肝衰竭诊治指南(2018年版)修改版
肝衰竭诊疗指南
• ④肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K(5-10 mg)。III
2
定义
• 多种因素引起的严重肝脏损害, 导致其合成、解毒、排泄和生物转化 等功能发生严重障碍或失代偿, 出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑 病、腹水等为主要表现的一组症候群。
3
病因
•
肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒
代谢异常 肝豆状核变性、遗传性代谢障碍等
其他病毒
缺血缺氧
巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒、疱疹病毒等
肝衰竭诊治指南
1
进展
• 2005年 美国肝病学会发布《急性肝衰竭处理》的意见书 • 2006年10月 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组合中华医
学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定我国第一部《肝衰竭诊疗 指南》 • 2009年 亚太肝脏研究协会推出《慢加急肝衰竭共识》 • 2011年 美国肝病学会发布《急性肝衰竭指南更新》 • 2012年 中华医学会感染学分会肝衰竭与人工肝学组合中华医学会肝 病学分会重型肝病与人工肝学组 对我国《肝衰竭诊疗指南》进行更新
• 组织学表现: 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的 坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的 再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
8
（三）慢加急性(亚急性)肝衰竭
• 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症 候群，表现为: ①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深， 血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升≥17．1 I上mol／L；③出血 倾向，盯A≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；④失代偿性腹 水；⑤伴或不伴有肝性脑病。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
肝衰竭诊治指南（2018年版）
2.2 组织病理学表现 组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有
重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝 穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发 生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞 坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照 坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的 2/3），亚大块坏死（约占肝实质的 1/2 ～ 2/3），融合性坏死 （相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死 并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察 到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。 2.2.1 急性肝衰竭
注：a数字越小，证据等级越高
组临床症候群。 1.2 病因
在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型 肝 炎 病 毒），其 次 是 药 物 及 肝 毒 性 物 质（如 酒 精 、化 学 制 剂 等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见 病因见表 2。
表 2 肝衰竭的常见病因
病因
常见分类
医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝
病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治
指南（2012 年版）》进行更新。 《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》（简称《指南》）旨在使医
生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，竭是由多种病因引起的复杂病
1.1 定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解
毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝 血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一
一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等
方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又
肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇
肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。
原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。
肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。
1.内科综合治疗1.1一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ），病情稳定后加强适当运动。
（2）加强病情监护（Ⅲ）：评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体重、腹围变化、24 h尿量、排便次数，性状等；建议完善病因及病情评估相关实验室检查，包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估[10]。
有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人类白细胞抗原（HLA）分型等。
（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。
肝性脑病患者详见“肝性脑病”部分。
进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素（Ⅲ），推荐夜间加餐补充能量。
（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）。
（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）。
（6）注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生（Ⅲ）。
1.2对症治疗●护肝药物治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。
不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能（Ⅲ）。
肝衰竭诊治指南.
肝衰竭诊治指南（2012年版）∙作者：协作组办公室∙来源：丁香园∙阅读：14∙日期：2013-10-25肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病学会（ AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（ position-paper）。
2006年 10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。
2009年，亚太肝脏研究协会（ APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》。
2011年， AASLD 发布了《急性肝衰竭指南更新》。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。
《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为 3个级别 5个等级（表 1）。
表 1 证据等级与定义注： *数字越小，证据等级越高。
一、肝衰竭的定义和病因（一）定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。
（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。
（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。
（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。
2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。
诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。
（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。
（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。
（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。
