(完整版)围手术期患者评估与交接护理记录单
围手术期护理质量督导记录单
前 4、 责任护士了解患者病情及手术目的和方式，并备好麻醉 □ 手术目的和方式 年 月 日 时督导
50分 1、 患者是否佩戴腕带，腕带上患者的信息是否清晰、完整。 □ 佩戴腕带 2、 根据患者民族及宗教信仰提供适宜的护理服务与护理措 □ 患者信息清晰、完整 施。 4、 评价患者术前准备是否完善、正确。 评价患者术前疾病、心理指导及健康锻炼是否科学和有效。 （以上一项不符合要求扣0.5分） 一、查阅术后患者病历，询问责任护士 床 患者姓名 民族 诊断 □ 护理服务与护理措施 术前注意事项 □ 术前准备□铺麻醉床 □ 术前疾病、心理指导 □ 健康锻炼 年 月 日 时督导 □ 护理记录单 3、 询问患者是否知晓手术目的、基本方式及术前注意事项。 □ 手术目的，基本方式及
围手术期护理质量督导记录单
科室：
项目
患者姓名： 评价标准及督导记录
督导者： 得分： 督导记录及时间 年 月 日 时督导 □姓名□民族□宗教信仰 □ 健康教育计划单 □ 检查单、化验单 □ 术前用药 □ 患者病情
扣分
一、查阅预术患者病历，询问责任护士 床 患者姓名 民族 围手术日期 月 日 责任护士 1、 术前各项检查及化验结果完整。 2、 询问责任护士是否知晓患者主要检查项目结果。 术 3、 询问责任护士患者术前主要用药的名称及作用 护 。 理 二、现场查看患者（检查人员单独访谈患者）
□ 健康教育计划单 □ 术后主要用药的名称 手术名称及时间 1、 术后护理记录单记录及时、准确、完整，具有专科特色 及 作用 2、 询问责任护士患者术后主要用药的名称及作用 3、 询问责任护士患者主要护理问题及护理措施 4、 术后疼痛评估及时、准确；护理措施规范到位 二、现场查看患者（检查人员单独访谈患者） 年 月 日 时督导 1、 患者是否佩戴腕带；腕带上患者的信息是否清晰、完整 □ 佩戴腕带 2、 患者生命体征监测规范，卧位符合疾病要求，无安全隐患 □ 患者信息清晰、完整 3、 用药准时，用法正确；管道标识和管理规范，无安全隐患 □ 患者基本情况 4、 护理操作规范，保护患者隐私，体现人性化 以上一项不符合要求均扣0.5分） □ 用药 □卧位 □ 护理操作 □隐私 □ 术后疾病、心理指导 □ 康复锻炼 存在问题： 5、 评价患者术后疾病、心理指导及健康锻炼是否科学和有效 □ 各种管道 □ 主要护理问题及措施 □ 疼痛评价及措施
围手术期护理评估制度和处理流程
围手术期护理评估制度和处理流程围手术期护理评估制度1通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。
2围手术期患者评估的内容：（1）手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。
（2）手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。
（3）手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。
3择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。
手术室护士负责手术中病人评估。
4在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管大夫敷陈并协同进行相应处理。
围术期术前处理流程图大夫开出手术医嘱对病人及家属进行评估主班处理医嘱通知责任护士进行术前健康宣教术前准备工作（备皮、皮试、换病号服等）书写交班报告做好病人回病房准备与夜班护士交班与中班护士交班再次对病人及家属进行评估必要时补充做健康宣教完成术前晚准备工作观察病人夜间情况评估病人术前状况，测T、P、R、BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备协助病人更换衣裤，做好贵重物品保管与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等围手术期术中处理流程术中护理巡回护士仔细核对病人、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后将病人接至手术室。
器械护士提前30min打开层流，调节合适的温湿度。
常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能。
病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对病人进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名。
协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备工作。
