儿童急性骨髓炎(综述)

细菌可以通过直接接种从创伤伤口到达骨，由受蜂窝组织炎或化脓性关节炎感染的邻近组织传播，或通过血行播散。在儿童中，急性骨感染最常起源于血。

高收入国家急性骨髓炎在儿童中的发病率大约为8 /10 万每年，但其在低收入国家相当常见。男孩的发病率常为女孩的两倍。急性骨髓炎需要及时诊断和适当治疗，否则其可能是致命的，其后遗症发生率较高，尤其是在资源贫乏国家中，患者症状严重，幸存者往往有严重和长期的并发症。

目前，金黄色葡萄球菌是骨髓炎最常见的病原体，其次是呼吸道病原体化脓性链球菌和肺炎链球菌。对于一些未知的原因，b 型流感嗜血杆菌更易于感染关节而不是骨。沙门氏菌是发展中国家骨髓炎的常见原因，此类患者之中有镰状细胞病。金格杆菌所致的骨髓炎不断增加，且其常见于年龄小于4 岁的儿童。

1. 常见的临床表现

当骨髓炎确诊时，如果病情持续时间不到2 周则其划分为急性，亚急性的病程为2 周-3 个月，慢性骨髓炎持续的时间更长。由于任何骨均可受累，患者可出现各种各样的症状和体征。多发性骨髓炎可发生于任何年龄，但多见于新生儿。

儿童骨髓炎典型的临床表现为跛行或不能行走，发热和局部压痛，有时可见皮肤发红和长骨周围肿胀，腿部比臂部常见。通常患者在临床表现急性期时病情恶化。跟骨骨髓炎进展隐匿可导致寻求治疗的延误。脊椎骨髓炎的典型表现为腰背痛，而直肠指诊的疼痛提示骶骨骨髓炎。

任何不明原因起源的发热患者应予以考虑急性骨髓炎。急性骨髓炎可发生在任何年龄组，青春期前的男孩可出现发病的小高峰，大概是因为剧烈的体力活动和微创。患有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）骨髓炎的儿童体温较高，心动过速和跛行疼痛等症状往往比那些甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）骨髓炎患儿多见。

图1. 儿童急性骨髓炎在的骨骼分布（骨髓炎可感染任何骨，其好发于四肢的管状骨。图示为根据Krogstad,Gillespie 和Mayo Peltola 等人的所有病例的数据所估计的百分比。暗红色表示感染更重。）

2. 诊断

如果体格检查提示骨受累，应进行进一步的检测。血清C- 反应蛋白（CRP）和降钙素原水平作为诊断检测较敏感且在随访中有用，但降钙素原的检测更加昂贵，并且很少胜过C 反应蛋白，CRP 很容易通过指尖采血的全血样来确定。CRP 检测可以在10 分钟内得到结果。即使继续发热，CRP 水平的下降通常表明治疗反应良好。

由于血沉率增加迅速，但显著下降要慢于CRP 水平，因此在监测骨髓炎的过程中不太使用。与其他类型的骨髓炎相比，MRSA 所致的骨髓炎引起CRP 水平，红细胞沉降率和白细胞计数升高的幅度更大。

骨髓炎出现症状和体征后的2 -3 周，骨X 线平片可见“鼠咬征”。入院时正常的X 光片决不能排除急性骨髓炎，但它对于排除骨折或尤因肉瘤或另一种类型的恶性状态是有用的。X 线平片在资源匮乏的国家很有价值，因为没有其他的成像方法可提供。

核素扫描敏感且有用，特别是如果长骨受到影响或症状未定位。虽然CT 是非常有用的，但其笨重并有广泛的辐射暴露。MRI 通常被认为是最好的成像方法，尤其是在难以诊断的病例中。CT 和MRI 昂贵且非始终可获得，并且年幼儿童需要麻醉。超声检查是次要的，但在邻近关节可见液体则提示为化脓性关节炎。

确定致病微生物是至关重要的。骨髓炎可以通过以下方式来诊断成像，只要有可能它是必不可少的，获得抗菌谱的样品可能提示药物问题，如MRSA。可通过经皮或钻小切口来获得有代表性的样品。应常规进行血培养，即使只在40％的病例中识别病原体。金格杆菌的产生可增加随着使用特殊的培养方法或PCR 检测。应该积极检测金格杆菌，因其难以分离且似乎在儿童中较以前认为的常见。

图2. 典型的儿童急性骨髓炎病例的诊断和治疗的流程（推荐所示来自于作者治疗由于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA），化脓性链球菌或肺炎链球菌所致骨髓炎的临床实践，但推荐与

其他有所不同。缺乏耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）骨髓炎短期治疗数据，仍推荐延长疗程。CRP 水平正常范围的临界值为20mg/l，ESR 的临界值为20mm/h，无论病人的年龄。CT 是指计算机断层扫描，MRI 为磁共振成像。）

3. 治疗

⑴抗生素治疗

急性骨髓炎可以在病原体和耐药已知前凭经验进行治疗。当口服给药时，因用药剂量非常大，药物须具有可接受的副作用谱。令人满意的用药效果应该是药物吸收并渗透到骨性结构中，循环半衰期时间短的依赖性抗生素可能需要频繁用药。

克林霉素和第一代头孢菌素满足这些要求。单药治疗骨髓炎的疗效已有报道，且大剂量时的副作用谱常可以接受。克林霉素很少引起小儿腹泻，但有时会出现皮疹。

抗葡萄球菌青霉素治疗已证明安全有效，尽管是在非比较或小样本前瞻性研究中。大多数MRSA 菌株仍对克林霉素敏感，但它（以及万古霉素）不应该被用来抗金格杆菌。

β- 内酰胺类为金格杆菌，以及化脓性链球菌和肺炎链球菌所致骨髓炎病例的选择药物。罕见的由b 型流感嗜血杆菌所致的骨髓炎病例，如果菌株是β- 内酰胺酶阴性，则对氨苄青霉素或阿莫西林敏感，如果菌株是β- 内酰胺酶阳性，则对第二代或第三代头孢菌素敏感。该方案应该特别考虑用于未接种b 型流感嗜血杆菌疫苗以及存在骨髓炎和化脓性关节炎

的年龄小于4 岁的儿童。

在广泛耐克林可霉素地区的病情不稳定患者，万古霉素应选择作为一线用药，而较昂贵的利奈唑胺应保留用于对万古霉素无反应患者。使用万古霉素时，其是否充分渗透到骨组织中是一个问题，测量血清谷浓度对于保证足够的用药剂量是必需的。

一个小样本“传统的”甲氧苄啶- 磺胺甲恶唑治疗MRSA 所致骨髓炎的回顾性研究取得了

令人鼓舞的结果，但由于缺乏大规模临床试验的数据，使用这种价格低廉的在许多方面有利的药物仍存在争议。

沙门氏菌所致骨髓炎需要第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松或氟喹诺酮类药物。如果上述药物价格昂贵，目前发达国家不容易获得的老药物氯霉素也是可用的，其取决于抗菌素谱。其治疗获益价值大于其潜在的骨髓效应的副作用。

骨髓炎患者可能还需要其他药物治疗。主治医生自由裁量治疗时，非甾体类药（NSAIDs）可被用于降低患者的体温和缓解恶劣的症状，例如疼痛或发热。在急性骨髓炎中，缺乏支持