约12×10cm²大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm²3×2cm²大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛（＋）左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在辅助检查随机血糖9.2mmol/L心电图室上性心动过速血十八项：WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%C-反应蛋白：85g/L初步诊断：1、2型糖尿病周围神经病变糖尿病足2、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛心律失常室上性心动过速3、高血压病3级极高危XXX首次病程记录年月日时患者xxx男性83岁主因血糖升高5年双足麻木1年左足溃烂4个月于年月日时入院病例特点：1，患者老年男性83岁2，慢性病程急性加重3，患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L，后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L，,诊断为“2型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。
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入院记录姓名XXX籍贯XX省XX县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2015 年01月18 日17:00 时民族X族病史采集日期2015 年01月18 日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2015 年01月18 日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm , 对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。
口腔未闻及异常气味。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血。
颈部对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形。
双肺叩清音，呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无异常隆起， 心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm 触 及，范围3cm 2o 心前区无震颤，无心包摩擦感。
HR100次/分，律齐，心音强度正常，A 2>P 2, 无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率100次/分，律整，脉 搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退 °腹平软、未见胃肠型及蠕动波，静脉曲张、肿块。
无压痛，无反跳痛，未触及肿块，胆囊区无压痛，Murphy 征阴 性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音 4次/分。
肛门及外生殖器未 查。
脊柱正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、 压痛、 水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在， Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig , Brudzinski 征阴性。
检验及其他检查15-01-18 :尿常规 微混浊 葡萄糖4+蛋白3+ o 11-06-09 :空腹血糖11.51mmol/l ，总蛋 白 54.2mmol/l ，白蛋白 30.3 mmol/l , BUN15 mmol/l , Crea259umol/I , CHO7.88 mmol/l ,医师签名：吴秋时/张婷婷随机血糖30mmol/l 以上入院诊断：1、2型糖尿病并1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2 ）糖尿病周围神经病变23 ）糖尿病视网膜病变4期2、高血压病2级极高危组33 、高脂血症 初步诊断：1、2型糖尿病并1） 糖尿病肾病5期（失代偿期） 2） 糖尿病周围神经病变 3） 糖尿病视网膜病变 4期 、高血压病2级极高危组 、高脂血症 /2015-1-18 首次病程记录一、病例特点：1、患者，男，67岁。
因“多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年”入院。
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖高（数值不详），诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
于1天前我院测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药、治疗糖尿病并发症。
患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，有乏力、倦怠，胃纳无减退。
3、既往史：患者平素体质一般，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。
4、查体：T37C ,P80次/分，BP175/80 mmHg神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。
四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双下肢无水肿，病理征未引出。
5、辅助检查15-01-15 :尿常规微混浊葡萄糖4+蛋白3+。
15-01-16 :空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l ,白蛋白30.3 mmol/l , BUN15 mmol/l , Crea259umol/l , CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上二、诊断及诊断依据：诊断：1、2型糖尿病并发：1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2 ）糖尿病周围神经病变 3 ）糖尿病视网膜病变4期；2、高血压病2级极高危组；3、高脂血症。
诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l ，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。
糖尿病诊断存在。
三、鉴别诊断：1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。
2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。
实验室检查可鉴别。
3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。
与此病人不符，暂不考虑。
4、临床上，不论糖尿病病程的长短，均应考虑糖尿病性神经病变可能。
根据病史，典型的临床表现，典型病例诊断较容易，必要时可行神经功能测定。
但需与颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林--巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等鉴别，还需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤以及维生素B1、B12缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别。
5、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别：①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；④不伴高血压的肾病综合征；⑤短期内蛋白尿明显增加等。
出现上述情况考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭。
四、诊疗计划：①内科糖尿病护理常规，II级护理，完善相关检查；②给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量；③糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症；吴秋时/张婷婷2015-01-19,10:30患者老年男性，糖尿病病史20余年，具体治疗不详。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
于1天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15mmol/l ，Crea259umol/l ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，昨天住院后按照中国2型糖尿病中西医诊疗流程给予①内科糖尿病护理常规，II级护理，完善相关检查包括诊断和鉴别诊断需要的化验和检查；②给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量；③糖尿病饮食运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；④中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。
吴秋时/张婷婷2015-01-19,11:30 吴秋时主治查房记录今随主治查房，吴秋时主治询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立。
但应注意鉴别诊断如糖尿病肾病诊断最好有眼底照相或造影结果的支持，相反如果眼底检查结果没有糖尿病视网膜病变，那就不支持糖尿病肾病的诊断，则考虑其他原因引起的肾功能衰竭，可以诊断：慢性肾病（CKD 4期，肾小球滤过滤（eGFR MDRD=20.42ml/min.1.7 3吊。
治疗首先要给予低盐低脂糖尿病肾病饮食，适当运动，糖尿病知识教育，用胰岛素控制血糖、尽量避免使用损害肾功能的药物，避免出现低血糖。
遵嘱执行。
吴秋时/张婷婷2015-01-20,10:30 王绪朝副主任医师查房记录今随副主任医师查房，王绪朝副主任医师询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出根据患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立、治疗方案目前合适。