围手术期护理评估表
病区：姓名：床号：住院号：诊断：
术
前
评
估
生命体征：T：℃；P次/分；R次/分；BP / mmHg月经期（女性）：□是□否
跌倒/坠床评分分压疮评分分导管脱落评分Barthel评分分
术前检查：□血常规□出凝血时间□肾功□肝功□心电图□胸片□传染性疾病血糖：mmol/L
患者意识状态：□昏迷□清醒患者或家属对疾病和手术的认知：□了解□基本了解□不了解
注：1.本记录当班护士在术前、术后2h内完成；急诊手术术前评估在术前1h内完成。术中评估由手术室巡回护士在患者出室前完成。
3.在适合的项目□内打“√”，或标注。
床上排泄：□掌握□基本掌握□未掌握肢体功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
术晨准备：□置胃管□导尿□排尿□灌肠□取下假牙、首饰□病号服□不化妆
术后物品准备：□麻醉床□吸氧装置□吸痰装置□心电监护□急救药品、物品□其它
术
中
评
估
手术间：温湿度：□适宜□否仪器设备：□完好□缺失
患者精神状态：□好□一般□差患者配合度：□好□一般□差三方安全核查：□已做□未做
患者心理：□焦虑恐惧□悲观抑郁□稳定乐观□积极配合□心理护理：给予心理支持
皮肤准备：□皮肤清洁□剪趾（指）甲□备皮□消毒□剪鼻毛□剪眼毛
胃肠道准备：□灌肠□禁食□禁水其它:
药物过敏试验：□有（药名）□无输血准备：□有血型______□无
体位训练：□掌握□基本掌握□未掌握呼吸功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
麻醉恢复：□清醒□未完全清醒□未清醒□躁动术中输血：ml术中输液：ml
舌后坠：□有□无痰液阻塞：□有□无预防误吸措施：□有□无
伤口敷料渗出：□有□无包扎：□完好□脱落术后疼痛：□有□无
病房-手术室患者评估-交接记录单
姓名____________ ID号______________ 科室__________ 床号________ 日期____________
术前
（由病房护士填写）
生命体征：体温______℃ 脉率________次/分 呼吸______次/分 血压____ /____mmHg
药物过敏史：□无□有：
皮肤情况：□完整□异常：□部位：□面积：
静脉通道：□头皮针□留置针□PICC □CVC □PORT □其他 是否完好：□是□否
带入手术室药物名称及数量：
术前导管名称：□动脉置管□腹腔引流管□胸腔引流管□T管 □胃管□尿管□其他：
是否通畅：□是□否
携带
物品
名称
病历
（份）
病员服
（套）
手术切口：□敷料清洁、包扎完整□切口周围皮肤无红肿□其他：
皮肤情况：□完整□异常：□部位：□面积：
镇痛泵：□有□无
血液种类： 量：________ml
术后管路：□头皮针□留置针□PICC □CVC □动脉置管□PORT □气管插管
□胃管 □尿管 □腹腔引流管 □胸腔引流管 □T管 其他：
携带
物品
名称
病历
（本）
病员服
（套）
X光片
（张）
颈托
（套）
胸/腹带
（条）
数量
备注（含术中特殊情况及术后注意事项）：
回病室时间：手术室人员： 病房护士：
注：1.请病房或手术室护士在患者交接前妥善处理好患者的引流液。
2.表中未列出，需交接的内容写在其它栏内，并具体描述。
X光片
（张）
颈托
（套）
胸/腹带
手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明
手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明1、所有手术患者均应使用本记录单2、由病房护士和手术室护士共同完成3、凡栏目前面有“ □”，应当根据评估结果，在相应“□” 内打“丿”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
4、页眉各项按照要求填写，不得漏项5、术前评估及转科记录（术前2小时内填写）（1）转岀时间应具体到分钟（2）查看腕带信息，准确无误（3）生命体征：根据测得的数据据实书写（4）意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊” 成都较前深，表现为四位和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷” 是指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（5）皮肤情况：据实填写，如有破损应具体描述范围、成都、局部情况。
（6）肢体活动度：据实填写，正常应填“良好”，如有异常情况应具体描述部位、程度。
（7）静脉通道：据实选择有无。
（8）术前抗生素，据实选择有无/已用/带药，并选择填写药名及剂量。
