肝衰竭诊治指南(2018年版)修改版

亚急性肝衰竭 （SALF）
肝衰竭的诊断
在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障 碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、 感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭
患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umol/L 有出血表现，PTA≤40%（或INR≥l.5）
1）有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1/kg或者高渗盐水治疗(Ⅱ-2)； 2)襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ)； 3)应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有 助于降低颅内
压，减轻脑水肿症状(Ⅲ)；
4)人工肝支持治疗(Ⅲ)； (5)肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压（Ⅰ)； 6) 对于存在难以控制的颅内高压，急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只 能用于大脑高血流灌注的情况下( Ⅲ )
6.肝肺综合征
PaO2<80mm Hg(1mm Hg =0.133 kPwenku.baidu.com)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2-4L/min)，对 于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管(Ⅲ)
内科综合治疗
四、并发症治疗 7、出血
1) 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(Ⅰ)； 2) 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用 垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅲ);食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血; 或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分 流术( TIPS)(Ⅲ)； 3) 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等 补充凝血因子， 血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ) ，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进 证据者可应 用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ) ； 4) 在明确维生素K 缺乏后可短期使用维生素K(5-10mg)(Ⅲ)
确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素（Ⅲ）。
内科综合治疗
四、并发症治疗
感染、脑水肿、肝性脑病、急性肾损伤及肝肾综合征、低钠血症及顽固性腹水、出 血、肝肺综合征等是肝衰竭常见的并发症，对于并发症的防治需要引起足够的重视，并 采取及时、有效、合理的治疗措施，并发症的积极防治对于肝衰竭预后的改善具有十分 重要的意义。 1、脑水肿
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
预后评估
皇家医学院医院（King’s
College Hospital，KCH
）标准
终末期肝病模型（MELD
）
序贯器官衰竭评估（ sequential organ failure
assessment，SOFA）
Child pugh-Turcotte评
分（CTP）等
01
综合评估
TBil 凝血酶原时间（PT） 血肌酐 胆碱酯酶 血脂 血清钠
其是HBV），其肝次是衰药竭物是及多肝种毒因性物素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 质（如酒精毒、、化代学谢制和剂等生）物。转儿化童功肝能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 衰竭还可见凝于血遗功传能代障谢性碍疾、病肝。肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现
的一组临床症候群。
肝衰竭的分类
肝衰竭可分为四类：
内科综合治疗
四、并发症治疗
4、顽固性腹水
1) 推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者可应用托伐普坦； 2)特利加压素1-2 mg/次，1 次 /12h；3) 腹腔穿刺放腹水；4) 输注白蛋白
5、肝肾综合征
1) 可用特利加压素(1mg/4-6h)联合白蛋白(20-40g/d)，治疗3d 血肌酐下降<25%，特利加压素可 逐步增加至2mg/4h，若有效，疗程7-14d；若无效，停用特利加压素； 2) 去甲肾上腺素(0.5-3.0mg/h) 联合白蛋白(10-20g/L)对1型或2型肝肾综合征有与特利加压素类 似效果
2018年，对2012年版指南 更新，制定了《肝衰竭诊 治指南（2018年版）》
肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、 解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄 疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主 要表现的一组临床症候群。
肝衰竭的病因
在我国主要病因是肝炎病毒（尤
2.中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染； （2） 出血倾向明显（出血点或淤斑），20%<PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）
3.晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或 INR≥2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
慢性肝衰竭（CLF）
5）肝性脑病
指南更新：慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题
此次指南更新时依据不同慢性肝病疾病基础，将慢加急性肝衰竭大致分为： A型：慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF； B型：代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内； C型：失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。
但目前在该分型上依然存在一些争议如循证医学证据级别低、不同肝病基础如何准确界 定尤其是C型ACLF与慢性肝衰竭如何很好区分、急性加重的时间点是2周、4周还是2-26周、 是否还需要慢加亚急性肝衰竭此概念等等。虽然会有些争议，但至少达成一定共识，需要我 们在临床上关注不同肝病基础.
动脉血乳酸
单因素评估
02
肝衰竭的治疗
肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗。加强监护，动态评估病情 变化。主要包括：病因及诱发因素的治疗、内科综合治疗措施、积极防治各种 并发症、人工肝和肝移植等。
内科综合治疗
一、一般支持治疗
1. 一般支持治疗
（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（Ⅲ） （2）加强病情监测处理（Ⅲ）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内 毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、 腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查（Ⅲ） （3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35～40 kcal 总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、 液体和维生素（Ⅲ）； （4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）； （5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、 低钾血症（Ⅲ）； （6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（Ⅲ）。
内科综合治疗
三、病因治疗：（药物性肝损伤）
应停用所有可疑的药物（Ⅲ），追溯过去6 个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的 详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）（Ⅲ）。尽可能确定非处方药的成分（Ⅲ） 对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，4h内给予N- 乙酰半胱氨酸（NAC）之前先给予 活性肽（Ⅰ）。摄入大量APAP 的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤， 应立即给予 NAC（Ⅱ-1）。 怀疑 APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC（Ⅲ）。必要时给予人工肝吸附治疗。 对于非APAP 引起的急性肝衰竭患者，应用NAC 亦可改善结局。
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
内科综合治疗
四、并发症治疗
2、肝性脑病
1）去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；2)调整蛋白质摄入及营养支持； 3)应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠； 4)视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物； 5) 酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 6)Ⅲ度以上的肝性脑病患者建议气管插管(Ⅲ)； 7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药(Ⅲ)； 8) 人工肝支持治疗(Ⅲ)；9)对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病
指南制定背景
2012年进行了修订，制订
了《肝衰竭诊治指南（
2006年10月，制订了我国第
2012年版）》
一部《肝衰竭诊疗指南》
2005年，美国肝病学会发布了 《急性肝衰竭处理》的建议书
2014年，亚太肝脏研究协会 对2009年制订的《慢加急性 肝衰竭共识》进行了更新
2017年，欧洲肝病学会发布 了《急性（暴发性）肝衰竭 治疗实践指南》；美国胃肠 病学协会发布了《急性肝衰 竭的诊断和管理》
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
情进展恶化(Ⅲ) 。 3、感染
1)推荐常规进行血液和体液的病原学检测(Ⅲ) 2) 除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗 感染药物(Ⅱ-2)；3)一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏 试验结果调整用药(Ⅱ-3)；4) 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类 药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染(Ⅱ-3)
非病毒感染性肝衰竭，可考虑肾上腺皮质激素治疗，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病 情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者， 可酌情短期使用( Ⅲ ) 。胸腺肽α 1单独或联合乌 司他丁治疗肝病合并感染患者，可能有助于降低28d病死率( Ⅱ ) 。胸腺肽α 1用于慢性肝衰竭、 肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染 患者建议早期应用( Ⅲ ) 。
内科综合治疗
二、对症治疗
（1） 护肝药物治疗
推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物，达到减轻肝脏组织 损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能( Ⅲ ) ； （2）微生态调节治疗
肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改 善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或 拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内 毒素血症( Ⅲ )； （3）免疫调节剂的应用
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
肝衰竭的分期（亚急性，慢加急或亚急）
1.早期（指南强调了前期预警（重症化倾向）的概念与相应临床特征）
（1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清TBIL≥171μ mol/L 或每日上升≥17.1μ mol/L） （3）有出血倾向，30%<PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）； （4）未出现肝性脑病或其他并发症。