（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
PaO2<80mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2-4L/min)，对 于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管(Ⅲ)
内科综合治疗
四、并发症治疗 7、出血
1) 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(Ⅰ)； 2) 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用 垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅲ);食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血; 或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分 流术( TIPS)(Ⅲ)； 3) 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等 补充凝血因子， 血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ) ，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进 证据者可应 用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ) ； 4) 在明确维生素K 缺乏后可短期使用维生素K(5-10mg)(Ⅲ)
2018年，对2012年版指南 更新，制定了《肝衰竭诊 治指南（2018年版）》
肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、 解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄 疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主 要表现的一组临床症候群。
肝衰竭的病因
在我国主要病因是肝炎病毒（尤
2006年10月，制订了我国第 一部《肝衰竭诊疗指南》
2012年进行了修订，制订 了《肝衰竭诊治指南（
2012年版）》
2005年，美国肝病学会发布了 《急性肝衰竭处理》的建议书
2014年，亚太肝脏研究协会 对2009年制订的《慢加急性 肝衰竭共识》进行了更新
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性疾病、肝血管疾病等。
在我国，病毒性肝炎是肝衰竭最常见的病因，其中以乙型病毒感染最为常见。
此外，药物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特别是一些含有对肝脏有毒性的成分的中药或保健品。
酒精性肝病是发达国家肝衰竭的主要病因之一，但在我国，由于饮酒文化的不同，其发病率相对较低。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据肝衰竭的发生时间和临床表现，可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭三种类型。
其中，急性肝衰竭是指在健康的肝脏或有慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，出现严重的肝功能障碍，多在2周内出现；亚急性肝衰竭是指在慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，但病程较急性肝衰竭慢，多在2-12周内出现；慢性肝衰竭是指由于长期的慢性肝病导致肝功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭的一种类型。
2.2分型根据肝衰竭的病因、临床表现和病程，可将其分为不同的类型。
其中，按照病因可分为病毒性肝衰竭、药物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代谢性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照临床表现可分为黄疸型、肝肾综合征型、肝性脑病型、出血型等；按照病程可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
3肝衰竭的诊断和治疗3.1诊断肝衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等。
其中，临床表现包括黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、出血等；实验室检查包括肝功能、凝血功能、电解质、血糖、血氨等指标；影像学检查包括B超、CT、MRI等。
在诊断肝衰竭时，还需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。
3.2治疗肝衰竭的治疗应根据病因和病情制定个体化的治疗方案。
其中，急性肝衰竭的治疗重点是保护肝细胞、纠正代谢紊乱、维持水电解质平衡等，同时可考虑实施肝移植等手段；亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治疗则主要是治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相应的支持性治疗措施，如营养支持、维持水电解质平衡等。
2018肝衰竭诊治指南(全文)
2018肝衰竭诊治指南(全文)肝衰竭的病因包括急性肝炎、药物和毒物性肝损伤、自身免疫性肝炎、代谢性肝病、肝血管疾病、肝外胆管疾病和肝癌等。
其中，急性肝炎和药物和毒物性肝损伤是导致肝衰竭最常见的原因。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据发病时间和病理生理特点，肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
2.2分型根据病因和临床表现，急性肝衰竭可分为急性肝炎型、中毒型和其他类型；亚急性肝衰竭可分为亚急性重型肝炎和亚急性肝衰竭；慢性肝衰竭可分为肝硬化失代偿期和肝细胞癌合并肝衰竭等。
3肝衰竭的诊断和评估3.1临床表现肝衰竭患者常表现为黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、凝血功能障碍和腹水等症状。
3.2实验室检查肝功能检查和凝血功能检查是肝衰竭的重要实验室检查指标。
3.3影像学检查超声、CT、MRI等影像学检查对肝衰竭的诊断和评估具有重要价值。
3.4人工肝治疗人工肝治疗是肝衰竭治疗的重要手段之一，包括血液灌流和肝细胞移植等。
4肝衰竭的治疗4.1对症治疗对症治疗包括补液、维持水电解质平衡、纠正凝血功能障碍、控制感染等。
4.2特殊治疗特殊治疗包括人工肝治疗、肝移植等。
4.3药物治疗药物治疗包括利福平、丙酸昔单胺、甘草酸二钾等药物的应用。
4.4营养支持营养支持对肝衰竭患者的康复和恢复有重要作用。
5肝衰竭的预后肝衰竭的预后取决于病因、病情严重程度、治疗及营养支持等因素。
对于病因明确、及时治疗的患者，预后相对较好。
对于肝移植患者，术后生存率较高。
6肝衰竭的预防肝衰竭的预防包括加强对肝炎、药物和毒物的预防和控制、健康饮食、戒烟限酒等。
对于慢性肝病患者，应积极治疗，避免发展为肝衰竭。
本指南的制订旨在为临床医生提供更加系统、全面、科学的肝衰竭诊疗指导，促进我国肝衰竭的规范化诊治。
在实际应用中，应根据患者具体情况，结合临床经验和最新的医学证据，制定个性化的诊疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
肝衰竭在我国主要由肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒)和药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)引起，同时也可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭诊治指导
肝衰竭的诊治指南肝衰竭的诊治指南前言肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索，亟需制订一个统一的诊疗指南。
为此，参照国内外的最新研究进展，提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿，供大家讨论参考。
肝衰竭的定义和病因一、肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
二、肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因有多种。
在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），表1 肝衰竭的病因常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血缺氧巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等药物及有毒物质自身免疫性肝损害异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他严重细菌感染、血吸虫等创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。
在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。
肝衰竭的病因见表1。
肝衰竭的分类和诊断三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。
其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。
《肝衰竭诊治指南2018年版》要点
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点肝衰竭就是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。
