改良电抽搐治疗(MECT)知情同意书

改良电抽搐治疗(MECT)知情同意书

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

一、疾病诊断及拟实施医疗方案

1.疾病诊断(初步诊断)：

改良电抽搐治疗(MECT)

2.拟实施的治疗方案：

3.拟实施检查或治疗及其风险和注意事项:

治疗介绍：MECT治疗因其安全、快速有效的特性已被广泛应用治疗各种精神疾病。美国精神病协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之一左右。

以下的临床状况可增加MECT治疗的风险：不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，脆弱性血管动脉瘤等。除此之外，不稳定心绞痛、心肌缺血、未控制的高血压、严重房室传导阻滞、室性心律失常、伴有室性心律的室上性心律失常等，糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、高钾血症、关节及骨骼疾病、中度及重度骨质疏松的病人会增加治疗的风险。

可能出现的不良反应：轻者可能出现头痛，头晕，乏力，肌肉酸痛，短暂的意识障碍，记忆减退；严重时可能出现呼吸延迟恢复，心肌梗塞，呼吸循环衰竭，甚至死亡。

二、医生声明

1.根据患者的病情，患者需要进行上述治疗。该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由

于该措施具有创伤性和风险性，因此医生郑重向患者告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从患者利益出发积极采取应对措施。

2.我已经尽量以患者(家属)所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的

原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

医师签名：日期：年月日

三、患方声明

1.医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2.医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。

3.医生已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4.针对我(我的家属)的情况，能够向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。

5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目

的。

6.我已经向医生如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7.紧急情况处置授权。患方明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预

想不到的情况，在此患方也授权医生，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑患方利益角度出发，按照医学常规予以处理。

基于上述声明，我(填同意或不同意)对患者实施该项医疗措施。

监护人签名：关系：患者之电话：

日期：年月日

（本单由医师负责谈话并签字，签字后存于病历，随病历归档）

麻醉知情同意书(MECT用)

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

一、疾病诊断：

二、术前伴发病与异常情况（如有，请列出）：

三、拟实施麻醉方式：静脉全麻；

四、拟实施麻醉的风险和注意事项：

麻醉医生将严格按照麻醉常规进行操作，在MECT操作过程中将使用多种麻醉相关药品，患者有可能出现：麻醉药物中毒，过敏或高敏反应，甚至危及生命；基础麻醉时，使用规定剂量麻醉药，可能导致呼吸抑制、血压升高或降低、心律失常等，虽经积极抢救，仍可能出现不良后果；全身麻醉后，可能出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍可能出现不良后果；因麻醉和治疗需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤等；麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症。

医生声明

1.患者进行MECT前，需要采用该麻醉。一般来说，该方式是安全的，但具有一定的风险性，但由于

该措施具有创伤性和风险性，因此医师郑重向患者告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2.我已经尽量以患者(家属)所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的

原因、目的、风险、可能的并发症及处理方式，不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

医生签名：日期：年月日

患方声明

1.医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2.医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。

3.针对我(我的家属)的情况，已向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。

4.紧急情况下处置授权。我已了解医疗方案实施中可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也

授权医院，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我(填同意或不同意)对患者实施该项医疗措施。

监护人签名：关系：患者之电话：

日期：年月日

无抽搐电痉挛治疗(MECT)申请单

（本单由医师负责谈话并签字，签字后存于病历，随病历归档）

姓名：性别：年龄：住院号：病区：床号：

病史摘要：

体查T℃P次/分R次/分BP/ mmHg体重kg 意识：肺部：心脏：

腹部：神经系统：

其他重要阳性体征：

诊断：

目前治疗情况：

实验室检查

血常规：□正常□异常□无∕□有临床意义

心功能：□正常□异常□无∕□有临床意义

肝功能：□正常□异常□无∕□有临床意义

电解质：□正常□异常□无∕□有临床意义

胸片：□正常□异常□无∕□有临床意义

B 超：□正常□异常□无∕□有临床意义

心电图：□正常□异常□无∕□有临床意义

脑电图：□正常□异常□无∕□有临床意义

脑CT或MRI: □正常□异常□无∕□有临床意义

知情同意书：□无∕□有

申请医师签名：

MECT医师意见并签名：

日期: 年月日

（本单由医师负责谈话并签字，签字后存于病历，随病历归档）