（9）导管情况（10）其他带入手术室物品（11）其他具体情况（12）病历交班和接班护士签名6、手术室转岀记录（1）手术名称：填写具体实施的手术名称（2）查看腕带信息，准确无误（3）转入科室据实填写（4）转出时间具体到分钟（5）生命体征：根据测得的数据据实书写（6）意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊” 成都较前深，表现为四位和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷” 是指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
(7)皮肤情况：据实填写，如有破损应具体描述范围、成都、局部情况。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单一、评估内容术后评估与护理记录单是用于对患者进行术后恢复情况评估和护理记录的重要工具。
评估内容主要包括患者基本信息、手术信息、术后生命体征、术后疼痛评估、术后并发症风险评估、术后护理措施等。
1. 患者基本信息：- 姓名：李某某- 性别：女- 年龄：45岁- 住院号：1234562. 手术信息：- 手术名称：阑尾切除术- 手术日期：2022年1月1日- 手术医生：张某某- 麻醉方式：全麻- 手术持续时间：1小时3. 术后生命体征：- 血压：120/80mmHg- 心率：80次/分钟- 呼吸：18次/分钟- 体温：36.8℃4. 术后疼痛评估：- 疼痛程度：VAS评分为3（0-10分，0为无疼痛，10为最剧烈疼痛） - 疼痛部位：右下腹- 疼痛性质：隐痛，加重时可伴有胀痛感5. 术后并发症风险评估：- 呼吸系统：无明显异常，呼吸音清晰- 循环系统：心率、血压稳定- 消化系统：无恶心、呕吐，肠鸣音正常- 尿液系统：排尿正常- 皮肤：无红肿、渗液等异常- 神经系统：无明显异常，意识清醒6. 术后护理措施：- 定期观察生命体征，记录并报告异常情况- 配合医生进行疼痛管理，赋予必要的镇痛药物- 监测术后患者的饮食情况，逐渐恢复至正常饮食- 赋予患者必要的康复指导，如早期活动、深呼吸等- 保持手术切口清洁，定期更换敷料- 定期评估患者的术后恢复情况，记录并及时报告异常情况二、评估目的术后评估与护理记录单的编写旨在全面了解患者术后恢复情况，及时发现并处理术后并发症，提供有效的护理措施，保障患者的安全和健康。
1. 评估患者术后生命体征，及时发现并处理生命体征异常，确保患者生命体征稳定。
2. 评估患者术后疼痛情况，提供及时有效的疼痛管理，减轻患者疼痛感。
3. 评估患者术后并发症风险，及时发现并处理并发症，减少并发症对患者的影响。
4. 评估患者术后护理措施的执行情况，确保护理措施的有效性和安全性。
医院围手术期护理质量评估表(1)(1)
现场调查及查看资料
各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分
6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。
1
现场提问及实际实地考察
各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分
7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。
1
查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员
一项不合要求扣1分。
8、确保工作人员职业安全建立及实施职业安全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训
1
现场检查
无工作制度或防护设备不得分，未培训扣0.5分，现场发现一人违反操作规程扣 0.5分。
未建立清点制度扣 0.5 分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
4、术中安全用药建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度
3
现场询问和查阅有关资料
未建立相关制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
5、术中安全管理加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤
3、建立急诊绿色通道
4、有各种突发事件的应急处理预案。
15
检查资料及现场提问1-2名护理人员对核
心制度及应急处理预案的掌握情况
核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。
第
二
部
分
：
围
手
术
期
护
理
质
量
控
制