多年来,各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断与治疗、预后判断等问题不断进行探索。
1肝衰竭的定义与病因1、1 定义肝衰竭就是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢与生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1、2病因在我国引起肝衰竭的主要病因就是肝炎病毒(尤其就是乙型肝炎病毒),其次就是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类与诊断2、1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度,肝衰竭可分为四类: 急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭 (SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF或SACLF)与慢性肝衰竭(CLF),见表3。
2、2 组织病理学表现肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位与范围因病因与病程的不同而不同。
2、2、1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死,可呈大块或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
2、2、2 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生与胆汁淤积。
2、2、3 慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
2、2、4 慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。
2、3 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现与辅助检查等综合分析而确定。
2、3、1 急性肝衰竭急性起病,2周内出现度及以上肝性脑病(按级分类法划分)并有以下表现者:(1)极度乏力,并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;(2)短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素(TBil)≥10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17、1μmol/L;(3)有出血倾向,凝血酶原活动度(PTA)≤40％,或国际标准化比值(INR)≥1、5,且排除其她原因;(4)肝脏进行性缩小。
2018 AASLD慢乙肝指南更新
儿童期慢乙肝治疗
9A
推荐ALT升高及HBV DNA可测的HBeAg阳性儿童（2-<18岁）患者进行抗病毒治疗， 以获得持续HBeAg血清学转换
9B
持续ALT正常的HBeAg阳性儿童（2-<18岁）患者，无论HBV DNA水平如何，均不 推荐抗病毒治疗
儿童ALT正常值尚未被清楚定义 指导治疗的ALT正常值上限建议为>35 U/L（男性），ALT>25 U/L（女性）
NP/ENT/3137/03/13/18-03/12/19
指南更新目的及内容
目的：2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新
2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福韦< TAF >的应用） 筛查、咨询和预防；
更新 内容
特定病毒学和血清学检测；
7
HBeAg阴性免疫活动期患者的疗程
4
建议HBeAg阴性免疫活动期CHB成人患者长期抗病毒治疗，除非有强有力的理由停止治疗
8
更新要点
免疫活动期
筛查人群、指标
HBeAg阳性 HBeAg阴性
肝硬化 肾脏及骨骼安全性 持续低病毒血症 代偿期患者 失代偿期患者 其他特殊人群
免疫耐受期
9
NAs治疗期间肾脏及骨骼并发症风险
New
使用首选药物ETV、TDF和TAF治疗时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和/或仍能检测 到HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。
11
NAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理
6B
建议使用ETV或TDF单药治疗出现病毒学突破的患者选择以下两种策略之一：
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（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2.中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染； （2） 出血倾向明显（出血点或淤斑），20%<PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）
3.晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或 INR≥2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
动脉血乳酸
单因素评估
02
肝衰竭的治疗
肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗。加强监护，动态评估病情 变化。主要包括：病因及诱发因素的治疗、内科综合治疗措施、积极防治各种 并发症、人工肝和肝移植等。
内科综合治疗
一、一般支持治疗
1. 一般支持治疗
（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（Ⅲ） （2）加强病情监测处理（Ⅲ）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内 毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、 腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查（Ⅲ） （3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35～40 kcal 总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、 液体和维生素（Ⅲ）； （4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）； （5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、 低钾血症（Ⅲ）； （6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（Ⅲ）。
6.肝肺综合征
PaO2<80mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2-4L/min)，对 于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管(Ⅲ)
内科综合治疗
四、并发症治疗 7、出血
1) 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(Ⅰ)； 2) 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用 垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅲ);食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血; 或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分 流术( TIPS)(Ⅲ)； 3) 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等 补充凝血因子， 血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ) ，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进 证据者可应 用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ) ； 4) 在明确维生素K 缺乏后可短期使用维生素K(5-10mg)(Ⅲ)
非病毒感染性肝衰竭，可考虑肾上腺皮质激素治疗，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病 情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者， 可酌情短期使用( Ⅲ ) 。胸腺肽α 1单独或联合乌 司他丁治疗肝病合并感染患者，可能有助于降低28d病死率( Ⅱ ) 。胸腺肽α 1用于慢性肝衰竭、 肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染 患者建议早期应用( Ⅲ ) 。
慢性肝衰竭（CLF）
5）肝性脑病
指南更新：慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题
此次指南更新时依据不同慢性肝病疾病基础，将慢加急性肝衰竭大致分为： A型：慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF； B型：代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内； C型：失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。
但目前在该分型上依然存在一些争议如循证医学证据级别低、不同肝病基础如何准确界 定尤其是C型ACLF与慢性肝衰竭如何很好区分、急性加重的时间点是2周、4周还是2-26周、 是否还需要慢加亚急性肝衰竭此概念等等。虽然会有些争议，但至少达成一定共识，需要我 们在临床上关注不同肝病基础.
