肺结核患者的个案调查内容

肺结核患者的个案调查内容

病例分类：1、实验室诊断病例 2、临床诊断病例

1.一般情况

1.1 姓名:

1.2 性别：（1）男（2）女

1.3 出发日期：年月日（年龄岁）

1.4 职业：（1）学生（2）教师（3）其他（）

1.5 年级（系）和班级：年级班，班级人数人

1.6 宿舍：幢室，同室居住人数人

宿舍面积（平方米）：，窗户面积（平方米）：

通风情况：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每

日开窗通风

宿舍环境卫生：（1）好（2）一般（3）差

2.既往病史和接触史

2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无

2.2 慢性肝病史：（1）有（2）无

2.3 慢性肾病史：（1）有（2）无

2.4 糖尿病史：（1）有（2）无

2.5 吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸

2.6 发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无（3）

不知道

若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否（3）不知道

2.7 发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不

知道

若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否（3）不知道

2.8 发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不

知道

若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否（3）不知道3．营养和其他健康状况

3.1 营养状况：（1）好（2）一般（3）差

3.2 睡眠状况：（1）好（2）一般（3）差

3.3 学习、工作和生活压力：（1）大（2）一般（3）小

4. 发病和就诊情况

4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年

月日

4.2 首次发病出现症状：（1）咳嗽（2）咳痰（3）咯血或血痰

（4）胸痛（5）胸闷气短（6）低热

4.3 首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重 4.4 就医过程

5.确诊和治疗情况

5.1确诊日期：年月日

5.2 网络直报时间：年月日

5.3 确诊医疗机构：

5.4 诊断结果：

5.5 确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否

如是，休学开始日期：年月日

5.6 是否休学住院治疗：（1）是（2）否

若是，入院时间：年月日

出院时间：年月日

5.7 是否休学居家治疗：（1）是（2）否

6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接

获取）

6.1 患者发现方式：（1）因病就诊（2）转诊（3）追踪（4）因

症推荐

（5）接触者检查（6）健康检查（集中筛查）（7）其他

6.2 结核菌素试验（PPD）结果（mm）：

试验日期：年月日

6.3 X线胸片检查异常情况：

左（1）有（若有，请表明：上中下）（2）无

右（1）有（若有，请表明：上中下）（2）无

空洞：（1）有（2）无

粟粒：（1）有（2）无

6.4 痰菌实验室检查结果

痰涂片结果（1）阴性（2）阳性：（3）未查

培养结果（1）阴性（2）阳性：（3）污染（4）未查药敏结果 H 耐药敏感污染未做

R 耐药敏感污染未做

S 耐药敏感污染未做

E 耐药敏感污染未做

初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5 诊断结果：

6.6 诊断分型：（1）Ⅰ型（2）Ⅱ型（3）Ⅲ型（4）Ⅳ型（5）Ⅴ

型

6.7 登记日期：年月日

6.8 登记分类：（1）新患者（2）复发（3）返回（4）初治失败

（5）其他

6.9 开始治疗日期：年月日

6.10 治疗方案：

6.11 治疗管理方式：（1）休学住院治疗（2）休学本地居家治疗

（3）未休学在校治疗（4）回外地原籍治疗7.确诊前的学习和生活情况

7.1 患者发病确诊前的上课地点

绘出教室及班级分布图

7.2患者发病确诊前的居住地点（宿舍）

绘出宿舍分布图

7.3患者发病确认前的居住地点（家庭）

调查单位：

时间：