（55分）
围手术期护理
（一）卧位与搬移 1.交接病人：接好引流管，少搬动，避免发 生体位性低血压和引流管脱落。 2.体位：常规病人麻醉清醒后床头抬高30度。 优点：利于血液循环和病人呼吸，增加肺通 气量；使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力；可 使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿； 有利于引流管引流。 全麻：去枕平卧，头偏向一侧 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6--8小时。
外科主要是手术治疗，手术既能治愈疾病，同 时也能产生并发症和后遗症。作为一名外科护 士为了促进患者在围手术期康复，需履行以下 职责： 1. 术前全面评估患者的身心状况，使患者具 备耐受手术的良好身心条件。 2.术中确保患者安全和手术的顺利实施。 3. 术后帮助患者尽快恢复各种生理功能，防 止并发症，促进早日康复，重返家庭和社会。
(二)护理重点：尽快恢复正常生理功能， 减少生理和心理的痛苦与不适，预防 并发症的发生。
1.一般情况：了解术中麻醉方式、手术方式、 术中准备、术中出血量、输液输血量、尿量 及用药情况，安置何种引流管及安置部位、 作用、皮肤情况等。 2.重要脏器功能：通过观察神志、瞳孔、T、 P、R、BP、皮肤情况及排尿情况。 3.外科热：因机体对于手术创伤的反应，术 后病人体温略升高，一般不超过38℃，1--2 天后逐渐恢复正常。
1.焦虑:与对手术不了解及手术结果的担忧有关。 2.营养失调：（低于机体需要量）与禁食或进食 不足，慢性消耗性疾病。持续呕吐、严重腹泻等 有关 3.体液不足：与长期呕吐、腹泻和出血以及体液 摄取不足有关。 4.睡眠形态紊乱：与焦虑、恐惧、身体不适、陌 生环境等有关。 5.知识缺乏：缺乏疾病有关知识，缺乏手术后配 合知识。
（三）特殊病人准备 纠正营养不良、纠正脱水酸中毒、糖尿病、 高血压、心脏病、肝肾功能不全。 女性病人手术应避开月经期； 长期口服阿斯匹林的患者最好停药两周后 手术。
围手术期管理
、围手术期健康教育单
、手术护理记录单
、围手术期护理质量监测指标和报告制度
.协助医生准确及时的做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便
.心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前紧张、焦虑、恐惧等心理，增加
.皮肤准备：术前一日，患者应剪指甲、洗澡，手术区域按常规备皮，防止切
严格书面及床头交接班
安徽医科大学附属巢湖医院
分）（标准分100
5康复等护理问题及措
现5
协助并指导做好各项专科检查及
5
2抽查患者，不符合要求护5做好皮肤清洁，按要求备皮做好术前心理疏导，缓解对手术的紧张、
5理查记录单，不符合要求术后有专人护送，有交接记51-掌握患者麻醉及手术方
5
患者身份识别明确，有腕带5
、严格执行值班交接班制度，认真交接，密切观察围手术期患者病情变化。
、急救药品、物品做到“五定一及时”（五定：定数量品种，定点放置，定专人管理，定期消毒
。
、临床护理人员发现患者出现病情变化时，要立即报告医生或护士长，遵医嘱实施各项抢救护
、若患者出现呼吸、心跳骤停，应根据病情配合医生进行胸外心脏按压、气管插管或呼吸机辅
4~6L/min呼
保持呼吸道通畅、给予高流量
20%~30%并在湿化瓶
2 重头疼、神志改变等。 四：用药护理 PT、1. APTT
: 3. 低排血量和低血压的治疗 给予
五：健康教育：在发生深静脉血栓危险因素的人
病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。
、快速给氧，流量4-6L/min，并注意保持气道通畅。
、迅速止痛，只给于吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制剧烈胸痛，必要时重复使用。
围手术期护理常规、评估制度和处理流程
围手术期护理常规、评估制度和处理流程围手术期是手术治疗中非常重要的阶段，需要对患者进行全面评估和护理，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
评估的内容包括手术前、中、后期的各项指标，如患者的基本情况、实验室检查结果、重要脏器功能等。
评估应由责任护士在规定时间内完成，出现可能影响手术安全的情况时，应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。
在手术前，医生开出手术医嘱后，需要对患者及家属进行评估和健康宣教，并做好术前准备工作，如备皮、皮试等。
在术前晚，还需要再次对患者进行评估和必要的健康宣教，完成术前准备工作，并观察病人夜间情况。