其是HBV），其肝次是衰药竭物是及多肝种毒因性物素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 质（如酒精毒、、化代学谢制和剂等生）物。转儿化童功肝能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 衰竭还可见凝于血遗功传能代障谢性碍疾、病肝。肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现
的一组临床症候群。
肝衰竭的分类
肝衰竭可分为四类：
内科综合治疗
四、并发症治疗
4、顽固性腹水
1) 推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者可应用托伐普坦； 2)特利加压素1-2 mg/次ห้องสมุดไป่ตู้1 次 /12h；3) 腹腔穿刺放腹水；4) 输注白蛋白
5、肝肾综合征
1) 可用特利加压素(1mg/4-6h)联合白蛋白(20-40g/d)，治疗3d 血肌酐下降<25%，特利加压素可 逐步增加至2mg/4h，若有效，疗程7-14d；若无效，停用特利加压素； 2) 去甲肾上腺素(0.5-3.0mg/h) 联合白蛋白(10-20g/L)对1型或2型肝肾综合征有与特利加压素类 似效果
预后评估
皇家医学院医院（King’s
College Hospital，KCH
）标准
终末期肝病模型（MELD
）
序贯器官衰竭评估（ sequential organ failure
assessment，SOFA）
Child pugh-Turcotte评
分（CTP）等
01
综合评估
TBil 凝血酶原时间（PT） 血肌酐 胆碱酯酶 血脂 血清钠
情进展恶化(Ⅲ) 。 3、感染
1)推荐常规进行血液和体液的病原学检测(Ⅲ) 2) 除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗 感染药物(Ⅱ-2)；3)一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏 试验结果调整用药(Ⅱ-3)；4) 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类 药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染(Ⅱ-3)
2018年，对2012年版指南 更新，制定了《肝衰竭诊 治指南（2018年版）》
肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、 解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄 疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主 要表现的一组临床症候群。
肝衰竭的病因
在我国主要病因是肝炎病毒（尤
亚急性肝衰竭 （SALF）
肝衰竭的诊断
在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障 碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、 感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭
患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umol/L 有出血表现，PTA≤40%（或INR≥l.5）
内科综合治疗
三、病因治疗：（药物性肝损伤）
应停用所有可疑的药物（Ⅲ），追溯过去6 个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的 详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）（Ⅲ）。尽可能确定非处方药的成分（Ⅲ） 对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，4h内给予N- 乙酰半胱氨酸（NAC）之前先给予 活性肽（Ⅰ）。摄入大量APAP 的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤， 应立即给予 NAC（Ⅱ-1）。 怀疑 APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC（Ⅲ）。必要时给予人工肝吸附治疗。 对于非APAP 引起的急性肝衰竭患者，应用NAC 亦可改善结局。
肝衰竭的分期（亚急性，慢加急或亚急）
1.早期（指南强调了前期预警（重症化倾向）的概念与相应临床特征）
（1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清TBIL≥171μ mol/L 或每日上升≥17.1μ mol/L） （3）有出血倾向，30%<PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）； （4）未出现肝性脑病或其他并发症。
指南制定背景
2012年进行了修订，制订
了《肝衰竭诊治指南（
2006年10月，制订了我国第
2012年版）》
一部《肝衰竭诊疗指南》
2005年，美国肝病学会发布了 《急性肝衰竭处理》的建议书
2014年，亚太肝脏研究协会 对2009年制订的《慢加急性 肝衰竭共识》进行了更新
2017年，欧洲肝病学会发布 了《急性（暴发性）肝衰竭 治疗实践指南》；美国胃肠 病学协会发布了《急性肝衰 竭的诊断和管理》
1）有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1/kg或者高渗盐水治疗(Ⅱ-2)； 2)襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ)； 3)应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有 助于降低颅内
压，减轻脑水肿症状(Ⅲ)；
4)人工肝支持治疗(Ⅲ)； (5)肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压（Ⅰ)； 6) 对于存在难以控制的颅内高压，急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只 能用于大脑高血流灌注的情况下( Ⅲ )