术前，还需要评估患者的状态，测量体温、脉搏、呼吸和血压，并按医嘱给予术前用药。
在手术中，需要巡回护士和器械护士共同配合，核对病人和术前准备情况，准备所需用物，并进行三方核查，确保手术安全。
巡回护士需要将病人接至手术室，并协助麻醉医生进行麻醉，固定好体位。
器械护士需要提前打开空调，准备术中所需的仪器设备、器械包、敷料、药品和一次性物品等，并铺好无菌器械桌。
在手术中，还需要共同清点器械、纱布、缝针和物品等，并及时记录。
总之，在围手术期，评估和护理是非常重要的环节，需要各个环节的配合和协同，确保手术的安全和患者的健康。
效果有正确的认识，减少手术恐惧和焦虑，提高手术成功率。
2.2清洁消毒：协助手术人员进行消毒铺巾、准备手术器械等工作，确保手术环境无菌。
2.3体位和固定：根据手术部位和麻醉方式选择合适体位，并进行固定，避免手术过程中出现意外。
2.4输液和监测：根据医嘱给予液体和药物，监测生命体征，及时处理异常情况。
二、术中护理1.监督术中无菌操作，及时补充所需物品，确保手术顺利进行。
2.观察病人生命体征，及时处理紧急情况，做好手术记录。
3.管理手术器械和物品，确保清点无误，防止异物遗留体腔。
三、术后护理1.做好术后评估，监测生命体征，观察手术伤口和管道情况，及时处理异常情况。
2.预防并发症，进行心理护理、健康教育和饮食康复指导。
围手术期患者护理管理制度
围手术期患者护理管理制度一、手术前评估及护理（一）评估患者生命体征、皮肤、管道、相关检查结果、麻醉方式、手术方式、手术野要求、抗菌药物过敏试验、手术耐受性、睡眠、饮食要求、排便、心理状态、女性患者月经来潮情况等。
（二）评估患者家庭、社会支持及经济情况。
（三）制订护理计划，做好术前宣教，包括术后注意事项，落实各项护理措施。
（四）术前晚评估患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予镇静药。
（五）手术前2小时内测量患者生命体征并记录，有异常通知医生。
（六）检查患者术前、术中用药准备完善情况。
（七）完善《患者手术转运交接记录单》记录。
二、手术中评估与护理（一）核对患者身份信息、手术名称、手术方式、手术部位与标记、皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、管道、影像资料、病历、物品等及知情同意情况。
（二）按照《手术安全核查表》，进行检查记录。
（三）评估手术间温湿度、灯光、患者病情、手术进展、术中出血、输液、体位、皮肤、尿液等情况。
三、术后评估与护理（一）评估床单元、仪器、物品准备是否完善。
（二）护理单元护士与麻醉医生、手术室/复苏室护士交接时评估患者身份、麻醉恢复情况、生命体征、切口、引流管、皮肤和输液等，完成《患者手术转运交接记录单》交接内容。
（三）对患者进行疼痛、压疮、跌倒、生活自理能力、下肢深静脉血栓（DVT）、营养等方面的评估。
详见《患者评估制度》《压疮风险管理制度》《患者跌倒防范管理制度》《分级护理制度》《深静脉血栓患者风险管理制度》等。
（四）术后每半小时一次评估患者生命体征、切口渗血、病情变化等直至术后6小时;签署大手术报告患者6小时后每班仍需评估一次至术后72小时。
病情不稳定者，遵医嘱执行。
（五）根据麻醉和手术方式给予合适的卧位，确定术后患者翻身、起床活动和进食时间。
（六）妥善固定各引流管道，查看标识，准确记录引流量。
（七）落实术后患者的基础护理和专科护理，准确记录各项监测结果。
围手术期患者护理质量管理
遂川县人民医院围手术期患者护理质量管理规范护理部2016年12月目录1、围手术期患者护理常规及技术规范2、围手术期患者护理评估制度和处理流程及应急预案3、围手术期患者护理评估表4、围手术期患者护理质量检查标准一、围手术期患者护理常规及技术规范㈠、围手术期患者护理常规术前护理1.做好术前护理评估，内容：生命体征、心理状态、营养状况、睡眠情况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。
2.减轻患者焦虑、恐惧心理，指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。
以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。
4.手术前协助患者做好各项检查。
5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。
6.根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。
7.指导病人进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。
术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
8.保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的休息环境。
9.指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。
10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。
11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医生、麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。
12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。
13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术前晚8时加测量体温、脉搏、呼吸，并询问患者有无不适，如患者有体温发热或女患者月经来潮等情况应及时通知医生。
14.嘱患者夜间零时开始禁食水。
手术当日护理1.术日晨协助患者更衣，取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交给家属保管，带腕带。
2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。
3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。
4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防护理不良事件的发生。
手术患者术后评估护理记录单
吸氧方式:口鼻导管口面罩口鼻塞口无吸氧流量: ( )升/分
疼痛分级:口O级口1级口2级口3级口4级口5级
症状管理:口心理护理口通知医生口用药
其他评估:
1、心理状态:口好口差2、营养状况:口良好口一般口差3、自理能力:口完全自理口部分协助口全部协助4、皮肤状况:口正常口异常5、压疮危险性评估____分
后村中心卫生院
手术患者术后评估护理记录单
科室_______床号_______姓名_________年龄_____性别_____住院号___________
返回病房时间：年月日时分
T℃、P次分、R次/分、 BP mmHg 测量时间：
手术名称:
麻醉方式，口局麻口全麻口硬膜外口臂丛口劲丛口腰硬联合
神志:口已清醒口未清醒口嗜睡口昏睡口昏迷
注:请在宣教项日后面的下划线上填写患者学提情况:①完全掌界②基木掌握③未掌握
管道护理:口有口无
管道名称通畅不通畅引流量ml颜色、性状
其他记录：
评估者签名:评估时间:
6、跌倒/坠床危险性评估:口无口低度口中度口高度7、家庭支持:口良好口-一般口差
8、治功能锻炼口咳痰护理口术后并发症其它
健庚宣教及效果评价:
1、安全宜教:防跌倒、坠床、烫伤______2、心电监护____3、饮食___4、护理级别_____5、管道宜教_____6、刀口注意事项_____7、心理指导:心理状态口好口差8、功能锻炼①股四头肌等长收缩②踝泵运动____③患肢被动按摩____④患肢/健肢直腿抬高练习____⑤关节活动锻炼⑥腰背肌锻炼______下床活动____9、药物___10、镇痛泵___11、吸氧注意事项_______12、陪人管理_____13、术后常见井发症______14、深呼吸、咳嗽____
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单标题：术后评估与护理记录单引言概述：在医疗护理领域，术后评估与护理记录单是非常重要的工具，它能够帮助护士对术后患者进行全面的评估和监测，确保患者的安全和康复。
本文将从术后评估的重要性、术后评估的内容、护理记录单的作用、护理记录单的内容和填写要点等方面进行详细介绍。
一、术后评估的重要性1.1 术后评估能够及时发现并处理患者术后并发症，减少并发症的发生率。
1.2 术后评估有助于监测患者的生命体征和疼痛程度，及时调整治疗方案。
1.3 术后评估可以帮助医护人员对患者的康复情况进行有效评估，制定个性化的护理计划。
二、术后评估的内容2.1 生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
2.2 疼痛评估，根据患者自述和观察到的疼痛表现进行评估。
2.3 术后并发症监测，包括出血、感染、呼吸困难等情况的监测和评估。
三、护理记录单的作用3.1 护理记录单是护士进行术后评估和护理记录的主要工具。
3.2 护理记录单能够帮助医护人员进行信息共享和交流，确保患者得到全面的护理。
3.3 护理记录单是医疗纪录的重要组成部分，对患者的治疗和康复过程起着重要的记录和监测作用。
四、护理记录单的内容4.1 患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
4.2 术后评估内容，包括生命体征、疼痛评估、并发症监测等。
4.3 护理措施和效果记录，包括给药、护理操作、患者反应等内容的记录。
五、护理记录单的填写要点5.1 填写要准确、清晰，避免模糊不清或遗漏。
5.2 填写要及时，及时记录患者的病情变化和护理措施。
5.3 填写要规范，按照规定的格式和要求进行填写，确保信息的完整和准确。
结语：术后评估与护理记录单对患者的康复和治疗过程至关重要，医护人员应认真对待术后评估工作，合理填写护理记录单，确保患者得到及时、有效的护理和监测。
希望通过本文的介绍，能够加深对术后评估与护理记录单的重要性和作用的理解，提高医护人员的工作效率和患者的安全性。
围手术期护理记录单及首页
医院围手术期护理记录(首页)科别(病区)床号姓名年龄性别住院号家庭社会情况:职业文化程度宗教信仰民族:婚姻情况:未婚已婚离婚联系地址:联系人及电话入院日期:年月日时入院诊断:入院方式:步行轮椅平车其他T ℃P 次/分 R 次/分 Bp mmHg神志:清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷昏迷深昏迷痴呆语言能力:正常沟通障碍失语情绪状态:稳定焦虑紧张恐惧其他视力:正常异常:听力:正常异常:口腔黏膜:完整破溃其他义齿:无有皮肤情况:完整不完整(见压疮风险评估单)排泄情况:小便:正常失禁尿频血尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便:正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他肢体活动:自如活动受限活动障碍其他自理能力:完全自理部分依赖完全依赖(见跌倒/坠床风险评估单)生活习惯:吸烟:否已戒是饮酒:否已戒是饮食习惯:正常异常其他食物禁忌:无有睡眠:正常多梦易醒失眠其他药物辅助睡眠:无有既往史:高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过敏史:无有:药物其他入院宣教:床位医生责任护士病房环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导相关安全知识及防范其他:绝对卧床保持大便通畅留陪护1人检查化验注意事项护理计划:护理级别饮食活动其他护士签名:记录时间:术前护理:术前诊断手术名称手术日期手术部位术前手术、麻醉相关知识宣教:是否禁食时间:术后配合:呼吸功能锻炼、床上排泄、体位训练、饮食指导、肢体功能锻炼当时生命体征:T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 Kg术前准备:体表标识:已做未做不需要腕带标识:无有备皮:已做未做更换病员服:已换未换备用物品:造影剂抗生素其他假牙、首饰及贵重物品:无有静脉输液:无有通畅:是否放置胃管:已做未做放置导尿管:已做未做肠道清洁:已做未做膀胱排空:已做未做备血:无有皮肤情况:破损: 无有破损部位: 碘皮试:抗生素皮试:术前用药:鲁米那钠阿托品安定其他手术室接病人时间:护士签名:记录时间:。
医院围手术期护理质量检查表
术后详细了解麻醉种类、手术名称、术中输液、输血和用药等情况，与手术医生沟通安全界限。
2
未做到认真交接，不了解患者术中相关情况（扣2分）。
15
及时观测生命体征、神志，检查受压皮肤、切口情况、引流管位置及引流情况，固定良好、清洁，做好交接。
3
未及时观察，记录（扣1.5分）；导管未妥善固定（扣1.5分）。
1
术晨生命体征未监测记录（扣0.5分）；出现异常未及时报告（扣0.5分）。
9
检查手术前准备是否完成；如皮肤准备、禁食禁水、更换清洁手术衣、取下手饰、义齿、眼镜、发夹等。
3
未再次确认术前准备完成情况（扣1.5分）；未按要求协助病人更衣，取下首饰、义齿、眼镜、发夹等（扣1.5分）。
10
完成病历中三测单及医嘱单、护理记录单的打印。
2
未及时打印（少一项扣1.5分）。
11
女性患者术前评估月经史。
1
未评估（扣1分） 。
12
带入手术室的物品要齐全，并与手术室护士认真交接、核对信息、物品。
3
带入物品不齐全（扣2分）；未进行交接、核对（扣1分）。
13
接术后患者时保护患者隐私，保Байду номын сангаас患者安全，防止搬运过程中管道滑脱。
4
未注意保护患者隐私、未做好保暖（扣2分）出现导管滑脱（扣2分）。
2
未评估（扣1分）；未指导（扣1分）。
6
按规定佩戴腕带，腕带标识准确，内容清晰，项目符合规范；佩戴部位皮肤完好。
2
患者未佩戴腕带（扣1.5分）；腕带佩戴位置不合理，有损失皮肤的危险（扣0.5分）。
7
交待16：00～18：00患者需在病房等待麻醉医师术前随访。